【經(jīng)典回顧】北京地壇醫(yī)院成軍教授：乙肝防治指南問答

　　【經(jīng)典回顧】北京地壇醫(yī)院成軍教授SOHU訪談：乙肝防治指南問答

　　成軍：我國著名的肝病專家，北京地壇醫(yī)院副院長，博士研究生導(dǎo)師。

　　【賣康博】2005年12月我國第一部《慢性乙肝防治指南》公布，以下是成軍教授2006年1月接受SOHU乙肝節(jié)目訪談時的記錄，整理一下，供廣大患友參考。

　　■乙肝到底是怎么傳染的?怎么能不傳染?■跟小三陽的人一塊吃飯會感染嗎?

　　■乙肝患者或者攜帶者受到不公正待遇怎么辦?■打了乙肝疫苗也就能保證100%的不被感染嗎?

　　■乙肝疫苗能管多久?到時間要不要補種?■打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體怎么辦?

　　■為什么要把慢性乙肝分成e抗原陽性和e抗原陰性兩類?■治療后大三陽轉(zhuǎn)成小三陽就是好轉(zhuǎn)了嗎?

　　■小三陽如何知道是病情穩(wěn)定還是慢性乙肝?■是不是有乙肝就要進行抗病毒治療?

　　■保肝降酶的治療到底還重不重要?■感染乙肝病毒后，什么樣的人需要治療?

　　■用什么方法檢查肝組織里有沒有炎癥纖維化?■暫時不需要治療的人，如何進行隨訪?

　　■什么樣的癥狀預(yù)示著乙肝病情惡化?■乙肝病毒攜帶者生育，會影響下一代嗎?

　　■如何看待指南以外的治療藥物?■乙肝病毒攜帶者能否過正常的性生活呢?

　　■乙肝小三陽做不到滴酒不沾怎么辦?■用藥以后出現(xiàn)基因變異產(chǎn)生耐藥怎么辦?

　　■《慢性乙肝防治指南》對你有什么用?■乙肝患者、病毒攜帶者，在生活上要注意什么?

　　◆乙肝到底是怎么傳染的?怎么能不傳染?

　　主持人：可以說是五年的醫(yī)療科學(xué)發(fā)展，也發(fā)現(xiàn)有很多新的東西出來，我看指南里，也提到了很多關(guān)于乙型肝炎新的一些說法。

　　成軍：對，比如第一部分關(guān)于乙型肝炎傳播途徑，我們做了精心的設(shè)計，在以往類似的文件中，都把乙肝的傳播途徑比如說經(jīng)血或者血液制品，經(jīng)過血液傳播等等途徑，得告訴大家乙肝是這樣的途徑傳播的。關(guān)于這樣的描述很多人還是認識不是特別全面，比方大家都誤認為日常的生活和工作接觸，會不會傳染，大家并不是特別清楚。

　　主持人：很多人都不知道到底能不能傳染。

　　成軍：對，所以在新發(fā)布的中國慢性乙肝中特別說了一句話，就是一般的生活和工作的接觸，比方說握手、擁抱、共用一臺計算機，共用一些辦公用品或者是公用廁所或者在同一個餐廳里就餐等等，一般的生活和工作接觸不傳播乙肝的，這一點不知道廣大的網(wǎng)友注意到?jīng)]有。因為作為醫(yī)生深深感受到慢性乙型肝炎的患者不僅受到疾病的痛苦，還有嚴重的社會壓力和心理壓力。這段話大家聽了不知道有沒有感受。

　　◆跟小三陽的人一塊吃飯會感染嗎?

　　網(wǎng)友：跟小三陽的人一塊吃飯會感染嗎，肝功不正常的話，平時應(yīng)該注意一些什么呢?

　　成軍：老百姓說的大三陽、小三陽，我們醫(yī)生不應(yīng)該這么說，因為不是醫(yī)學(xué)術(shù)語，但是老百姓很習(xí)慣這樣說，大三陽是表面e抗原陽性，小三陽指表面陽性，e抗體陽性和核心抗體陽性這兩種。

　　它的傳染決定于HBV，還有血液里面病毒的水平和病毒的量。

　　成軍：主要的傳播途徑是很清楚的，他有病毒，也不會通過剛才我們說到的途徑，日常工作和接觸傳播，應(yīng)該不會有問題的。這里給大家講一個非常有意思的例子，在早些年，我們國家有一個研究，入學(xué)的醫(yī)學(xué)大學(xué)生進行體檢，但是體檢的結(jié)果不告訴學(xué)生本人，隨機地把這些學(xué)生分到不同的寢室，每間房子住了很多人，但是有些房子有表面抗原陽性的，也就是老百姓說的大三陽、小三陽，有的其實沒有的，這是入學(xué)的一個結(jié)果，畢業(yè)的時候再把這些學(xué)生再去檢測一下，這五年因為同學(xué)和同學(xué)之間彼此的日常接觸挺多的，挺親密的接觸，五年以后，房間里有陽性和沒有陽性的，最終的乙肝患病率是類似的。

　　成軍：這個例子充分說明日常的生活和工作中，乙肝的傳播不是很大。現(xiàn)在告訴大家慢性乙型肝炎通過輸血，血液制品和母嬰傳播這些傳播方式以外，其他的方式基本上不傳播，這點是非常清楚的，但是大家長期以來形成的偏見對病毒攜帶者和慢性乙型肝炎的病人造成很大的壓力和心里負擔(dān)。在一兩年前我也親自參與了國家人事部關(guān)于國家公務(wù)員體檢的標準，也體現(xiàn)了這種精神。這種認識是科學(xué)的，有必要對大家進行宣傳，免得大家有一個很深的誤解，這樣防止大家有一個偏見，帶來不必要的歧視問題。

　　◆乙肝患者或者攜帶者受到不公正待遇怎么辦?

　　主持人：如果繼續(xù)有乙肝患者或者攜帶者受到了不公正的待遇，可不可以用這個指南來作為自己討回公道的一個工具呢?

　　成軍：還是剛才說的傳播問題，我從事傳染病專業(yè)都20年了，我們接觸過無數(shù)的慢性乙肝的病人，我們的同學(xué)里有學(xué)流行病學(xué)的，他們曾經(jīng)對不同專業(yè)的醫(yī)生進行調(diào)查表明表面抗原的陽性率，得乙肝的比率進行了比較，這個結(jié)果表明我們傳染科醫(yī)生得乙肝的比率是在平均水平，不是最高的，這點我想可以非常負責(zé)地告訴大家，一般的接觸是不會傳播的。

　　成軍：乙型肝炎防治指南怎么去用，已經(jīng)提到了，這個防治指南主要給醫(yī)生看的，當(dāng)然對一部分的患者和患者家屬也非常具有參考價值，但是它的性質(zhì)上就像于2005年12月10號在人民大會堂浙江廳做新聞發(fā)布會所闡述的那樣，這個文件是技術(shù)行業(yè)的指導(dǎo)性的文件，并不是法律，也不是法規(guī)，所以并不具有強制執(zhí)行的法律效力，法律法規(guī)有這樣的效力，這個是技術(shù)指導(dǎo)性文件，應(yīng)該不具備這樣的條件。我們知道在涉及到法律問題上，很多的律師和律師的條文都是參考一些專業(yè)指導(dǎo)性的文件。

　　網(wǎng)友：像考大學(xué)、找工作，如果它對這一部分特定人群有歧視或者排斥的話，他們應(yīng)該怎么辦呢?

