新輔助內分泌治療適應證是什么？對于Ⅲ期乳腺癌患者，術前如何選擇新輔助內分泌治療、新輔助化療或新輔助靶向治療？
    江澤飛教授：對于新輔助內分泌治療的選擇，最重要的一點是患者應適合或需要術前藥物治療，即患者不適合馬上手術或者術前化療。今年ASCO年會上，一項Ⅳ期臨床研究表明，新輔助長療程來曲唑內分泌治療可增加保乳機會。該研究旨在了解增加來曲唑治療時間是否可增加保乳率。結果顯示中位年齡為70歲（最高92歲）的絕經后人群，來曲唑應用時間越長，保乳率越高。
    另外需要考慮的是經濟因素。在歐美國家，老年人普遍享受醫保，并且白人患者激素受體陽性率高，可先給AI類藥物治療幾個月而不行手術治療。但在中國，就診患者多為中青年，老年患者享受醫保人數少，很多老年人患病后不就診。因此新輔助內分泌治療雖然理念較新，但實際操作較難。

    張清媛教授：新輔助治療的作用已經得到了肯定，ER陽性老年乳腺癌患者新輔助化療與新輔助內分泌治療效果相當，由于老年乳腺癌患者中激素受體陽性者比例較高，且內分泌治療具有副作用小、用藥方便等優點，決定了內分泌治療在老年乳腺癌治療中的重要地位。對于絕經后乳腺癌患者，AI無論從臨床、影像學、病理緩解方面及在保乳手術率、局部復發率及安全性上均優于他莫昔芬（TAM）。

    陸勁松教授：新輔助治療包括新輔助化療，新輔助內分泌治療和新輔助靶向治療，隨著時代的發展還會出現新輔助的其他治療。總的治療原則是術前想通過降期提高保乳率，甚至包括放療（術前行放療使腫塊縮小稱為新輔助放療，目前開展得少）。
    對于新輔助內分泌治療則應該優先考慮AI，與新輔助化療一樣，目的在于縮小腫塊，達到降期。第一、對于高齡老人如果行手術治療，術后并發癥很多。原來腫塊很大，需要做單切的患者，行新輔助內分泌治療后可以做保乳。第二，通過內分泌治療可以了解患者對內分泌藥物的敏感性，如果內分泌治療后病灶明顯縮小，那么術后可以繼續應用這種內分泌藥物。
    總的來說，目前新輔助內分泌治療適用于老年患者，原因是內分泌治療起效慢、不良反應溫和，但對于身體狀況比較好的，年紀不是太大的，還是建議行新輔助化療。新輔助靶向治療與新輔助化療、內分泌治療并不矛盾，如果患者受體陽性、HER2陽性，可在新輔助化療基礎上加用新輔助內分泌治療和新輔助靶向治療。

據國外文獻報道：從外科的角度講，保乳術前行核磁檢查做術前評估，保乳手術率沒有增加，反而下降。在我國，乳腺核磁的評估地位如何？
    陸勁松教授：乳腺保乳手術能否開展既與核磁共振評估結果有關，也與保乳手術本身原因有關。第一，與改良根治術相比，保乳手術雖然不能改變無病生存率，但通過臨床觀察和乳腺真空旋切刀（麥莫通）檢查發現，保乳手術的復發率要高于改良根治術。保乳手術指征的嚴格和患者的年輕化（30歲以下患者增加），導致保乳手術率較低。
    第二，核磁共振對于乳腺癌診斷的評價性好，但特異性低，臨床做乳腺核磁共振檢查時會提示很多可能。對保乳患者的研究表明，保乳術后的復發率要遠遠低于核磁共振的提示。因此，乳腺磁共振提示是多中心病灶，但實際上并不一定是多中心病灶。我們醫院現在的觀點是患者術前必須做乳腺鉬靶，條件允許時可做核磁共振，主要看其提示什么情況，當然還要結合鉬靶檢查結果綜合判斷。如果是多中心病灶，我們不建議患者保乳，如果沒有多中心病灶，我們仍建議患者保乳。

