精神分裂癥

　是一種常見的嚴重精神障礙,特征表現為喪失現實聯系(精神錯亂),幻覺(虛假知覺),妄想(虛假信念),思維異常,情感平淡(情感范圍受限),意志減退以及工作和社會功能紊亂.

　　在全世界,精神分裂癥的發病率約為1%,但各地區的發病率高低不等.在美國,精神分裂癥患者占到全部住院人數的1/4,在社會保險傷殘人數中占20%.精神分裂癥比阿爾茨海默病,糖尿病或多發性硬化更加多見.

　　精神分裂癥的分布之所以更多地集中于城市中社會經濟地位較低的階層中,也許是正因為殘障導致了失業和貧窮.與此類似,單身人士的高發病率也反映了疾病的影響或者說是疾病損害了正常的社會功能.男女兩性的發病率大致相仿.起病高峰年齡男性為18~25歲,女性為26~45歲.但是,兒童期,青春期早期或晚年起病也并不鮮見病因學

　　盡管具體病因不明,但精神分裂癥有其生物學基礎.最得人心的解釋認為,精神分裂癥患者有其神經病學意義上的易患性,即易患應激模式.癥狀的發作,消退和反復似乎正是這種易患性和環境應激源之間的互動產物.

　　精神分裂癥的易患性可包括遺傳易患性；胚胎,分娩或產后并發癥；或中樞神經系統病毒感染.母體在懷孕4~6個月時經歷饑荒,流感,此期或以后的孕期中母兒Rh不相合都可能使子女罹患精神分裂癥的風險上升.

　　盡管就易患性人們提出了許多臨床和實驗指征,但尚未有一個公認的指征.在心理生理上,信息處理,注意和知覺抑制的缺陷可以作為易患指征.在心理和行為方面,易患性可表現為社會能力受損,認知混亂或知覺扭曲,快感體驗能力減退以及其他一般應對缺陷.在精神分裂癥癥狀顯露之前,這些性狀即可損害易患個體的社會,學習和工作功能,特別是當這些性狀發展到重度時.一旦精神分裂癥發病后,這些病前殘疾往往還會限制各項功能的恢復.

　　盡管大多數精神分裂癥患者并無家族史,但不能排除遺傳因素的影響.直系親屬患有精神分裂癥的人本人患病的風險為15%,而普通人群的患病率只有1%.單卵雙生子中的一個人發病,則另一個患病的風險＞50%.敏感的神經病學和神經心理學測試常常發現,眼跟蹤平滑性異常,認知和注意測驗中表現受損,感覺途徑缺陷這些情況在精神分裂癥患者中的出現概率要高于普通人群.這些心理生理指征在精神分裂癥患者的嫡親人群中也有出現,提示他們在明顯發病之前即已存在易患性.

　　很多環境應激源可導致易患個體精神分裂癥癥狀的起病與復發.例如,結束一段關系,離家服兵役,工作或求學,這些生活中的應激就是例子.家庭關系緊張可使得病情頻頻惡化,反之亦然.可以減輕應激因素對癥狀形成或惡化的影響的保護性因素將在下文論及.

癥狀和體征

　　精神分裂癥的癥狀因類型和嚴重度而各有不同.一般可分為陽性和陰性癥狀.陽性癥狀的特點是正常功能的過度發揮或扭曲；陰性癥狀則為正常功能的縮減或喪失.患者的表現可以是其中一種,也可兼有兩種癥狀表現.

　　陽性癥狀可以進一步分成：(1)妄想和幻覺與(2)思維障礙和行為怪異.妄想和幻覺有時被認為是精神分裂癥的精神病表現.妄想即不正確的信念,常涉及曲解體驗.被害妄想中,患者相信自己正被折磨,跟蹤,戲弄或監視.關系妄想的患者認為書報,歌詞的內容以及其他環境信號都是針對他本人的.思維抽取或思維插入妄想中,患者相信別人可以讀取他的思想,他的思想可以轉移給他人或者他的思想和沖動都是別人強加給他的.任何感覺(聽覺,視覺,嗅覺,味覺或觸覺)都可出現幻覺,但最常見的還是幻聽,成為精神分裂癥的典型特征.患者可聽到有語聲評頭論足,交談聲或者指責和謾罵聲.

　　思維障礙和行為怪異屬于紊亂癥候群.思維障礙主要是言語散漫,主題漂移,沒有目的性.語言可由輕微混亂到條理不清以至徹底無法理解.行為怪異包括孩童樣癡傻,激越以及外表,衛生,行為不適切.緊張性運動行為是怪異行為的極端形式,包括保持某種僵硬姿態或拒絕移動,還有進行無目的的非刺激性的運動行為.