　　成軍：我們花這么大的力氣，并且在中國慢性乙肝防治指南中，特別講了什么途徑傳播乙肝，什么途徑不傳播，這個用意也很深，我們國家曾經(jīng)對國家公務(wù)員體檢的標準也做了修訂，但是我們對乙肝形成的偏見和歧視是一個很長期的問題，也不能夠期望在短時間內(nèi)消除，需要全社會進行關(guān)注。

　　成軍：應(yīng)該來說，表面抗原陽性肝功正常的，在他的求學(xué)和工作中，不應(yīng)該受到歧視，應(yīng)該對其他人是沒有太大的威脅和影響的，我們應(yīng)該允許這部分人過正常人的生活，不能夠歧視。但是這個歧視還是實實在在的，也是長期形成的，我們期望隨著國家經(jīng)濟、文化、修養(yǎng)水平不斷提高，我們判斷老百姓對乙肝的歧視會越來越少。

　　◆打了乙肝疫苗也就能保證100%的不被感染嗎?

　　主持人：我看到指南中開篇的時候是這樣說，它說乙肝疫苗是防治乙肝病毒感染最有效的方法，但是在乙肝防治指南里又說如果單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播的話，保護率只有87.8%也就是說即使打了乙肝疫苗也不能達到100%的不被感染，是這樣嗎?

　　成軍：這兩個數(shù)字是不矛盾的，乙肝疫苗在預(yù)防慢性乙型肝炎中最重要，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，給大家舉一個例子。

　　我們長說我們國家表面抗原的攜帶率是10%，這是1992年到1995年期間進行的全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，全國平均是9.75%，從1992年開始我們國家把乙肝疫苗的免疫防接種納入計劃免疫，但是是自費，2002年乙肝疫苗是免費的，但是接種乙肝疫苗還是需要拿手續(xù)費的。到了2005年6月1號乙肝疫苗是免費的，接種的手續(xù)和人工費也是全免的，說明我們國家對乙肝的預(yù)防和控制是非常重視的。

　　成軍：經(jīng)過十多年的免疫預(yù)防以后，我們的成績可以給大家說一個數(shù)字。2004年全國調(diào)查的結(jié)果表明，普通人群表面抗原的陽性率現(xiàn)在是8.2%，從9.75%下降到8.2%。我們國家有13億多人口，說明了經(jīng)過10多年的乙肝疫苗免疫預(yù)防的推廣，實際上減少了2千萬個慢性乙肝或者病毒攜帶者，這個功勞是非常大的。

　　成軍：國家衛(wèi)生部關(guān)于乙肝預(yù)防免疫預(yù)防的控制，未來十年的目標也提出來了，十歲以下的小孩，從現(xiàn)在開始所生的小孩，表面抗原的陽性率要在1%以下，已經(jīng)在7%以下的省份要達到再降一個百分點，沒有達到7%要降到7%。這個目標是逐漸逐漸在控制，所以說這是非常重要的進展。再經(jīng)過十年的努力，我們國家乙肝的流行區(qū)不屬于高流行區(qū)了，因為世界衛(wèi)生組織有一個界定，就是平均8%以上的奧抗陽性率地區(qū)就是高流行區(qū)，現(xiàn)在是8.2%，仍然屬于高流行區(qū)，經(jīng)過十年的努力以后，我們國家平均的表面抗原的攜帶率達到8%以下就可以摘掉高流行區(qū)帽子了。乙肝疫苗免疫預(yù)防接種在最終控制慢性乙型肝炎中是起決定性的作用。

　　成軍：第二個問題，為什么利用乙肝疫苗進行母嬰傳播阻斷，達不到100%，這一點也是很清楚的。我們國內(nèi)經(jīng)過一二十年的努力，形成了一套阻斷母嬰傳播的方案，這個成功率大概是90%左右，不同的資料，百分比有點出入，為什么達不到100%，對宮內(nèi)的傳播，比方在小孩十月懷胎，在出生之前，這個病毒通過胎盤進入胎兒，胎兒已經(jīng)感染了，這樣的乙肝疫苗和免疫球蛋白的聯(lián)合預(yù)防是沒有效的。所以也不能達到100%，必然有一定的百分率是達不到的，這是沒有辦法的。

　　成軍：如果不進行聯(lián)合的免疫阻斷，這個比例就翻過來就是90%左右的小孩最終發(fā)展乙肝或者病毒攜帶者，聯(lián)合的免疫阻斷還是非常有效的，在我們國家這個效果是得到了很好的證明，在其他國家也是如此。關(guān)鍵的問題是需要進行宣傳，讓更多的表面抗原陽性的孕產(chǎn)婦認識到，通過正確的免疫聯(lián)合阻斷保證她生一個健康的寶寶，這一點搜狐健康頻道，做這件事情也非常有價值，我們北京地壇醫(yī)院有一個婦產(chǎn)科，最近一二十年收治了大量澳抗陽性的孕產(chǎn)婦，每天出生的小孩在20個以上，我們采用了乙肝疫苗聯(lián)合免疫球蛋白聯(lián)合阻斷，得到了很高的成功率，很多表面抗原陽性的孕產(chǎn)婦生一個很健康的寶寶，要進行大力的推廣，因為很多人不知道目前有很好的辦法去阻斷。

　　主持人：關(guān)鍵讓他們知道，即使是一個乙肝的媽媽，也可以生一個健康的寶寶。

　　成軍：對，我們完全可以做到這點，因為90%的阻斷率也是很高的比例。

　　◆乙肝疫苗能管多久?到時間要不要補種?

　　主持人：乙肝疫苗納入我國的計劃免疫的范疇，對大部分人來講，打了乙肝疫苗之后，在日常生活中，跟攜帶者接觸，跟大三陽、小三陽或者患者接觸，是不是有效阻斷被乙肝病毒感染呢?

　　成軍：我們說乙肝疫苗是最重要，最關(guān)鍵的保護措施，這點是沒有問題的，經(jīng)常會有人問到，打了乙肝疫苗以后，會維持多長時間，能夠產(chǎn)生什么樣的保護力，這也是很清楚的。

　　在新生兒期打了乙肝疫苗，我見到最長的資料可以維持到第18年。

　　主持人：一般是12年左右。

　　成軍：根據(jù)研究資料，比如在這項研究中研究的時間最長是12年，就沒有辦法下結(jié)論下到第13年，跟研究的時間長短非常有關(guān)系的，我看到的資料是這樣的。這是說的新生兒的免疫。一般人還有一個問題，在新生兒期錯過了免疫的機會，在以外的時間，非新生兒的免疫，比如在兒童期或者成年期做了乙肝疫苗的免疫方接種，這個效果比新生兒差一些，但是究竟多長時間，現(xiàn)在沒有可靠的資料。

　　成軍：無論如何，無論是新生兒的免疫還是成人的免疫都是非常重要的，因為我們在臨床上北京地壇醫(yī)院的咨詢室經(jīng)常遇到這樣的問題，比方說談了一個朋友或者有一個對象是表面抗原陽性，怎么去避免得乙肝，這點很清楚，就是打疫苗，如果產(chǎn)生了抗體，就會非常有效地保護對方。如果確定關(guān)系是戀愛關(guān)系，相互之間的接觸是沒法避免的，通過乙肝疫苗的接種，通過抗體的保護，這是唯一正確的途徑。

　　主持人：乙肝疫苗平均的有效率能維持12年左右，如果過了12年是不是需要補種呢?