    江澤飛教授：核磁共振可能會過度診斷，NCCN指南也強調了核磁共振的診斷,需要專業團隊。核磁共振可能出現假陽性，嚴格來講，國外要求做穿刺排除假陽性。但國內大部分醫院還不能做穿刺，因技術條件不成熟，設備不齊全，導絲比較貴。如果患者不能做穿刺，一旦核磁共振提示多中心病灶就全切，切完后行病理檢查結果為并非多個病灶，使患者喪失保乳機會。
    我也同意“核磁共振要做”這個觀點。如果僅僅因為可能假陽性，就放棄檢查，我想這就失去了先進儀器對臨床診療的幫助。大家都知道，2007年美國指南允許乳腺核磁用于乳腺癌篩查，這是一個進步。既然是進步，就應該用于臨床。只有使用和完善這一技術才能知道核磁共振到底對于哪個年齡層、什么樣的乳腺密度才能提供更合理的判定。
    還有一點，在新輔助治療前后行核磁共振的評估同樣有用。因為體檢和核磁共振檢查對于有些病灶大小的判定差異還是很大的。雖然核磁共振并非絕對準確，但有些患者在前哨淋巴結活檢后，體檢時會發現病灶增大，B超也會提示病灶可能增大，但核磁共振檢查顯示代謝活性還行，建議此時不要急于判定治療無效，而要耐心繼續有效治療。

對于三陰性乳腺癌術后輔助化療應該怎樣進行？
    張清媛教授：輔助治療無可觀察病灶，三陰性乳腺癌的治療，目前也是根據循證醫學推薦的方案來治療。但目前推薦的治療方案是否合適，答案還不是十分確定。紫杉類藥物在晚期三陰性乳腺癌治療效果還是不錯的，但是否存在其他更有效的治療治療方案呢？三陰性乳腺癌常存在BRCA1基因突變，這種類型的乳腺癌存在基因錯位修復的缺陷，拓撲異構酶抑制劑及抑制DNA修復的藥物如鉑類等有很好的療效，那么將來也可能將這些藥物聯合紫杉醇治療。三陰性乳腺癌在輔助治療中要按規范進行，當然，在晚期的解救治療時，我會根據患者的具體情況給予治療。

    陸勁松教授：由于三陰性乳腺癌特殊的病理機制，對于三陰性乳腺癌的輔助治療中，應用比較強烈的方案（比如TAC方案）還是值得推薦的，而且也有證據證明三陰性乳腺癌是從比較強烈的方案中獲益更多的。

在實際工作中，我發現男性乳腺癌發病率在不斷增加，對于大腫塊的腋窩淋巴結陽性的男性乳腺癌術后需要放療嗎？
    張清媛教授：目前，沒有針對男性乳腺癌的指南，具體治療都是按照女性乳腺癌的治療原則包括放化療、內分泌治療，男性乳腺癌內分泌治療需用TAM，不能用AI。腫塊比較大的男性乳腺癌，如侵犯胸肌、胸壁等都應該考慮放療，目前我們應該注重研究男性乳腺癌的生物學行為。

乳腺癌多發病灶手術切除活檢的指證是0.8 cm,還是0.5 cm？多少合適?
    陸勁松教授：這是臨床比較棘手的問題。目前的指征可能還不是看多發病灶的大小，而是更多關注腫塊的性質，看其內部的回聲，包括內部的邊緣，包括整個超聲影像報告的情況。如果超聲很明確的話，還要結合患者的家族史和年齡綜合考慮。如果患者有乳腺癌家族史，或年齡35歲以上，且是單發的話，要么做麥莫通，要么做活檢。如果患者沒有乳腺癌家族史，且超聲也不懷疑，如果其他檢查未見陽性結果，臨床沒有腫瘤征象的話，觀察也是可以的。