　　陰性(缺損性)癥狀包括情感遲鈍,語言貧乏,快感缺乏以及不合群.情感遲鈍(情感平淡)的患者面無表情,眼神呆滯,欠缺表現力.語言貧乏是思維縮減的反映,表現為言語減少,回答簡短生硬給人空洞感.快感缺乏(體驗快感的能力減退),即對活動缺乏興趣,將大量時間花在無目的的活動上.不合群指缺乏建立人際關系的興趣.陰性癥狀常伴有積極性的全面喪失以及目的感的減退.

　　有些精神分裂癥患者可出現認知功能下降,注意力,抽象思維以及解決問題的能力受損.嚴重認知缺損是認定患者全面殘疾的主要因素.

　　精神分裂癥的各項癥狀一般損害功能的正常發揮,而且常嚴重擾亂工作,社會關系和自我照料的能力.往往導致失業,社會隔離,家庭關系惡化以及生活質量下降.

精神分裂癥的類型

　　有些觀察者認為精神分裂癥是一種單一的疾病；其他人則認為它是由無數基本的病癥組成的綜合征.傳統的亞型分類把患者分成更為單一的組別,包括偏執型,解體型(青春型),緊張型與未分化型.偏執型精神分裂癥的特點是充滿妄想與幻聽,不存在顯著的言語混亂或情感不適切.解體型精神分裂癥的特點是言語混亂,行為紊亂以及情感平淡或不適切.緊張型中軀體癥狀占絕大部分,包括靜止或運動過多以及怪異姿態的裝相.未分化型精神分裂癥則兼有各種癥狀表現.偏執型患者的功能受損程度較輕,對治療反應更好.

　　精神分裂癥還可根據諸如情感遲鈍,積極性欠缺和目的感減退這些陰性癥狀的表現和嚴重度進行分類.缺損性亞型患者存在顯著的陰性癥狀,這些癥狀無法用其他因素(如抑郁癥,焦慮癥,環境刺激不足,藥物副反應)解釋.無缺損性亞型患者存在妄想,幻覺和思維障礙,但陰性癥狀相對較少.與后者相比,缺損性亞型患者一般受損較重,預后較差,更排斥治療.

　　患者表現出的亞型可隨時間推移而改變,一般是由偏執型變成解體型或未分化型,或從無缺損型變成缺損型.

診斷

　　目前尚無對精神分裂癥的權威診斷方法.現在一般根據臨床病史,癥狀,體征作出綜合評定進行診斷,從輔助渠道如家人,朋友和老師處獲取的信息對于確立起病時間表往往非常重要.根據精神障礙的診斷和統計手冊第4版(DSM-Ⅳ),診斷要點有：在一個月病程中大多數時間具備兩種或兩種以上的典型癥狀(妄想,幻覺,言語混亂,行為紊亂,陰性癥狀)；伴隨社會,職業或自我照料能力受損作為疾病的前驅表現,持續6個月,其中1個月表現明顯.

　　通過臨床檢查以及查看病史,必須排除軀體疾病所致或物質濫用伴發的精神病以及有精神病表現的原發性心境障礙.此外,實驗室檢查可以排除潛在的表現為精神病的內科,神經系統和內分泌障礙(如維生素缺乏,尿毒癥,甲亢,電解質失衡).

　　在精神分裂癥患者組中,常可發現MRI或CT掃描可見的腦結構異常,但還不夠明確,沒有診斷價值.一般而言,中上部顳葉異常伴有陽性癥狀；前腦皮層和腦室系統異常伴有陰性癥狀.對腦局部葡萄糖或氧氣代謝的功能研究發現,精神分裂癥患者前額葉皮層以及中間-邊緣區域活性減退伴有陰性癥狀和認知功能失調.

自然史

　　精神分裂癥的易患性在起病前可表現為前驅期功能不良,社會技能下降,行為怪異,隔絕或退縮.精神分裂癥的起病既有急性(幾天或幾周)也有緩慢隱襲(幾年)形式.

　　精神分裂癥的病程可分成前后相繼的幾個階段.前驅期即可察覺危險因素的影響以及發展中的易患性.在前驅期,像退縮,激惹,多疑和紊亂這樣的亞臨床癥狀和體征已在疾病顯露之前得到發展,顯示代償失調日益逼近.在疾病早期,出現陽性癥狀,缺陷性癥狀以及功能殘缺,即可確診精神分裂癥.在中間期,癥狀可以是發作性(可以識別惡化和消退),也可是持續性的(沒有可識別的消退)；功能性缺陷進一步加深.在疾病末期,疾病模式已可確定,殘缺程度趨于穩定,抑或顯現進一步的病癥.