　　成軍：這句話的前半部分是沒有問題的，保護時間有長有短，現(xiàn)在不同的資料可以告訴你不同的時間，這個是有科學(xué)根據(jù)的。但是后面是不是要再次免疫預(yù)防接種，保護率如何，現(xiàn)在沒有這樣的科學(xué)根據(jù)，就是在重復(fù)的接種和沒有重復(fù)接種的人，最終得乙肝的機率是不是有變化，到目前為止，還沒有這樣的研究資料。

　　主持人：有些網(wǎng)友會問，如果過了12年，疫苗保護的效果會減低嗎，如果減低的話，豈不是比較容易受到感染?

　　成軍：這個問題在慢性乙型肝炎臨床和專家中存在很多的爭論，我告訴大家，專家里主流的觀點是不太主張進行加強免疫的。乙肝疫苗免疫方接種以后，產(chǎn)生的保護作用，抗體的產(chǎn)生只是一方面，關(guān)于免疫記憶和細胞免疫還有其他的因素，我們并沒有評價，但是這些因素在免疫保護中也具有非常重要的作用，專家主流的觀點，目前不主張進行重復(fù)的接種。

　　◆打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體怎么辦?

　　網(wǎng)友：如果打了乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體，是不是需要再補種乙肝疫苗呢?

　　成軍：關(guān)于非新生兒期乙肝疫苗的接種，它的預(yù)防效果剛才提到了不如新生兒期，現(xiàn)在乙肝疫苗的免疫方接種，我們首先要做好新生兒的免疫方接種，提高百分比，一個提高24小時內(nèi)的首針接種率，再強調(diào)三針的普及率。

　　生后第一個月和生后第六個月強調(diào)這兩個。成人以后的免疫效果不出新生兒的免疫，一個是免疫系統(tǒng)的問題，另外是接觸乙肝病毒的機會問題。

　　成軍：為什么這么說呢?在1992年到1995年進行全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我們國家受到過乙肝病毒感染的百分比是56.75%，換句話說一半以上的普通人都受到過這個病毒的感染，因為我們國家是一個高流行區(qū)，如果這個人出生以后，隨著年齡越來越大，接觸的范圍，接觸的人，接觸的環(huán)境的變化，有很多的機會接觸這種病。為什么一半以上的人群接觸了病毒，最后只剩下9.75%的澳抗陽性率，其他的人清除了病毒或者只留下一個抗體，比方很多人只有核心抗體或者是核心抗體表面抗體，兩個抗體陽性的，這些病人說明在過去生活中已經(jīng)接觸過這種病毒，只是把病毒清除了，身體里面留下這兩種抗體而已。

　　成軍：我們在日常生活追有很多機率接觸的，如果接觸以后和沒有接觸以前打乙肝疫苗，效果是完全不一樣的。在這部分病人里面，預(yù)防的結(jié)果可以采取幾個措施。一個措施是加大疫苗的免疫劑量，比方說一開始用的是5微克，可以不妨加大到10個微克或者20個微克，如果用20個微克三針的劑量去打，一部分人有抗體產(chǎn)生的。

　　成軍：但是有一部分人打的劑量也提高了，免疫的次數(shù)也增多了，最終沒有產(chǎn)生抗體，這部分人得乙肝的比率比較小了，因為他是沒有反應(yīng)的。我們對抗體的認識，應(yīng)該來說是乙肝疫苗免疫方接種以后最主要的指標，但不是唯一。因為我們接種了乙肝疫苗以后，產(chǎn)生了抗體，這只是體液免疫，另外疫苗接種以后，還有免疫記憶，有細胞免疫功能，免疫記憶和細胞免疫，一般不進行評定，對乙肝疫苗只是評價抗體的幾何平均梯度，對細胞免疫應(yīng)答不進行評價。免疫預(yù)防接種以后，大家千萬記住，除了抗體以外，還有別的因素在保護你。

　　◆為什么要把慢性乙肝分成e抗原陽性和e抗原陰性兩類?

　　成軍：根據(jù)每個病人e抗原和e抗體檢測結(jié)果，在指南中第一次把慢性乙型肝炎分成e抗原陽性的慢性乙型肝炎和e抗原慢性乙型肝炎，就是老百姓說的大三陽、小三陽，我們醫(yī)生不這么說。

　　e抗原陰性的慢性乙型肝炎就是表面抗原陽性，e抗原陰性，e抗體或者是陽性或者是陰性，但是轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝組織存在明顯的壞死炎癥。這種臨床的分類跟2000年西安的病毒性肝炎防治方案有明顯的改變。

　　主持人：為什么把e抗原單獨提出來，有什么樣的意義?

　　成軍：有四個理由。第一個就是e抗原陰性的慢性乙型肝炎在全部慢性乙型肝炎病人中所占的相對比率在逐年提高。第二個，e抗原陰性的小三陽的病人，這些病人的臨床愈后發(fā)展成肝硬化肝癌和肝衰竭的比率并不低，現(xiàn)在很多人誤認為是小三陽比大三陽要好，實際上這是一種誤解，現(xiàn)在的認為是e抗原陰性的慢性乙型肝炎的患者如果沒有正確的治療，發(fā)展成肝硬化、肝癌和中末期肝炎的比率并不低。第三條用干擾素和核苷類似物進行治療，比e抗原陽性的病人還要差。第四條，e抗原陰性的慢性乙型肝炎患者如果用核苷類似物比如拉米夫定，核苷類似物進行抗病毒治療，出現(xiàn)耐藥變異比例還要高，比例越來越多，愈后越來越差。

　　成軍：突出e抗原陰性慢性乙肝的處理難度，必須引起大家對它的重視，必須把慢性乙型肝炎分成陽性和陰性，這點在西方國家得到明確的體現(xiàn)。

　　成軍：像歐洲的希臘、意大利，這些國家的慢性乙型肝炎的病人，e抗原陰性就是小三陽的病人已經(jīng)占到90%，曾經(jīng)跟恩意大利的乙肝的專家面對面交流過，我們問他為什么會出現(xiàn)這種情況，中國最終會不會也這樣?他的答案是肯定的。現(xiàn)在乙肝疫苗免疫預(yù)防做的越好，大三陽的病人就會越來越少，隨著病人的年齡越來越大，隨著抗病毒治療的進行，e抗原慢慢陰轉(zhuǎn)，e抗體慢慢出現(xiàn)，抗病治療促進這個過程，病人的年齡構(gòu)成越來越大，e抗原陰性的病人越來越多。在意大利、希臘這些國家，新發(fā)的乙肝已經(jīng)很少了，剩下的都是老問題，這些病人年齡逐漸變大，e抗原陽性的病人越來越少，e抗原陰性的病人越來越多。

　　成軍：在我們國家目前來說還達不到90%的比例，大概是45%到55%，但是隨著國家對乙肝免預(yù)防控制更加重視，現(xiàn)在全是免費的，隨著廣大人民群眾對乙肝防控措施的逐漸認識和重視，現(xiàn)在我們預(yù)防接種的效果越來越好，這樣新發(fā)的e抗原陽性的慢性乙型肝炎的病人越來越少，但是得了病的病人，e抗原陰性的病人越來越多，主要體現(xiàn)了病人構(gòu)成比例的變化。

　　◆治療后大三陽轉(zhuǎn)成小三陽就是好轉(zhuǎn)了嗎?

