森福羅專題 >> 普拉克索在帕金森病治療中的臨床應(yīng)用
普拉克索在帕金森病治療中的臨床應(yīng)用
- 來源： 百濟(jì)新特藥房網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2009-6-18 11:26:00
帕金森病為一中老年人常見的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要由于黑質(zhì)致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元變性導(dǎo)致黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)明顯減少而發(fā)病。左旋多巴替代療法雖然在帕金森病初期能有效地改善臨床癥狀，但長期應(yīng)用后療效衰退并引起癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀等并發(fā)癥。多巴胺受體激動(dòng)藥具有克服上述左旋多巴的不足，延緩左旋多巴治療的開始時(shí)間并加強(qiáng)其治療效果。根據(jù)多巴胺受體激動(dòng)藥的化學(xué)性質(zhì)可將其分為麥角堿類和非麥角堿類，前者臨床常用藥物有溴隱亭、培高利特、卡麥角林、麥 角乙脲等，后者包括阿樸嗎啡、吡貝地爾、羅匹尼羅和普拉克索等。其中，新型非麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥普拉克索，具有高度選擇性地作用于多巴胺能D2和D3受體之作用，該藥由德國勃林格殷格翰 (Boehringer Ingelheim)公司開發(fā)并于1997年5月獲得美國食品藥品管理局批準(zhǔn)在美國上市，目前已經(jīng)逐漸得到神經(jīng)科專 醫(yī)師的認(rèn)可，并成為治療帕金森病的一線藥物之一。
普拉克索 (pramipexole)的化學(xué)名稱為 2-氨基-4，5，6，7-四氫-6-丙基氨苯噻唑二鹽酸鹽 (2-amino- 4，5，6，7-tetrahydro – 6 – propyl-amino-benzthiazole-dihy-drochloride)，商品名為森福羅，其相對分子質(zhì)量為211.33。
一、 藥物代謝動(dòng)力學(xué)
普拉克索口服后，在腸道快速完全吸收。2h達(dá)到峰值濃度，絕對生物利用度約為90％，食物對該藥物的吸收無明顯影響，但延遲1 h達(dá)到最大血漿濃度。半衰期為 8～12h，90％的藥物以原型通過腎臟排泄。隨著年齡的增長，藥物半衰期延長、清除率下降；由于該藥物的代謝不經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450酶作用，故血漿蛋白結(jié)合率較低，僅約l5％，所以藥物之間的相互作用很小。
二、 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)
普拉克索為新型非麥角堿類、高度選擇性多巴胺受體激動(dòng)藥，對不同多巴胺能受體的親和力依次為D3>D2>D4，對多巴胺能D3受體的親和力為D2受體的7倍，對α2腎上腺素能受體和5-羥色胺能lA(5-HT1A)受體呈低親和力，而對多巴胺能D1和D5受體、β腎上腺素能受體、毒蕈堿、苯二氮卓類、腺苷、興奮性氨基酸以及其他5-羥色胺能受體無作用。研究發(fā)現(xiàn)，普拉克索通過激動(dòng)多巴胺能 D2受體而改善帕金森病患者的臨床癥狀，通過激動(dòng)D3受體而緩解患者的抑郁情緒；同時(shí)還通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少自由基產(chǎn)生、增加 Bcl-2蛋白、抑制細(xì)胞凋亡和阻斷谷氨酸興奮性毒性作用所介導(dǎo)的多巴胺能神經(jīng)元變性通路，調(diào)節(jié)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)以及激活神經(jīng)營養(yǎng)因子活性等機(jī)制而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用；采用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)對帕金森病患者進(jìn)行的長期隨訪研究結(jié)果證實(shí)，普拉克索具有延緩黑質(zhì)神經(jīng)元變性的作用。
三、 臨床應(yīng)用
1． 早期帕金森病患者的治療