　　在曾經發作過精神分裂癥的患者中,60%~70%的人會有再次發作.可有持續或間歇性病程.在發病的第一個5年內,患者可有功能惡化,社會和職業技能下降,日益忽視自我照顧；陰性癥狀的嚴重度有所上升,認知功能下降,尤以缺損型患者為甚.此后,功能殘缺的程度趨于平穩.有證據顯示,疾病的嚴重程度在晚年可得到緩解,女性患者的表現更為明顯.有嚴重陰性癥狀和認知功能障礙的患者,即使沒有應用抗精神病藥,也可出現不自主運動障礙.

　　精神分裂癥伴發自殺的風險約為10%.自殺是精神分裂癥患者壽命較短的主要原因,平均可降低10年壽命.起病晚,前驅功能良好的偏執型患者是預后恢復最好的一組,但他們自殺的風險也最高.因為這些患者保留了悲傷和痛苦的功能,基于對自身病情的真實認識,更易在絕望中有所動作.

　　精神分裂癥導致暴力行為的風險相對較小；遠遠低于物質濫用的結果.患者遵從幻覺指示或者襲擊虛擬的迫害者時,暴力威脅和輕微攻擊性行為要比危險行為普遍得多.在極少數情況下,重度抑郁,隔絕,偏執狂患者會襲擊或謀害某個據信構成其所有痛苦根源的人(例如,權威人士,名人,配偶).精神分裂癥患者可在急診部以暴力威脅要求食物,庇護,一般治療或精神科治療.對精神分裂癥患者的檢查和治療應包括對危險性和自殺風險作徹底和不間斷的評定.

預后

　　在1年期的病程中,預后好差與是否遵從醫囑應用影響精神活動的藥物緊密相關.病程更長時,預后有所變化.總體而言,1/3的患者取得了顯著持久的改善；1/3患者雖有部分改善但時有復發并留有殘疾；還有1/3的患者永久性地嚴重殘疾.良好預后的相關因素包括前驅期良好,起病晚和/或突發,心境障礙而非精神分裂癥的家族史,認知損害極小,偏執型或非缺損性亞型.以下因素預示預后可能較差：起病早,前驅期功能差,精神分裂癥家族史,有許多陰性癥狀的解體型或缺損性亞型.男性預后不如女性好；女性對于抗精神病藥的治療反應較好.

　　精神分裂癥可伴發其他精神障礙.當伴發明顯的強迫性癥狀時,預后特別差；伴有邊緣性人格障礙癥狀時,預后較好.

　　精神分裂癥患者中高達50%的人存在明顯的物質濫用問題.患者濫用物質明顯提示預后差,可以導致患者不遵醫囑用藥,反復發作,頻繁入院,功能減退,還會喪失社會支持,包括落到無家可歸的地步.

治療

　　患者在就診以前平均已有12~24個月的精神病癥狀.在出現精神病癥狀到首次治療這段時間,稱為未經治療的精神病耐受期,此期與初步治療的起效速度,治療效果以及陰性癥狀的嚴重度緊密相關.如果及早治療,患者對治療的反應往往會更快更充分.如果沒有應用預防性的抗精神病藥物,曾發作精神分裂癥的患者中70%~80%的人,在以后的12個月內會再次發作.持續應用預防藥物可以把1年內的復發率降到30%左右.

　　治療的總體目標是降低癥狀的嚴重程度,防止癥狀性發作的復發以及伴隨的功能惡化,盡可能地幫助患者良好地發揮各項功能.抗精神病藥物,社區支持機構的康復訓練和心理治療是治療的主體內容.

抗精神病藥　傳統抗精神病藥(神經阻滯劑)包括氯丙嗪,氟奮乃靜,氟哌啶醇,洛沙平,美索達嗪,嗎啉啶醇,奮乃靜,哌咪清,甲硫噠嗪,氨砜噻噸和三氟拉嗪.其特點為對多巴胺2型受體有親和力,可分為高效價,中等效價和低效價三類.藥物制劑有片劑,溶液和速效或長效肌注針劑.選擇藥物主要根據藥物不良反應,用藥方法以及患者原先對藥物的反應.

　　傳統抗精神病藥物中,兩種藥物有長效針劑.這些制劑主要是為了防止患者不遵醫囑用藥,以致病情惡化,治療無效.它們可以幫助那些不能堅持每日口服藥物的患者.

　　傳統抗精神病藥物的副反應有肌張力障礙和肌強直,震顫,催乳素水平升高以及體重增加等.靜坐不能(運動不寧)尤其難受,患者常因此拒絕用藥和門診不合作.這些藥物還可引起遲發性運動障礙(TD),這是一種不自主運動障礙,主要表現為唇舌皺縮和/或胳膊,腿部扭曲.應用傳統抗精神病藥物的患者中,TD的發病率約為5%用藥年.大約2%的TD患者外貌嚴重受損.鑒于TD的風險,進行長期維持治療的患者應當每6個月接受一次檢查,可使用諸如異常不自主運動量表等評定工具.神經阻滯劑性惡性綜合征(NMS)是一種雖少見但有潛在致命危險的不良反應,特征為強直,發熱,植物神經紊亂以及肌酸酐磷酸激酶水平上升

　　大約有30%的精神分裂癥患者對傳統抗精神病藥物無反應.對非典型的抗精神病藥物可有反應.