　　主持人：現(xiàn)在的治療在患者當(dāng)中流行的說法也是把大三陽轉(zhuǎn)成小三陽，就是病情好轉(zhuǎn)了，實際上它并不是好轉(zhuǎn)了，有可能是更危險了?

　　成軍：關(guān)于病人追求大三陽變成小三陽，我想這種追求是對的，我們追求這種轉(zhuǎn)化術(shù)語叫e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這是對的，無論用干擾素，用常規(guī)的干擾素，還有一些核苷類似物，像拉米夫定，所有的抗病毒治療，有一個病理學(xué)的指標追求e抗原的消失或者轉(zhuǎn)換，就是老百姓通俗說的大三陽變成小三陽，我們追求是隨著e抗原的陰轉(zhuǎn)，大三陽變成小三陽以后，很多的病人就進入了穩(wěn)定期，就是非活動期，這是我們追求的目標。

　　成軍：但很可惜，并不是所有的大三陽變成小三陽的病人從此以后穩(wěn)定了，也有一小部分的病人變成了小三陽的慢性乙型肝炎，這部分的病人是我們不希望看到的。但是整個的過程追求大三陽變成小三陽這個過程是對的。因為大三陽變成小三陽以后，分成兩部分，一部分進入靜止期，這是我們追求的，進入e抗原陰性的慢乙肝這是我們不愿意看到的，但是畢竟是存在的。

　　◆小三陽如何知道是病情穩(wěn)定還是慢性乙肝?

　　主持人：對于現(xiàn)在已經(jīng)有小三陽的患者來說，怎么能夠知道自己正在穩(wěn)定期還是已經(jīng)是小三陽的慢性乙肝患者呢?

　　成軍：那很簡單的，去醫(yī)院查查血，看看轉(zhuǎn)氨酶是否升高，如果轉(zhuǎn)氨酶是正常的，肝活檢沒有炎癥，這是正常的。

　　如果轉(zhuǎn)氨酶升高的，肝臟活檢有嚴重的壞死或者炎癥就是小三陽這部分的病人治療是比較困難的，如果用干擾素治療的話，現(xiàn)在我們推薦療程是大三陽的病人一般是半年，但是小三陽的病人α干擾素治療是一年，要看是否進行基因的突變，要到醫(yī)院進行檢查。

　　主持人：有網(wǎng)友說肝功能正常，只有兩項是陽性算是乙肝，乙肝表面抗原高，曾經(jīng)打過乙肝預(yù)防的疫苗，是患上乙肝了嗎?網(wǎng)友對乙肝的概念不太了解，您跟網(wǎng)友說一下乙肝的定義是什么?

　　成軍：表面抗原要持續(xù)六個月，轉(zhuǎn)氨酶升高，它是非常重要敏感的指標，或者轉(zhuǎn)氨酶正常，肝活檢組織里存在不同程度的炎癥壞死，不管e抗原是陽性還是HBV是陽性，都可以診斷為慢性乙型肝炎。

　　◆是不是有乙肝就要進行抗病毒治療?

　　主持人：最近普遍的說法治療乙肝要抗病毒治療，這是不是在乙肝的治療里是具有非常重要的地位呢?

　　成軍：答案是肯定的。

　　慢性乙型肝炎的治療，最重要的治療是抗病毒的治療，當(dāng)然也有一個前提條件，比方說有活躍的病毒復(fù)制的證據(jù)，比如說e抗原是陽性的，轉(zhuǎn)氨酶升高，這是有前提條件。但是適合因為抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者來說，最關(guān)鍵，最重要的治療就是抗病毒治療，這點必須特別進行強調(diào)。因為在我們國家認識到這個重要性的病人并不是100%，相反差距是非常大。

　　成軍：在2005年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會對全國6個省市300多個乙肝病人進行調(diào)查，結(jié)果表明只有19%的病人接受了抗病毒治療，這個比率是比西方國家還是偏低。一方面說明我們醫(yī)生和病人對抗病毒治療的重要性沒有深刻的認識，另外一個影響因素就是我們的醫(yī)生和我們的病人對目前抗病毒治療的療效不是十分滿意。第三部分的病人對目前抗病毒治療的藥物的認識有偏差，比方說有干擾素，他擔(dān)心的是藥物不良反應(yīng)，用核苷類似物擔(dān)心基因的變異和耐藥等等這些因素都是減少抗病毒治療比率的一個重要原因。

　　成軍：我想從國內(nèi)和國外，國際上主流的觀點那是非常清楚，慢性乙型肝炎最重要的治療就是抗病毒的治療，關(guān)于藥物的不良反應(yīng)還有耐藥基因的突變和耐藥都可以通過臨床上專業(yè)醫(yī)師的調(diào)整可以避免和減少，但是抗病毒治療是非常重要的，我們抗病毒治療有一二十年的臨床實踐的經(jīng)驗，我們對抗病毒治療療效的判定，很多人都注重眼前的利益，就是在治療結(jié)束的時候和治療結(jié)束短時間內(nèi)的抗病毒治療的應(yīng)答，這也是一個很重要的指標，但是現(xiàn)在的情況也很清楚，慢性乙型肝炎抗病毒治療還有一個遠期效果的問題，就是慢性乙型肝炎患者抗病毒治療可以顯著減少遠期發(fā)展成肝硬化和肝癌的比率，可以延長生命周期，可以提高生活質(zhì)量，后面這句話是很多人沒有認識到的，但是這點是非常清楚的。

　　成軍：廣大的慢性乙肝患者對抗病毒治療的重要性要進一步的提高，要加強抗病毒治療，另外對抗病毒治療的療效判定不要限于短期，這是長期的問題，畢竟有部分人發(fā)展成肝硬化，肝癌，但是抗病毒治療可以顯著降低發(fā)展成肝硬化和肝癌比率，這點臨床上非常明顯。

　　◆保肝降酶的治療到底還重不重要?