由于左旋多巴長期使用存在療效衰退以及引起癥狀波動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙和精神癥狀等不良反應(yīng)，目前對早期帕金森病患者特別是對年輕型帕金森病患者的治療，提倡首選多巴胺受體激動(dòng)藥，盡量延緩左旋多巴開始治療的時(shí)間。一項(xiàng)對335例輕至中度帕金森病患者進(jìn)行的平行雙盲對照多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在未予以任何基礎(chǔ)藥物的前提下采用普拉克索 (4.50 mg／d)與安慰劑空白對照治療24周后，發(fā)現(xiàn)普拉克索組早期帕金森病患者帕金森病統(tǒng)一評價(jià)量表 (UPDRS)Ⅱ和Ⅲ評分較對照組明顯改善，提示多巴胺受體激動(dòng)藥普拉克索可有效地緩解帕金森病患者的臨床癥狀，對治療早期帕金森病者安全有效。Hubble等設(shè)計(jì)的平行安慰劑對照臨床試驗(yàn)與前者有所不同，所有符合納入條件的帕金森病患者均以司來吉蘭(10mg／d)作為基礎(chǔ)治療藥物，隨后分別納入普拉克索組 (4.50 mg／d)或安慰劑對照組，治療9周后進(jìn)行相關(guān)量表評分，結(jié)果同樣顯示普拉克索能夠改善早期帕金森病患者的UPDRSⅡ評分(P=0.002)。
為了進(jìn)一步探討不同劑量普拉克索的治療效果及耐受性的差異，一項(xiàng)264例早期帕金森病患者參與的多中心、多劑量平行雙盲安慰劑對照I臨床試驗(yàn)將受試者隨機(jī)分為5個(gè)劑量組，即1.50 mg／d、3.00mg／d、4.50 mg／d、6.00 mg／d和安慰劑，6周內(nèi)劑量遞增至治療劑量，維持治療4周，10周后進(jìn)行UPDRS評價(jià)。結(jié)果再次證實(shí)，普拉克索對早期帕金森病患者有效并能改善總UPDRS評分的20％，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05)；而在耐受性方面，隨著劑量的增大不良反應(yīng)逐漸增多，安慰劑組98％的受試者可耐受并完成試驗(yàn)，而普拉克索1．50 mg／d、3．00 mg／d、4．50 mg／d和 6．00 mg／d等4組受試者耐受并完成試驗(yàn)者，分別為81％、92％、78％和67％，其中大劑量組 (6．00 mg／d)嗜睡人數(shù)明顯增多，呈明顯的劑量依賴關(guān)系。2004年，在美國和加拿大的22個(gè)醫(yī)療 中心進(jìn)行了關(guān)于普拉克索與左旋多巴療效的多中心雙盲平行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，共301例早期帕金森病患者被納入該項(xiàng)試驗(yàn)， 其中151例隨機(jī)接受普拉克索1．50 mg／d和卡比多巴／左旋多巴空白藥物，150例隨機(jī)接受卡比多巴／左旋多巴25／100 mg和普拉克索安慰劑治療，10周內(nèi)可以根據(jù)患者臨床癥狀的改善程度而逐漸遞增藥物劑量。隨訪4年后，發(fā)現(xiàn)普拉克索組與左旋多巴組受試者發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的比例為24．49％VS 54．00％；療效減退發(fā)生率為47．00％ VS 62．70％，明顯低于左旋多巴組；而左旋多巴組與普拉克索組發(fā)生凍結(jié)現(xiàn)象的比例為25．30％VS 37．10％；此外左旋多巴組受試者水腫、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率也均低于普拉克索組，且運(yùn)動(dòng)癥狀改善率亦優(yōu)于后者，但二者生活質(zhì)量評定并無差異。其中82例患者在試驗(yàn)過程中接受SPECT檢查，客觀評價(jià)疾病早期選擇服用普拉克索或左旋多巴46個(gè)月后對多巴胺能神經(jīng)元變性的影響，結(jié)果顯示普拉克索組碘-2β甲酯基3β(4碘苯基)托烷 [( 123I)β-carmethoxy-3β(4iodophenyⅠ)tropane，(123I)β-CIT]紋狀體攝取衰減較左旋多巴組少，22個(gè)月后7．10％(9．00％) VS 13．48％(9．56％)(P=0．004)，34個(gè)月后10．89％(11．78％)V19．55％ (12．40％ )(P=0．009)，46個(gè)月后16．00％(13．22％)vs25．45％(14．10％)(P=0．