　　非典型抗精神病藥具有以下部分或絕大多數特性：緩解陽性癥狀；對陰性癥狀的改善程度超過傳統抗精神病藥物；可改善神經認知缺陷；對頑固性精神分裂癥療效更好；產生錐體束外(運動)副反應的可能性較小；導致遲發性運動障礙的風險較低；不產生催乳激素或升高催乳素水平.

　　非典型抗精神病藥物對與精神分裂癥癥狀有關的大腦區域的親和力具選擇性,對與運動癥狀和催乳素水平上升有關的部位親和力較小.它們還影響其他包括5-羥色胺在內的神經遞質系統,對具體的多巴胺受體亞型的親和力也有所不同.

　　氯氮平是投放美國市場的第一種非典型抗精神病藥物,在對傳統抗精神病藥物有抗藥性的患者中,氯氮平的有效性超過50%.氯氮平可減少陰性癥狀,極少或沒有運動不良反應,也不會引起遲發性運動障礙.但它會引起過度鎮靜,高血壓,心動過速,體重增加,唾液增多等一些其他不良反應.它還可能引起藥源性抽搐.氯氮平的不良反應中,最嚴重的是大約有1%的患者發生粒細胞缺乏癥.因此,必須密切關注患者的白細胞數目.因此,氯氮平一般只用于治療其他藥物療效不佳的患者.

　　目前或者在不久的將來可以應用于臨床的新一族非典型抗精神病藥物有利培酮,奧蘭扎平,quetiapine,sertindole和ziprasidone.對大多數精神病患者而言,這些藥物比起傳統的抗精神病藥療效更好,不良反應也要少.它們擁有氯氮平的諸多優點,卻沒有粒細胞缺乏癥的隱憂.在治療精神分裂癥的急性發作和防止復發方面通常要比傳統抗精神病藥物更勝一籌.這些抗精神病新藥的療效大致相當,但不良反應各有不同,因此必須根據患者的反應以及對具體不良反應的易患性來選擇藥物.通常需要4~8周的試驗期來評估藥物效應.急性期的治療目標是快速消退癥狀.維持治療中采用的是可以防止癥狀復發的最低劑量.

　　康復和社區支持　心理社會技能培訓和職業康復計劃為很多患者提供了工作,購物和自我照顧方面的幫助,還幫助他們持家,與人相處,與心理衛生專業人員合作.支持就業尤為有益,因患者被置于競爭性的工作環境中,并配備現場指導人員以提高其工作適應能力.一段時間后,現場指導的職能就只是解決問題以及與雇主聯絡的后援了.

　　支持系統使得許多精神分裂癥患者能重返社會.患者也許需要一種有管理的居住環境,由職員定時給藥.居住地點,監護水平因人而異,由24小時全天候支持到定時上門不等.這些康復安排在為患者提供充分照顧,將復發風險最小化,降低住院必要性的同時,提高了患者的人身自由度.積極的社區支持計劃為患者在家中或其他地方提供服務,職患比例達到較高水平；治療小組有針對地提供全部或幾近全部的必要治療.

　　病情嚴重復發時可需要住院治療或危機關懷.如果患者對人對己構成危險,必須強制入院治療.盡管現在已經有最好的康復和社區支持服務,但仍有一小部分患者,特別是那些有嚴重認知缺陷以及藥物療效不佳的患者,仍需長期接受專門機構或其他的支持治療.

　　心理治療　治療目的是在患者,家庭和醫生之間培養一種協作關系,以利患者學會了解和控制病情,遵囑服藥,更有效地處理應激.

　　醫患關系的質量往往是決定治療結果的重要因素.盡管藥物治療結合個別心理治療是常用的療法,但幾無現成經驗可循.心理治療自始就突出患者基本的社會服務需要,根據病情提供支持和教育,促使病人適應社會,充滿同情心,理性地理解精神分裂癥的機能根源,這是最有效的治療方法.許多患者需要富于情感的精神療法,疾病往往持續終生,它限制了患者功能的發揮,患者需要適應疾病帶來的變化.個案管理確保患者擁有必要的權利,獲得治療服務以及安全,價格適宜的居所,往往成為尋求其他治療目標的先決條件.

　　對于與家人同住的患者,家庭心理教育治療可以降低復發率.諸如"心理疾患聯盟"這樣的支持和援助團體,可以為家庭成員提供中肯的護理意見,并切實地給予援助.

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