唐小平：不要讓慢性乙肝治療成為負擔

    主持人：各位搜狐網友大家下午好，歡迎光臨搜狐健康訪談間，今天談到的主題是不要讓慢性乙肝治療成為負擔。

    今天做客的嘉賓是廣州市第八人民醫院原院長、廣州市傳染病研究所所長、中華醫學會感染病分會委員、廣州市衛生局副局長唐小平教授。

    唐教授，歡迎您！

    唐小平教授20多年來致力于重大及突發傳染病的臨床與科研工作，在病毒性肝炎、艾滋病診斷與治療及其他傳染病的防治等方面具有豐富的經驗，特別對于乙肝、丙肝及艾滋病的個體化抗病毒治療有深入研究。

    新版乙肝防治指南推薦接種乙肝疫苗劑量加大

    主持人：2010年12月10日中華醫學會肝病學分會和感染病學分會發布了最新版的慢性乙肝防治指南，現在國內外有很多的乙肝指南，首先請唐小平教授介紹一下，本次推出的新版指南有哪些特點和變化？

    唐小平：各位網友大家好，2010年12月10日中華醫學會肝病學分會和感染病分會聯合發布了最新版的《慢性乙肝防治指南》。從2005年發布的第一版指南已經過去了五年，在這五年中，我們國家在乙肝防治方面有很多新的進展，特別是在乙肝治療方面國內外積累了大量的循證醫學證據，所以需要更新。

    我覺得新版指南在乙肝預防和治療方面都有一些新的進展。首先在預防方面，原來指南推薦對HBsAg陽性母親的新生兒注射乙肝疫苗的劑量是5微克，現在看來劑量不太夠，某些孩子達不到應有的保護性抗體水平，或者產生的抗體不持久，為此新版指南把推薦劑量提高到10微克。。

    主持人：那成人乙肝疫苗的劑量有變化嗎？

    唐小平：成人乙肝疫苗推薦酵母疫苗20微克。這是第一個方面，無論是小孩還是成人，都是相對大劑量的乙肝疫苗效果好一些。

    另外一方面，對于一些免疫功能比較低下，打了很多次疫苗都不產生抗體的人群，新版指南中推薦可以把疫苗劑量加大，甚至達到60微克，這樣可以增加抗體產生的幾率和強度，增強免疫效果。

    新版乙肝防治指南強調優化治療

    唐小平：慢性乙肝治療方面主要有兩方面的更新：

    第一，跟05年的指南相比，抗病毒治療的藥物有增加，核苷(酸)類似物增加了替比夫定，因為替比夫定是07年才在中國上市，是一個新藥。干擾素方面因同樣原因增加了長效干擾素α-2b。所以現在有更多可選擇的藥物治療慢性乙肝感染。

    第二，抗病毒治療方面特別強調優化治療，也就是個體化治療。即根據病人本身治療前（基線）狀況，比如丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)水平、HBV DNA水平等指標，以及HBV DNA在治療早期的應答情況，特別是24周時的變化，來決定治療的方案和療程，即個體化的治療方案。

    總的來說，新版指南在乙肝的預防和治療方面都有新的進展。

    主持人：聽您的介紹可以看出來新版的指南其中很重要的一點對于慢性乙肝優化治療重點的介紹，您是否可以形象的給網友們介紹一下何為乙肝的優化治療，或者以一個藥物舉例的形式介紹，這樣廣大的網友可以更形象的認識優化治療。

    唐小平：所謂優化治療就是根據病人初始狀態，包括治療前的病情、肝功能指標、HBV DNA水平等選擇治療方案，并在治療中根據病人早期的應答情況，即24周時的HBV DNA下降水平決定是否調整治療方案以及如何調整。