    張清媛教授：患者的意愿也是要考慮的，醫生覺得腫塊可以觀察的，但患者高度緊張、擔憂，穿刺活檢的指征應當適度放寬。再高明的醫生也有判斷錯誤的時候，醫生認為良性，一旦結果是惡性的話，容易引起醫療糾紛，所以要考慮患者的意愿。

對于年輕乳腺癌患者術前是否做鉬靶檢查？并在核磁檢查的基礎上增加超聲檢查？
    陸勁松教授：在歐美國家，超聲檢查對于早期乳腺癌的發現沒有很大幫助，但對于亞洲人群有幫助，造成這種差異的原因可能在于超聲檢查結果與乳房組織有關，包括乳腺間質的密度和乳腺的大小。亞洲的一項研究表明，超聲對于診斷亞洲乳腺癌還是很有幫助的，因此術前考慮像癌的患者都要做乳腺超聲檢查。對于年齡35歲以上患者，可以建議做鉬靶檢查；年輕患者也可做核磁共振檢查。

    張清媛教授：關于鉬靶篩查的問題，一直有爭議，國外大規模的研究也表明鉬靶篩查可能增加了手術的機會，因為很多篩查出的病灶為良性，本身不會出現惡變。鉬靶篩查對乳腺癌可以做到早期診斷，通過早期治療使患者獲得良好的預后。在一些經濟發達的國家，鉬靶篩查還是在推廣和運用。

    江澤飛教授：指南中建議對于保乳術后患者可用鉬靶片隨訪，但這句話一定要講清楚。如果患者術前病灶不是鉬靶檢查發現的話，術后用鉬靶復查，對有些患者來說可能是無用的。尤其是年輕的患者，從一開始診斷時鉬靶檢查結果基本正常，到隨訪時還一味用鉬靶檢查是否復發或再發，就可能會漏診。在歐美國家，乳房鉬靶檢查多推薦于中老年患者。所以在閱讀指南的時候要結合我國的特點，要注意隨訪應與初診時所采用的手段一致。如果初診時鉬靶發現病灶，則鉬靶檢查可在隨訪時應用；如果初診時超聲發現病灶，則可用于超聲隨訪。總之，對各種手段的應用要相互結合，不能一概而論。

臨床中有1例乳腺癌患者開始不要求手術，故給予新輔助化療，化療4周期后腫塊消失，彩超及鉬靶回報腫塊消失，但患者現在要求手術，應該如何處理？
    陸勁松教授：這是在臨床上經常遇到的問題，我們在新輔助化療之前要圍繞腫瘤標好位置，如想保乳就在原來基礎上擴大范圍。如果該例患者不手術將來的復發風險將會提高。

    張清媛教授：對原發灶未切除的轉移性乳腺癌如骨轉移、淋巴結及軟組織轉移、肝轉移或肺轉移患者，經過全身治療包括內分泌治療、化療，病情控制很好，原發灶是否切除也是大家比較困惑的。很多情況疾病進展緩慢，患者可能會有較長的生存期，目前也有循證醫學研究表明，對于單純淋巴結及軟組織或骨轉移的患者，切除原發病灶對于OS是有益的，對于那些肺轉移、肝轉移病情進展迅速的患者，切除原發病灶可能臨床獲益不明顯。所以要非常仔細地去評價，判斷究竟是什么樣的轉移，只是局部復發還是廣泛轉移，是疾病進展迅速還是緩慢，患者壽命還有多久，綜合考慮決定原發病灶是否切除。