　　主持人：相比較來說，抗病毒治療是非常新的治療進展，傳統(tǒng)的乙肝治療，大家都認為是治療保肝降酶的治療，現(xiàn)在提出抗病毒治療，保肝降酶的治療還重不重要。

　　成軍：它的發(fā)展歷史是這樣，首先是保肝降酶的治療，比如有很多中醫(yī)中藥，還有減輕肝臟炎癥的治療，一開始是這樣的。后來出現(xiàn)了重組的α干擾素，在慢性乙型肝炎治療中，這是非常重要的，這是重要的里程碑，也是第一個抗病毒治療的藥物，隨后出現(xiàn)了長效干擾素，最近幾年像拉米夫定等等核苷類似物逐漸上市，我想未來還有很多新型的藥物要上市，抗病毒治療的發(fā)展是非常快的。如果有抗病毒治療的藥物還有一些保肝降酶這些藥物并存的時候，非常清楚哪個是更重要。

　　成軍：相對來講像歐美國家并不使用或者不太廣泛的使用免疫調(diào)節(jié)劑或者是一些保肝降酶抗纖維化治療的藥物，他們更注重的是抗病毒的治療。在我們國家由于在抗病毒治療之前已經(jīng)存在著一些治療的藥物和治療的方法，所以很多人還誤以為抗病毒治療不是重要的治療，現(xiàn)在非常清楚，抗病毒治療仍然是慢性乙型肝炎最重要，最關(guān)鍵的治療。

　　成軍：現(xiàn)在我們國家保肝降酶抗纖維化治療應(yīng)該是中國肝病醫(yī)生和傳染病醫(yī)生比國外醫(yī)生更加高明的手段，但是不能夠用這樣的手段來代替抗病毒治療，它的優(yōu)勢在于，在抗病毒治療的同時，如果進行保肝降酶抗纖維化的治療是否能夠提高治療的效果，這點我們國家缺乏的是尋證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，這樣的治療經(jīng)過非常科學(xué)的前瞻的設(shè)計，加上合理的分析得出一個正確的結(jié)論，國內(nèi)大部分的臨床結(jié)果在這部分做的不夠好，還存在爭論。

　　成軍：國內(nèi)除了抗病毒治療以外，保肝降酶抗纖維化的措施，對已經(jīng)發(fā)展為終末期肝病，是病毒性肝炎引起的終末期的肝炎，病毒的復(fù)制不是重要的，這個時候用保肝降酶，抗炎抗纖維化的治療是非常重要的，這是我們手段有優(yōu)勢的地方。但是現(xiàn)在我想強調(diào)的是有病毒活躍復(fù)制，有活躍炎癥這些慢性乙型肝炎的患者來講，光用這些治療是不夠的，事實證明抗病毒治療是這些病人最關(guān)鍵，最重要的治療。

　　◆感染乙肝病毒后，什么樣的人需要治療?

　　主持人：剛才也說了這么多種治療的方法，患者心中有疑問，到底什么樣的情況下需要進行治療呢?有網(wǎng)友問，如果是小三陽肝功能不正常需不需要正常，大三陽肝功能正常需不需要正常，它何時適合開始治療呢?

　　成軍：在我們公布的中國慢性乙型肝炎防治指南中，對它的診斷有很清楚的描述，就是說轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟有炎癥的這些病人就叫乙型肝炎，因為e抗原的情況，分e抗原陽性和e抗原陰性的慢性乙肝，如果轉(zhuǎn)氨酶正常或者肝組織里沒有炎癥纖維化，這些病人屬于病毒攜帶狀態(tài)，根據(jù)它的HBVDNA分兩種情況，一種是陽性，一種是陰性的，表面抗原陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常，肝組織基本上沒有炎癥，但是HBV是陽性，這種情況是病毒攜帶者。

　　成軍：第二種情況表面抗原陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常，肝組織里基本上沒有炎癥和纖維化，HBVDNA也是陰性的，這種情況是非活動的狀態(tài)，前面應(yīng)該是需要治療的，后面不需要治療。但是對HVB陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常，肝組織炎癥和纖維化不明顯的病毒攜帶者，事實證明現(xiàn)在能夠用的這些藥物對他們來說效果都很差，所以說我們建議這部分的患者不妨先等一等，只是每年檢查三到四次，進行觀察。

　　成軍：很多病人不太仔細，比方說我們北京地壇醫(yī)院也會經(jīng)常接待全國來的病人，他們覺得他們是表面抗原陽性，DNA是陽性，但轉(zhuǎn)氨酶正常，這部分人群是很多的，他們覺得從外地風(fēng)塵仆仆跑到北京地壇醫(yī)院，醫(yī)生不給他們開藥，覺得空空蕩蕩，覺得沒有著落，我誠懇地告訴這些人，轉(zhuǎn)氨酶正常，只要是沒有炎癥，是一個病毒攜帶狀態(tài)，這種情況需不需要治療，嚴格來說是需要的，因為這部分病人體內(nèi)還是有病毒的，但是目前我們所能拿到的這些抗病毒的藥物對這部分的病人的療效是很差的或者基本上沒有治療的效果，我很誠懇地跟他們說，別人都已經(jīng)替你做過實驗了，你不要再試了，不要再花這個冤枉錢，也不要再受這部分罪了。這部分病人是目前暫時不需要治療。

　　成軍：將來隨著科學(xué)的發(fā)展，在慢性乙型肝炎治療領(lǐng)域里出現(xiàn)了一些藥物對轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性這部分病毒攜帶者有很好療效的時候，我們要開始治療，但是很明確地告訴大家，現(xiàn)在還沒有，所以說大家不要著急，很多的病人有很大的誤區(qū)，就是表面抗原陽性，DNA是陽性，甚至DNA滴度很高，但是轉(zhuǎn)氨酶一直是正常的，花了很多冤枉錢，基本上沒有什么變化，這一點不治療是不對的，但是不需要治療的時候過度治療也是不對的。

　　主持人：可以這樣理解，如果他們轉(zhuǎn)氨酶是正常的話，他們不是不需要治療而是說治療效果不好，所以可以先暫時不治療。

　　成軍：這個理解是對的。有病毒就是需要治療的，不需要治療是不對的，我們還要為將來的發(fā)展留有足夠的空間，但是目前因為這部分的病人用現(xiàn)代能夠用得上的抗病毒的藥物它的效果不好，所以就勸病人暫時不進行治療，進行定期的檢查。

　　◆用什么方法檢查肝組織里有沒有炎癥纖維化?

　　網(wǎng)友kai：肝組織里有沒有炎癥纖維化，用什么方法檢查?