    打個比方，我剛剛提到的替比夫定，根據國際臨床試驗的結果得出，對于E抗原陽性的慢性病人，就是俗稱的大三陽患者，如果病人治療前ALT水平大于和等于正常值上限兩倍以上，HBV DNA水平在十的九次方拷貝每毫升以下，使用替比夫定治療，治療中監測病人的HBV DNA和肝功能的變化，如果24周HBV DNA水平檢測不到，繼續使用替比夫定治療，治療到兩年的時候，可以使52%的病人獲得E抗原的血清學轉換，即E抗原轉陰，出現E抗體，而且只有2%的耐藥率。同樣，對于E抗原陰性、HBV DNA水平在十的七次方拷貝每毫升以下的慢性乙肝病人，HBV DNA到24周時檢測不到，繼續治療到兩年，耐藥率只有1.8%。這個臨床試驗告訴我們優化治療的重要性。根據病人的情況，選用最合適的治療藥物，當然也要考慮患者的經濟能力，這個問題在我國顯得尤為突出。

    慢性乙肝優化治療有什么好處呢？

    唐小平：第一是提高治療效果，因為它是經綜合考慮后選擇的較合適病人的治療。

    第二是節省費用。歐美國家的醫生比較容易選擇，其原則就是用最強的、耐藥性最低的抗病毒藥物，不需考慮它的價格如何。但是中國醫生必須考慮病人的經濟情況，調查顯示我國80%的乙肝患者都有不同程度經濟上的困難，所以必須給他一個以既可能實現治療效果，又能相對比較經濟的辦法以維持必要的療程。

    第三個好處是可以提高病人的依從性。國內外所有的乙肝治療指南都強調要長期的抑制乙肝病毒復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。這是乙肝治療的目標。但是要實現這個目標，往往需要長時間的治療，有可能三年、五年或者更長，特別是E抗原陰性的患者，現在指南沒有明確的治療終點，肝硬化的病人則需要終身治療。這樣病人往往很難接受，依從性容易出問題。另外，即使患者服用藥物第一、二年沒有問題，但是第三、四年可能因經濟問題在沒達到治療標準就自動停藥，也是依從性問題。個體化的優化治療是根據病情和承受能力量體裁衣，這樣病人能夠堅持相對更長時間的治療，盡可能地達到目前指南認為可以考慮停藥的標準。

   具體來說，對于E抗原陽性病人，如果能夠治療到HBV DNA轉陰，E抗原血清學轉換，大三陽轉成小三陽，每半年檢測一次，連續至少兩次以上還是保持E抗原血清學轉換的狀態，這個時候才可以考慮停藥。如果沒有達到這個標準，停藥后復發機率很高。

   第四是減少耐藥發生，病人治療效果好，依從性又好，耐藥的發生就少。

   綜合這幾方面的優勢，優化治療是非常非常的重要，不僅是中國的指南，包括國際上的指南也特別強調優化治療。

    慢乙肝優化治療研究國家投入較大

   主持人：優化治療的益處是顯而易見的，包括提高療效、增加依從性、經濟、減少耐藥發生等等。應該說優化治療是未來慢性乙肝治療的發展方向，那是不是我們國家對于慢性乙肝優化治療方面也非常的重視呢？

   唐小平：對，在2005版指南發布以后，國際上有很多乙肝治療的臨床實驗，正是由于這些臨床實驗的結果，才催生出乙肝的優化治療。國內這幾年實際上進步也很快，優化治療越來越受到重視，特別是從2008年開始，國家啟動了“十一五”艾滋病、病毒性肝炎等重大傳染病防治專項，投入非常大，艾滋病和病毒性肝炎都是十個億左右的資金，其中有相當一部分的研究是臨床治療研究，包括乙肝優化治療的研究，由課題負責人牽頭，組織聯合攻關，根據現有的治療藥物設計出不同的優化的方案。現在已有一些初步的結果，跟國際上的一些研究結果相似，但是這些結果更具有中國特色。另2011年將啟動“十二五”計劃，那些治療結果比較好的研究可能會滾動到“十二五”期間，繼續獲得資助研究下去，使得我們真正拿到我們中國人自己組織的一些大型的前瞻性研究的結果。

   總的來說，近幾年國際上新的治療藥物的不斷出現，為慢性乙肝的治療研究提供了有更多的選擇、更多的組合，今后幾年肯定會有更多的新的研究成果，使乙肝的治療水平不斷提高。因此，這次剛剛修訂的2010版指南，三、五年后肯定又要更新。