目前卡培他濱維持治療也是乳腺癌治療領域的熱點之一，能否介紹一下目前的趨勢和情況？
    張清媛教授：以往乳腺癌維持治療結果都是陰性的，也就是說可能增加TTP，但不能改善生存，值得注意的是以往應用維持治療藥物毒性都較大，如多柔比星、長春瑞濱、紫杉類藥物等，藥物對生活質量的影響可能抵消了維持化療帶來的生存獲益。
    卡培他濱在消化道腫瘤的維持治療中體現出治療的優勢，那么在乳腺癌患者中是否也能達到相當的受益呢？因為口服卡培他濱的耐受性好，長期服用患者的依從性強，其副作用除了手足綜合征外，其他副作用小。目前國內也有學者研究低劑量化療藥物如環磷酰胺聯合口服卡培他濱的維持治療，我們也認為其聯合應用具有抑制腫瘤血管生成的藥物如人參皂甙Rg3可能會增加乳腺癌患者的受益。血管內皮細胞對化療藥物比較敏感，低劑量的化療藥物聯合血管生成抑制劑人參皂甙Rg3對腫瘤血管內皮細胞產生抑制的作用，起到“餓死”腫瘤細胞的作用，而且內皮細胞基因穩定，不易突變，因此也易產生耐藥，并且小劑量維持治療不會對患者的身體狀態造成明顯的影響。在我們的研究中，人參皂甙Rg3聯合卡培他濱產生了協同的抗腫瘤血管生成作用，同時也人參皂甙Rg3改善患者的一般狀態。但目前這些試驗觀察的例數尚不足，目前的主要研究還是集中在患者的TTP方面。在將來，乳腺癌患者的維持治療是否會像消化道腫瘤那樣受益呢？是值得我們研究的課題。

關于炎性乳癌的診治中，出現炎性乳癌的癥狀應該立即給予化療嗎？
    陸勁松教授：在臨床上常遇到接受保乳治療的乳腺癌患者治療后出現乳房紅腫熱痛的表現，但乳房的這種表現并不一定全是炎性乳癌，我曾經遇到過3例患者，均經抗炎治療后好轉。臨床遇到這種情況可以選擇細針穿刺，根據結果給予相應的治療。
    炎性乳癌更側重于新輔助化療，特別是針對HER2陽性的患者，最好給予曲妥珠單抗治療，其病理緩解率甚至超過了HER2陰性患者化療的緩解率。目前我們醫院組織了一項針對炎性乳腺癌的臨床試驗，若患者達到炎性乳腺癌的診斷標準（原發或繼發），不論患者的HER2陽性或陰性，均給予抗HER2靶向治療，也就是說，在HER2陰性的患者中，也可能存在抗HER2靶向治療受益的情況，該項試驗的結論尚需時日才能得出。
    張清媛教授：并不是所有乳房出現紅腫熱痛的患者就應馬上給予化療，例如有些腋窩淋巴結清掃的患者，出現上臂的疼痛、紅腫到醫院就診，也可能是炎癥，患者在給予抗炎藥物治療之后很快得到緩解。

目前乳腺癌治療方面的指南或共識很多，在實際臨床工作中應如何參考呢？
    張清媛教授：乳腺癌是高度異質性疾病，也是綜合治療取得最好療效的疾病，隨著對乳腺癌疾病的認識，乳腺癌的治療有了很大的進步。從過去的局部治療逐漸轉變為目前的綜合治療。規范治療的基礎是充分認識這個疾病的本質。目前根據免疫組化和基因分型將乳腺癌分為不同的類型，根據激素受體及HER2分型決定乳腺癌的治療。這些分類都會從循證證據體現乳腺癌治療的規范化。
    事實上，無論指南還是規范，都是不斷發展和更新。指南是實際工作中的基本，但我們不能單單根據指南，還要考慮多方面的因素。

    陸勁松教授：我認為不單單是乳腺癌，很多疾病治療的都要以法律為依據，以事實為準繩�？梢赃@樣理解：首先遵循目前最好的循證醫學證據。其次是醫生的經驗。我們同樣還要尊重患者的意愿。
    對于新入門的醫生來說，應該多看指南，因為指南具有高度概括性。但理解指南更要理解指南的內涵，指南是高級別的證據，是要透過現象看本質的。

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