　　成軍：這部分病人數(shù)量相當(dāng)多，很多人關(guān)于進行不進行治療有很多認識方面的誤區(qū)，有的不在乎，有的過度治療，我想轉(zhuǎn)氨酶反映肝組織的損傷是一個很敏感，也是一個很特異的指標，但是這些指標對醫(yī)生來說都不是絕對，都不是100%，如果有一個指標是100%絕對的話，醫(yī)院里只做一個指標就算了，每一項檢查的這些指標都有它特定的價值，但是也有它反映不到的地方。

　　成軍：比方說轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶正常是不是一定說100%的肝組織就沒有問題呢?不是這個意思，對病毒陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常的這部分病人進行肝臟活檢的話，還是有一部分病人有明顯的肝組織壞死和炎癥。

　　成軍：所以對病毒陽性，轉(zhuǎn)氨酶正常的這部分人，如果他一定要知道到底需不需要治療，我建議這些患者做一個肝活檢，這在我們地壇醫(yī)院都是在B超引導(dǎo)下做的，基本上都是非常安全的，從幾個月的小孩到幾十歲的老先生、老太太都做了。

　　成軍：做了肝穿，在病理條件下看炎癥和壞死的程度，可以做出正確的結(jié)論，如果轉(zhuǎn)氨酶正常，肝組織里沒有或者非常輕的炎癥或者壞死這樣的病人不需要治療，如果這個病人開始了抗病毒治療，最終的結(jié)果也不會很好。

　　◆暫時不需要治療的人，如何進行隨訪?

　　主持人：剛才也說到慢性乙肝，如果是攜帶者或者是他暫時不需要治療的話，隨訪是非常重要的。

　　主持人：有位網(wǎng)友問，我媽媽是多年的乙肝患者，目前是小三陽，轉(zhuǎn)氨酶也正常，目前沒有服藥，不知道還是否需要服一些保肝的藥物，看了新的防治指南以后，還涉及到乙肝病毒的定期檢測的問題，在什么樣的情況下乙肝患者需要檢測這個，多長時間檢查一次呢?

　　成軍：檢查的頻率不是很刻板的東西，一般的情況下建議患者一年檢查三到四次，比如一個季度檢查一次就可以了，不要過度頻繁去檢測。

　　但是有癥狀或者體征的變化，比如感覺到乏力，有黃疸或者懷疑病情有波動的時候，還是要進行及時的檢查。

　　主持人：有網(wǎng)友說，我母親有小三陽有十年了，肝功能還算正常，近來刷牙會出血，有時候鼻孔也會出血，這種情況和病情有相關(guān)的關(guān)系嗎?

　　成軍：這些資料很難一口說有關(guān)系或者沒關(guān)系，對于慢性乙型肝炎最終發(fā)展成肝硬化患者，因為肝硬化患者到了晚期都會出現(xiàn)脾臟的增大，也會引起患者的造血，造血的功能降低，脾臟對血小板和血液細胞的破壞加大，這樣凝血機制不好，就會引起刷牙的時候牙齦出血，這種情況是有的。如果在比較早期的肝硬化，這種情況不治愈或者沒有肝硬化的病人沒有這種情況，不一定跟肝硬化有關(guān)系了，因為得了肝炎要考慮這一方面，但是牙齦出血，不是唯一出現(xiàn)的，要詳細檢查一下。

　　◆什么樣的癥狀預(yù)示著乙肝病情惡化?

　　主持人：從感染乙肝病毒，到發(fā)展成肝硬化，肝癌，最終需要多長時間?

　　成軍：病人和病人之間的差別非常大，平均時間是30到50年。

　　主持人：定期隨訪是很重要的，如果出現(xiàn)了某種癥狀，應(yīng)該趕緊到醫(yī)院去做一下檢查，看是不是病情進展了。

　　患者可能會問，我應(yīng)該關(guān)心什么樣的癥狀，什么樣的癥狀反映了它的病情進展或者是肝硬化了呢?

　　成軍：我想說對比較年輕的患者，對于病情比較輕的患者，首先應(yīng)該注意的是轉(zhuǎn)氨酶，雖然轉(zhuǎn)氨酶反映肝臟損傷并不是100%的，但這是一個非常敏感和特異性的指標，轉(zhuǎn)氨酶對絕大多數(shù)的病人來說，能夠反映肝臟的情況，這個是很重要的指標。

　　成軍：如果轉(zhuǎn)氨酶升高的話，也不一定都是病毒活動結(jié)果，所以這個時候要判斷一下乙型肝炎病毒的醫(yī)學(xué)標志和DNA的標志，這些都要檢查一下。如果是病毒的復(fù)制還有炎癥的加劇造成轉(zhuǎn)氨酶的升高，這個時候應(yīng)該積極的進行抗病毒治療，這個時候的抗病毒治療是值得，是應(yīng)該的，也能夠取得比較好的結(jié)果。因為我們知道無論是干擾素或者是核苷類似物進行治療，他們治療的效果都跟炎癥的程度，就是跟轉(zhuǎn)氨酶的水平有關(guān)系的，一般來說炎癥越厲害，轉(zhuǎn)氨酶水平越高，抗病毒治療的效果就越好，這是非常普遍的現(xiàn)象。

　　成軍：但是對于已經(jīng)發(fā)展成肝硬化而且不是特別早期的肝硬化這部分病人，除了剛才提到的轉(zhuǎn)氨酶和病毒的治療以外，一定要加上抽血的時候檢查一下AFP還要定期做一個B超，因為到了肝硬化這個階段，畢竟有一部分病人會出現(xiàn)肝細胞癌就是原發(fā)性肝癌，甲胎蛋白的檢測是非常有價值的，另外影像學(xué)的診斷是非常重要的，如果肝硬化的患者不幸得了肝癌，及時的診斷是非常有價值的。

　　成軍：如果在肝癌的早期就得到了及時的診斷，我們采取外科或者其他介入的手段，可以及時控制病情，但是如果忽視了這種定期的檢查，得了肝炎幾十年發(fā)展成肝硬化，又成為肝癌，失去了最佳的治療時期，愈后是比較差的。對比較輕的病人，對早期的病人重要是轉(zhuǎn)氨酶和病毒標志的變化，對晚期和肝硬化這些病人，還要注重甲胎蛋白。

　　◆乙肝病毒攜帶者生育，會影響下一代嗎?

　　網(wǎng)友：我是病毒攜帶者，如果生育的話，會影響下一代嗎?

　　成軍：澳抗陽性的孕產(chǎn)婦對將來能否生一個健康的小孩是大家非常關(guān)注的，剛才我們曾經(jīng)提到過，在過去十多年中，我們國家應(yīng)用乙肝疫苗，利用乙肝免疫球蛋白進行聯(lián)合免疫阻斷，取得很高的比率，對于表面抗原陽性的孕產(chǎn)婦來說，只要經(jīng)過了正確的聯(lián)合免疫阻斷，它的成功率可以達到90%左右，也就是說90%的小孩是正常的。

　　成軍：為什么達不到100%，因為乙型肝炎病毒還有一個子宮內(nèi)的傳播，所以還不能夠達到100%，但是這個效果已經(jīng)非常令人滿意了，如果不進行這樣的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫阻斷，可能80%、90%的小孩最終被病毒感染了，這樣做是非常重要的。北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科十多年，每天有二三十個小孩出生，在這方面積累了很多的經(jīng)驗，現(xiàn)在越來越多的表面抗原的陽性的孕產(chǎn)婦到地壇醫(yī)院來生小孩，因為我們這邊有一個很好的婦產(chǎn)科，同時我們有傳染內(nèi)科的醫(yī)生聯(lián)合做這件事情，在這方面是非常專業(yè)的。

　　主持人：剛才談的是媽媽對寶寶的影響，如果爸爸攜帶病毒，會傳染給新生的寶寶嗎?