   現有的乙肝抗病毒藥物都作為一線推薦

   主持人：我們國家投入了人力、物力、資金用于慢性乙肝優化治療方案的研究并取得了一些研究成果，最終這些結果將逐步應用在臨床上以提高慢性乙肝的治療效果。隨著我們新的慢性乙肝治療的抗病毒藥物越來越多，其實每個藥物都有優化治療的范疇，在藥物之間有沒有一些選擇的標準？

   唐小平：當然，抗病毒治療的基本原則是盡可能給病人選用抗病毒效果最強、耐藥最低的藥物，但我們的國情跟歐美國家不同，還要考慮病人的經濟承受能力。2010年四月份我在維也納參加了歐洲肝病年會，期間中國專家與歐洲專家舉行了一個論壇，論壇上我有幸代表中國專家做了一個報告。報告后有歐洲專家提問：“拉米夫定在西方國家已經不作為乙型抗病毒藥物的一線藥物，為什么中國還用得那么多呢？”。我想了一下，回答說；“我很羨慕你們，所以病人都可以開最貴、最好的藥物，不用考慮病人的經濟情況，但中國還做不到。就像你們街上跑的車子一樣，很多運送垃圾的車都是奔馳，但讓所有中國人都坐奔馳還是不可能的現實，所以在中國還有很多開夏利、甚至騎自行車的。溫家寶總理說過，任何一個大數字被13億來除就變得很小，我們就是投入再多，用到13億人身上就不夠了。所以說很多病人還存在不同程度的經濟支付問題，不是我們不想用最新的、最好的藥物，而是很多人還用不起。” 

   病人肝功能不好，HBV DNA很高，甚至有早期肝硬化的表現，如果不采取治療，可能會發展到肝硬化，重癥肝炎，甚至肝癌，總不能不治療吧，總要想辦法來阻止疾病的進展吧。而且現有藥物之間的差別，不像奔馳跟夏利的差別那么大。替比夫定和拉米夫定，如果選擇合適的病人，也可以取得較好的效果，反過來又說明個體化優化治療很重要。

   所以這次修訂的指南沒有把這些抗病毒藥物明確分為一線和二性，正是因為考慮到了我國的具體國情。

   醫生如何跟慢性乙肝患者進行溝通

   主持人：您作為一個臨床專家，在臨床工作中是不是經常也會碰到一些患者關心治療費用的問題，像這樣的話，您怎么樣來跟我們患者進行溝通，讓乙肝治療不要成為他一種很大的負擔。

   唐小平：如病人有抗病毒治療指證，我會把目前國際、國內指南中的藥物，給病人做一個全面的介紹，包括各種干擾素、核苷類似物的優缺點、適宜人群、療程、毒副作用，各種藥物抗病毒治療效果、耐藥性等，然后介紹藥物的價格，再根據病人的情況，比如肝功能、HBV DNA水平等，綜合給他一些建議，最后讓病人做出選擇。

   病人中確實有一部分是廣大的農村患者及收入比較低的城市患者，肯定不可夠都承受最貴最好的藥物，只能幫助他選擇一個相對可能獲得比較好的療效，又能夠承受相對比較長療程的方案，這是非常重要的。

   對于醫生來說，最重要的不是開藥的問題，最重要的是溝通和解釋。往往我看門診，一個上午四個小時限制20個號，因為每個病人要做詳細的溝通，詳細的解釋。

   主持人：首先讓患者認識慢性乙肝的治療時間相對比較長。

   唐小平：對，使用核苷（酸）類似物需要長療程，如果能夠實現有限的長期治療那是最好的，三五年看上去好像是比較長，但是還是有限的。現在關于療程，E抗原陰性慢性乙肝治療多長還沒有明確定論，肝硬化可能需終身治療，對于E抗原陽性的慢性乙肝相當一部分病人還是可以實現有限的長期治療，且停藥后能夠繼續保持穩定。

