2007年腦血管病臨床研究進(jìn)展

 

    自由基清除劑療效未顯,神經(jīng)保護(hù)治療前景不明 對腦血管病醫(yī)師而言,2007年最令人沮喪的研究結(jié)論是NXY-059治療急性卒中試驗(yàn)的陰性結(jié)果。

    在急性腦卒中NXY治療試驗(yàn)Ⅰ(SAINT Ⅰ)中,自由基清除劑NXY-059作為一種神經(jīng)保護(hù)劑顯示出希望,一度被認(rèn)為可降低急性缺血性卒中的致殘率。隨后的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)納入3306例急性腦缺血性卒中患者,在卒中癥狀發(fā)作后6小時內(nèi)靜脈輸注72小時NXY-059(n=1588)或安慰劑(n=1607)。結(jié)果兩組死亡率、不良事件發(fā)生率相似,改良Rankin 評分分布沒有差別。對于接受r-tPA治療的患者,兩組出血發(fā)生率也無差別。

該結(jié)論使腦血管病神經(jīng)保護(hù)的治療再次受到挑戰(zhàn)。

 

    二、非心源性卒中須抗凝ESPRIT試驗(yàn)并不支持

    2007年的研究進(jìn)一步否定了抗凝治療在缺血性卒中中的作用。歐洲及澳洲的ESPRIT試驗(yàn)將6個月內(nèi)發(fā)生TIA或動脈源性小卒中患者隨機(jī)分配至抗凝劑組(n=536)或阿司匹林組(30~325mg/d,n=532)。平均隨訪4.6年。

    抗凝劑組中99例(19%)、阿司匹林組98例(18%)發(fā)生主要終點(diǎn)事件(包括任何一個首先發(fā)生的所有血管事件引起的死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、或主要出血并發(fā)癥)。

研究者認(rèn)為,對TIA或動脈源性小卒中二級預(yù)防,口服抗凝劑療效不優(yōu)于阿司匹林。抗凝治療對缺血事件可能的保護(hù)效應(yīng)被出血并發(fā)癥增加所抵消。

黃家星教授等探討低分子量肝素對亞洲人群大血管源性卒中的療效。在603例患者中,353例患病6個月預(yù)后良好 (Barthel指數(shù)≥85),其中低分子量肝素治療組180例(73%),阿司匹林治療組173例(69%),兩組梗死出血性轉(zhuǎn)化和嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)率無差別。這一結(jié)果也顯示,在大血管疾病卒中患者中,低分子量肝素的療效并不明顯優(yōu)于阿司匹林。

    因此,抗凝不適于非心源性卒中的治療,但不否定低分子量肝素在預(yù)防急性腦卒中患者發(fā)生靜脈血栓中的作用。 Sherman等對1762例不能獨(dú)立行走的急性缺血性卒中患者,在48小時內(nèi)隨機(jī)給予皮下注射依諾肝素每日1次40 mg,或皮下注射普通肝素每12小時5000 U,平均用藥10天。

    與普通肝素相比,依諾肝素降低了43%的靜脈血栓危險。兩組出血發(fā)生率相似。

    因此,考慮到臨床的風(fēng)險比率和給藥方式的便利,預(yù)防急性缺血性卒中患者發(fā)生靜脈血栓中,依諾肝素比普通肝素更適宜。

 

    三、惡性大腦中動脈梗死預(yù)后差,急診減壓手術(shù)效果佳

    惡性大腦中動脈梗死患者預(yù)后極差,既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為急診減壓手術(shù)可降低死亡率,但同時提高了嚴(yán)重致殘率。

    Vahedi等對DECIMAL、DESTINY、HAMLET三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(n=93)進(jìn)行了匯總分析,以改良Rankin評分為標(biāo)準(zhǔn)觀察減壓手術(shù)對惡性大腦中動脈梗死的作用。

    分析顯示,經(jīng)減壓治療的患者預(yù)后顯著改善,每2例接受治療的患者中有1例生存或Rankin≤4,每4例接受治療的患者中有1例Rankin≤3。

   作者認(rèn)為,起病48小時內(nèi)減壓手術(shù)可有效增加功能相對良好患者的數(shù)量。可見,神經(jīng)外科干預(yù)應(yīng)在惡性大腦中動脈梗死的治療中起更積極的作用。

 

    四、空氣污染促發(fā)心腦血管事件

   空氣中細(xì)小顆粒物污染是否與心腦血管病相關(guān)? Miller等對1994-1998年美國36個主要城市65893名既往無心血管病的絕經(jīng)后女性進(jìn)行研究。他們評估這些女性的空氣污染暴露情況,根據(jù)多種基線因素評估首發(fā)心血管事件的風(fēng)險率。

    結(jié)果顯示,共1816例發(fā)生過1次或1次以上致死或非致死的心血管事件,包括死于冠心病或腦血管病、冠脈重建、心梗和卒中。微粒每增加10 μg/m3,心血管事件危險率就增加24%。腦血管事件危險率也與微粒直徑2.5 μm水平組中微粒量的增加相關(guān)(RR=1.35)。

    作者認(rèn)為,空氣污染可能使粥樣硬化惡化。遺憾的是,該研究未對具體顆粒污染物成分的作用做出結(jié)論。