010)，并且其衰減率與46個(gè)月時(shí)的UPDRS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0．400；P=0．001)，提示長期應(yīng)用左旋多巴對多巴胺能神經(jīng)元的損害可能大于普拉克索。2006年也有人進(jìn)行了類似的臨床觀察，但主要通過健康相關(guān)生命質(zhì)量(HRQOL)評分進(jìn)行評價(jià)，納入的301例早期帕金森病患者，隨機(jī)分為兩組，分別服用左旋多巴和普拉克索4年，每3個(gè)月定期隨訪1次。結(jié)果顯示，兩組受試者治療初期3-6個(gè)月的評分均有所改善，說明兩種藥物任選其一單獨(dú)應(yīng)用在帕金森病早期治療中同樣有效；但第2～4年評分則呈下降趨勢左旋多巴組受試者的帕金森病癥狀改善較普拉克索組明顯，而普拉克索組發(fā)生癥狀波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥的概率明顯低于前者，再次提示這兩種藥物在治療早期帕金森病患者時(shí)各有優(yōu)劣，側(cè)重點(diǎn)有所不同。總之，在帕金森病的早期單獨(dú)應(yīng)用普拉克索治療較左旋多巴同樣安全有效，并可以延遲左旋多巴開始治療的時(shí)間，可能起到延緩帕金森病病情發(fā)展的作用，同時(shí)可減少或避免因使用左旋多巴而導(dǎo)致的癥狀波動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥。
2．晚期帕金森病患者的治療
當(dāng)疾病發(fā)展至晚期，多采用左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)藥聯(lián)合治療，后者可在一定程度上減少左旋多巴的劑量并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究表明，普拉克索與左旋多巴聯(lián)合治療已出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的晚期帕金森病患者，1l周后普拉克索可使左旋多巴的劑量減少30％，并明顯改善處于疾病后期的“關(guān) ”期狀態(tài)，降低左旋多巴引起的運(yùn)動(dòng)障礙、癥狀波動(dòng)及精神癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生率。2001年進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于晚期帕金森病患者長期使用普拉克索>4年的療效及安全性觀察結(jié)果顯示，普拉克索治療4年后帕金森病患者耐受良好，療效持續(xù)大約3年，3年之后患者癥狀又逐漸回復(fù)至治療前的基線水平。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能與病情進(jìn)展有關(guān)，但值得注意的是在整個(gè)試驗(yàn)階段，與基線水平相比，患者的震顫癥狀好轉(zhuǎn)。2005年，Moiler等也對晚期帕金森病患者應(yīng)用普拉克索的療效和安全性進(jìn)行觀察，共納入354例帕金森病患者，其中包括有癥狀波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙的晚期患者，結(jié)果顯示普拉克索組170例患者UPDRS評分改善30％，基本在劑量為0．75 mg／d時(shí)開始起效。特別值得提出的是，該藥對靜止性震顫和抑郁情緒具有較好的改善作用。I級臨床證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了長期應(yīng)用普拉克索治療晚期帕金森病的有效性和安全性。
3．帕金森病合并抑郁的治療
約有50％帕金森病患者伴有抑郁狀態(tài)。2006年，Lemke等調(diào)查657例帕金森病患者，發(fā)現(xiàn)其中45．65％快感消失，47％有輕度抑郁癥狀，22％呈中至重度抑郁，經(jīng)普拉克索(1．00±0．60)mg／d治療9周后，上述各種類型抑郁癥的發(fā)生率可分別降低為25．45％，37．56％和6．78％。2006年，意大利7個(gè)臨床醫(yī)療中心有67例帕金森病患者參加的多中心平行雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，分別服用普拉克索1.50-4.50mg／d，舍曲林50 mg／d，治療14周后采用漢密爾頓抑郁評價(jià)量表(HAMD)進(jìn)行療效評價(jià)，結(jié)果顯示兩組受試者在l2周內(nèi)評分均有所降低，但兩組達(dá)到痊愈 (即評分≤8分)標(biāo)準(zhǔn)者有明顯差異，普拉克索組為60．56％， 明顯高于舍曲林的27．34％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．006)，提示普拉克索可在一定程度上改善帕金森病患者的抑郁狀態(tài)，尤其是對雙相型情緒障礙者， 可能與其對與精神活動(dòng)有關(guān)的多巴胺能D3受體有激動(dòng)作用相關(guān)。