　　成軍：我們談的這個概念是婦嬰之間的傳播，這個傳播是兩個方面，一個是會不會通過男方的精子感染受精卵，最終產(chǎn)生病毒的感染，這種幾率理論上是存在的，但是臨床實際上基本上是見不到的。

　　成軍：另外一個表面抗原，就是病毒攜帶的父親對小孩的影響還有一個后天的，就是小孩出生以后的接觸，這種接觸如果的有一些皮膚黏膜損傷或者有一些血液的污染，這樣的話危險就很大了，但是一般的接觸是問題不大的，相對來講，表面抗原陽性的父親通過精子傳播這種危害不占主要的情況，最重要的是這種水平的，就是生后以后的接觸，特別有皮膚黏膜破損還有血液的暴露，這些途徑都是非常重要的，所以一定要避免。

　　◆如何看待指南以外的治療藥物?

　　主持人：我也注意到這個指南里也提到很多治療乙肝的藥物，是不是說進到指南里的藥物就是經(jīng)過論證過有效的，沒有進入到指南里的藥可以說它的療效并沒有經(jīng)過臨床確認過的呢?

　　成軍：關(guān)于指南涉及到的一些治療，我們遵循的是循證醫(yī)學(xué)的原則，就像在指南前沿中提到的是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，對這些資料進行取舍的。在指南中所涉及到的藥物和涉及到的治療方案都是有臨床研究證據(jù)的，就是經(jīng)過隨機，雙盲，多中心，安慰劑這樣科學(xué)，前瞻性的設(shè)計得出臨床性的結(jié)論，主要是根據(jù)這樣的結(jié)果。對于缺乏這樣結(jié)果的藥物和治療方法，就沒有寫進去了。

　　主持人：現(xiàn)在市面上宣傳能夠治療乙肝，大三陽轉(zhuǎn)陰這些治療方法治療藥物也好，都有很多，這個指南是不是對患者來講也有一個鑒別的作用，就是如果是沒有出現(xiàn)在指南里的藥物，就不應(yīng)該去嘗試或者相信，是不是這樣?

　　成軍：應(yīng)該是這樣的。我們國家還是剛才說的那句話，因為現(xiàn)在的社會對乙肝的歧視還是不同程度存在著，所以慢性乙型肝炎患者面臨著比較嚴重的社會和心理壓力，所以它的治療和老百姓說的轉(zhuǎn)陰的愿望非常強，這個觀點必須進行糾正，慢性乙型肝炎跟高血壓，跟糖尿病這些內(nèi)科疾病其實是一樣的，也不是特別好治，也并不是特別難治。

　　成軍：如果一個患者得了糖尿病，得了高血壓，醫(yī)生就會告訴他，得了糖尿病以后，從此以后他的情況會逐漸逐漸的往前發(fā)展了，沒有走回頭路的可能，控制治療是終生的。這樣的話病人就會容易接受，也很聽話，就是長期的終生的去治療，但是對于乙型肝炎要進行長期治療的時候，病人就不太容易接受，因為它又面臨著嚴重的社會和心理壓力，他一下子把病毒拿掉的愿望非常強烈，這點必須端正。

　　成軍：美國的慢性乙肝防治指南，歐洲、亞太還有中國這幾個重要的乙肝防治指南中，關(guān)于乙肝治療的目標描述非常清楚，就是用現(xiàn)在目前得到的藥物和治療方法最大程度抑制病毒的復(fù)制，減少炎癥，減少肝硬化，肝癌的發(fā)生率，延長生存期，提高生活質(zhì)量。這么多話里，從來不會提到病毒轉(zhuǎn)陰的問題。

　　成軍：至于現(xiàn)在目前提到的不太負責(zé)的廣告，提到打一針，吃了藥就轉(zhuǎn)陰，不轉(zhuǎn)陰就退錢，賠錢，我覺得這是不負責(zé)任的，很大程度上擾亂視聽，是圖財害命，大家不要相信它。在這里也非常誠懇地跟各位慢性乙型肝炎或者病毒攜帶者說一句話，像我，我們一輩子都是從事這個疾病的治療，為了把自己的工作做好，我們也上過大學(xué)，上過研究生，讀過博士，甚至到美國做了三年的博士后，都是一輩子兢兢業(yè)業(yè)做這個事情，北京地壇醫(yī)院明年成立60周年，在這么多人共同努力下積累的豐富經(jīng)驗，但是仍然達不到這種轉(zhuǎn)陰的水平。

　　成軍：我們這些專門做病毒性肝炎研究和臨床治療的人都沒有辦法轉(zhuǎn)陰，突然有一個廣告就蹦出來說他能夠轉(zhuǎn)陰，這是不負責(zé)任的，也是不可能的，我想廣大的慢性乙型肝炎的患者還有病毒攜帶者一定要擦亮眼睛，不要因為你們轉(zhuǎn)陰的愿望更迫切，我們就有更好的辦法，這是不可能的。還沒有聽說能夠找一個名醫(yī)找一個名藥，一夜之間把高血壓、糖尿病去根的，從來不會有這種情況，慢性乙型肝炎大概也是如此。

　　成軍：相比較而言，慢性乙型肝炎的患者每年概有1%到5%的人會出現(xiàn)表面抗原的陰轉(zhuǎn)，就是說還有一個自發(fā)清除病毒的過程，我們的治療可以加速這個過程，這個比率是比較少，比較小，所以說目前不能夠把表面抗原的轉(zhuǎn)陰作為我們治療追求的目標，但是大家要很清楚，這個比高血壓和糖尿病還是有一小部分病人能夠完全治好，對慢性乙型肝炎長期治療來說，我們只強調(diào)是長期治療，并沒有強調(diào)終生治療，因為強調(diào)終生治療的話，就抹殺了1%到5%的病人每年能徹底治好的可能，只是比率比較低而已。

　　成軍：對科學(xué)的東西大家要有信心，不能夠因為自己壓力特大就去試一試，大家都不去試的話，這些虛假廣告的錢就沒有了，它之所以能夠存在，還是部分的慢乙肝患者，病毒攜帶者冒著一個風(fēng)險，抱著去試一試的可能，讓他們的陰謀能夠得逞，他們才能夠活下來，如果所有的病人和病毒攜帶者不理這樣的廣告，他們自然會消除的。

　　◆乙肝病毒攜帶者能否過正常的性生活呢?

　　網(wǎng)友abc：成教授您好，我是乙肝病毒攜帶者，大三陽，請問這種情況的傳染性如何，可以通過什么途徑感染，我的愛人打了乙肝疫苗以后，我們能否過正常的性生活呢?