   主持人：剛才提到有機會可以達到有限的長期治療，目前的核苷類似物抗病毒藥物中達到有限的療程方面有什么區別嗎？

   唐小平：目前在我國上市的核苷類似物有四種，包括拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋，這四種藥物都有可能使部分患者實現有限的治療。有的資料顯示替比夫定可能有一定的提高免疫的作用，實現E抗原血清轉換的比例似乎要相對較高，但各種核苷類似物的比較尚缺乏頭對頭的臨床試驗研究數據。

    乙肝抗病毒藥物都已進入國家醫保目錄

   主持人：另外談到治療費用的問題，看病貴的問題，這是廣大患者非常關心的話題，現在的醫療改革正在進行當中，我想問一下對于慢性乙肝抗病毒治療藥物來說，現在醫保能夠報銷嗎？報銷到多大的比例？

   唐小平：這個問題也是大家非常關注的問題。實際上這幾年隨著醫改的逐步推進，乙肝抗病毒治療的藥物越來越多的進入了國家醫保目錄，前幾年只有拉米夫定，2009年國家的醫保目錄進行了更新，現有的抗病毒藥物都被列入了醫保目錄，包括干擾素和四種核苷類似物，患者在門診看病的時候，可以用醫保的費用來購買這些抗病毒藥物，但不是說全部報銷。

   是什么概念呢？每個地方門診醫保報銷的金額不一樣。比如廣州應該是我國經濟比較發達的地方，醫保病人，每個月看門診的費用可以報銷300元(具體價格以門店價格為準)，在去年以前這300元(具體價格以門店價格為準)在抗病毒藥物中只可以用來購買拉米夫定，但是現在可以買所有的抗病毒藥物，但是門診限額是300元(具體價格以門店價格為準)。另外，2010年10月廣州市人力資源和社會勞動保障部門又出臺了新的門診慢性病報銷政策，對八種門診慢性病，其中包括慢性乙肝，在原來300元(具體價格以門店價格為準)基礎上每個月增加150元(具體價格以門店價格為準)的報銷金額。即慢性乙肝患者，每個月就可以報銷的門診費用達到450元(具體價格以門店價格為準)，這是一個很好的福音。我相信隨著社會的發展、政府對民生的重視及醫改的逐步推進，報銷的金額肯定會越來越高。

   主持人：這也是廣大乙肝患者希望看到的事情。

　唐小平：是的，也是醫務人員和政府期望的，我們期望病人自付的比例越來越少，病人負擔越來越減輕，這是一個醫改的方向。

　　唐小平教授對乙肝患者的三點建議

   主持人：今天采訪時間已經接近尾聲了，最后請唐教授給我們廣大慢性乙肝患者提一些建議。

　唐小平：慢性乙肝患者首先要堅定信心，信心很重要。我在臨床上接觸過不少患者，往往得了乙肝以后，一種心態就是不重視，認為現在沒什么不舒服，可以不治療，不去管它。還有一種心態是過度悲觀，過度“重視”，自己嚇自己，以為沒法治，自暴自棄。所以我覺得乙肝病人最重要的要了解乙肝防治的知識，堅信乙肝是可以治療的。雖然現在還沒有藥物能夠把乙肝病毒完全清除，但是我們有足夠的手段抑制乙肝病毒的復制。乙肝患者經過治療，完全可以像正常人一樣學習、工作、生活。

   第二，不要亂投醫，因為現在還沒辦法徹底清除乙肝病毒，很難完全治愈，所以江湖醫生廣告特別多，造成好多病人受騙上當。在門診經常看到病人被騙以后，搞得人財兩空，錢被騙了，疾病也加重了。所以不要有病亂投醫，一定要到綜合醫院的專科或者專科醫院診治。

   第三，在治療的過程中，一定要按醫囑規范服藥，不用自行停藥，要在醫生的指導下停藥。另外，治療期間要按要求定期復查。做到這些，治療就不會走彎路。

   主持人：您介紹一下出診時間和地點？

   唐小平：我出診時間每星期六的上午，因為我現在有些行政工作，特別前段時間廣州亞運會比較忙，沒辦法抽出時間出門診為病友服務，請大家原諒，接下來會相對正常。

  我在廣州第八人民醫院出門診，可以電話預約，大家可以先打醫院預約電話。

   主持人：非常感謝您。

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