4．普拉克索與其他多巴胺受體激動(dòng)藥的比較
(1)療效：2006年我國對208例帕金森病患者進(jìn)行的隨機(jī)雙盲雙模擬、普拉克索和溴隱亭平行分組的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在隨機(jī)服用普拉克索 (4．46 mg／d)或溴隱亭 (22．45 mg／d)治療12周后，普拉克索組和溴隱亭組受試者的UPDRSⅡ總評分平均值分別下降l1．60分和10．01分，UPDRS II總評分平均值分別下降4．19分和3．27分，說明普拉克索的療效與溴隱亭相當(dāng)；而根據(jù)治療后UPDRS評分改善率≥30％的受試者比例，以及研究者對藥物起效時(shí)間和治療效果等方面所進(jìn)行的主觀評價(jià)，普拉克索則優(yōu)于溴隱亭(P<0．05)；在不良反應(yīng)方面，發(fā)生率>5％的相關(guān)不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、便秘、厭食、視覺異常、上腹部不適以及體位性低血壓等，普拉克索組與溴隱亭組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0．05)。提示普拉克索用于治療中國帕金森病患者同樣安全有效。Guttman同樣觀察了247例晚期帕金森病患者應(yīng)用普拉克索的臨床療效，表現(xiàn)為療效減退的患者在“開”期時(shí)Hoehn and Yahr分級為2～4級，分別給予普拉克索4．46 mg／d或溴隱亭30 mg／d 或安慰劑治療，結(jié)果顯示兩種藥物改善UPDRSⅡ評分程度分別達(dá)26．67％和14．00％，明顯高于安慰劑組的4．79％ ，UPDRS Ⅱ評分分別為34．00％和23．77％，明顯高于安慰劑組的5．67％，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0．05)，但兩種藥物之間的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0．05)。(2)不良反應(yīng)：普拉克索具有一般多巴胺受體激動(dòng)藥常見的不良反應(yīng)，如頭暈 (42．89％ )、頭痛 (32．10％ )、惡心 (21．42％ )、失眠(21．43％)、幻視 (14．32％)，以及體位性低血壓等，且與藥物劑量相關(guān)。但作為非麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥，它與麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥的不良反應(yīng)主要區(qū)別在于，未發(fā)現(xiàn)有胸膜、后腹膜、肺纖維化和心臟瓣膜病變等麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥相關(guān)的不良反應(yīng)。Yamamoto等的臨床觀察結(jié)果顯示，普拉克索組患者心臟瓣膜病變的發(fā)生率低于卡麥角林組。2006年，Peralta等比較了不同多巴胺受體激動(dòng)藥與心臟瓣膜病發(fā)生率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥，如培高利特、卡麥角林發(fā)生心臟瓣膜病的概率分別為31％和47％，明顯高于發(fā)生率為13％的與年齡相匹配、未使用多巴胺受體激動(dòng)藥的對照組受試者；而非麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥如普拉克索，其心臟瓣膜病的發(fā)生率僅為10％，明顯低于麥角堿類多巴胺受體激動(dòng)藥。然而，近期研究發(fā)現(xiàn)，長期服用普拉克索者可能會(huì)引起強(qiáng)迫行為如賭博、多食等，臨床醫(yī)師在使用過程中需提高警惕。
TAG： 普拉克索 帕金森
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