　　成軍：關(guān)于慢性乙型肝炎或者病毒攜帶者它的傳染性的判斷是這樣的。

　　表面抗原，e抗原都是陽性，HBVNDA的密度越高，說明血清里越多，越多傳染性就越強，E抗原數(shù)量越少，傳染性更差一些。如果，如果HBVDNA是陰性，說明血清里沒有病毒，這樣的傳染性更小了，跟血液里有沒有或者是有多少這樣的乙肝病毒，現(xiàn)在可以定量，完全可以知道它的傳染性有多大。

　　成軍：傳播的途徑一開始講到了慢性乙肝的傳播途徑主要是經(jīng)血，血液制品，第二個疾病是皮膚黏膜破損有創(chuàng)的操作，比如女同學(xué)要扎耳朵眼，針灸，消毒不嚴格，有創(chuàng)的操作，見血的操作都是很危險的。第三個是母嬰傳播，就是澳抗陽性的母親傳給嬰兒。就這三條途徑。對于表面抗原陽性的戀人或者配偶，最好的保護措施就是打乙肝疫苗，如果對方產(chǎn)生了保護性抗體，那么他的安全還是有保證的。打乙肝疫苗，免疫預(yù)防接種，對對方的保護是非常重要的，在這種情況下可以過正常的性生活，這是沒有問題的。

　　主持人：我看指南中也推薦這種人，他們在過性生活的時候，推薦使用避孕套的，是不是它也能有效阻斷乙肝病毒的傳播呢?

　　成軍：應(yīng)該是這樣的，因為如果對方抗體是陰性的或者沒有打過疫苗，或者是打了疫苗以后沒有出現(xiàn)抗體，這樣的話最好還是采用避孕套，因為避孕套還是能夠有效地阻斷HBV，HCV，HIV病毒的傳播，這是比較好的習(xí)慣。

　　◆乙肝小三陽做不到滴酒不沾怎么辦?

　　網(wǎng)友：我今年36歲，檢查出乙肝小三陽12年了，之前體檢無問題，且常參加運動比賽，期間檢查過多次肝功，均正常，只是B超顯示欠均勻、光點較密。家中其他人均無此。開始吃過一些廣告藥物，無效，后來只斷續(xù)吃些861沖劑和維生素C、E。

　　問題：(1)這樣治療可以嗎?(2)工作中有些應(yīng)酬我盡量避免喝酒，實在沒辦法喝少量紅酒、啤酒，這樣可以嗎?(3)平時愛打乒乓球、游泳，活動量挺大，身體感覺還行，這樣對治療有好處嗎?(4)HBV?DNA要經(jīng)常查嗎?我查過2次，一次陽性，一次陰性。(5)如何簡便判斷我的肝纖維化程度?我現(xiàn)在有必要做肝穿嗎?肝穿有危險嗎?肝穿有不良反應(yīng)嗎?(6)如何簡單判斷我的病情現(xiàn)處于什么階段呢?

　　成軍：首先我們回答第一個問題。說乙肝小三陽，我的理解表面抗原陽性，e抗體陽性，核心抗體陽性，但是多次肝功檢查均正常，說話ALT是正常的，這部分病人是正常的。這部分病人如果判斷是病毒攜帶或者非活動狀態(tài)，我們建議他暫時不治療，只是定期觀察就好了。

　　成軍：對第二個問題的回答是對于病毒攜帶者和慢性乙型肝炎患者來說，一滴酒都是多余的，紅酒、啤酒也是含有酒精的飲料，這里面的酒精對肝臟也會產(chǎn)生不好的作用，所以說不要喝。

　　成軍：提一個建議給這位網(wǎng)友，現(xiàn)在有無醇的啤酒，就是沒有酒精的啤酒，為了助興或者躲不過去，可以少量喝一點無醇的啤酒，這個是基本上沒有酒精，什么酒有害的就是酒精，沒有酒精就沒有問題了。回答第三個問題，平時做活動是沒有問題的，只要轉(zhuǎn)氨酶正常，只是病毒攜帶狀態(tài)，我勸病毒攜帶的人群要擺正自己的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，愛惜自己的身體，但是該干嘛還是要干嘛，沒有問題，除了不喝酒以外，要過正常人的生活，所有的都跟正常人一樣就好了。

　　成軍：對第四個問題的回答，我想HBV?DNA一年查三四次就可以了，如果幾年都穩(wěn)定的話，檢查的次數(shù)還可以再減少。對第五個問題的回答，像這樣的病人，肝纖維化的比率還是很低的，如果您特別擔(dān)心或者有其他的臨床表現(xiàn)，也可以進行肝活檢就是做肝穿。肝穿是一個比較簡單的操作，應(yīng)該來說它還是比較安全的操作。它的不良反應(yīng)就是局部的疼痛，因為畢竟要做一個局部的麻醉，要穿刺，除了局部穿刺有些疼痛以外，應(yīng)該來說沒有其他的不良反應(yīng)。

　　成軍：最后一個問題的回答，轉(zhuǎn)氨酶移植正常，病毒陽性，你的DNA一次是陽性，一次是陰性，如果DNA是陽性的話，就是一個病毒攜帶者，如果是陰性的話，就是非活動型的狀態(tài)，總而言之就是一個病毒的攜帶者，這樣的病人我們建議先不進行治療，進行系統(tǒng)的觀察，除了不喝酒以外，過正常人的生活。

　　網(wǎng)友abc：作為一個大三陽的患者，我是知道不能喝酒的，但是我的工作環(huán)境必須喝酒，這樣的危害是不是很大，再就是父嬰之間的可以傳染嗎?

　　成軍：關(guān)于慢性乙型患者喝酒的問題，這個問題非常普遍，特別在我們國家年輕男同志喝酒的問題，這是非常普遍的問題，在這里非常誠懇地告訴大家，慢性乙型肝炎患者喝酒危害性是非常大的，病毒和酒精加在一起，對肝臟的破壞和最終形成肝硬化肝癌的比率有一個很高的提高的作用。所以一句話這部分的人一定要戒酒，滴水不沾，如果工作需要的話，可以喝一些不含酒精的代用品比方說飲料還有無醇的啤酒。

　　成軍：我想慢性乙型肝炎的患者最擔(dān)心的問題就是將來是否發(fā)展成肝硬化或者肝癌，這是大家最關(guān)注最擔(dān)心的一個問題。喝了酒，酒精和病毒加在一起，是會提高發(fā)展成肝硬化和肝癌的比例的，我想這一點是非常清楚的。還有什么樣重要的工作比你的生命更重要呢?我想你只要認識到你的生命是最重要的，任何的酒都可以拒絕，這是毫無疑問的。

　　◆用藥以后出現(xiàn)基因變異產(chǎn)生耐藥怎么辦?

　　網(wǎng)友：陳教授你好：我18歲，大三陽，1歲時被感染。2003年肝功定期檢查時球蛋白高出正常值,白球比值低于正常值,其他指標正常。之后多幾次檢查球蛋白均在30-34.5之間，白球比值1.3-1.45之間，DNA3.7*10(9次方)。 2003年4月肝功檢查，球蛋白升至36.1，白球比值1.07,其他指標正常。DNA1.4*10(9次方)B超正常，8月到北京治療,肝穿兩項指標均一級。苦參素口服及靜滴，加保肝藥等，出院后口服賀普丁，兩個半月后檢查肝功,球蛋白,白球比值均恢復(fù)正常，DNA降至4.1*10(4次方)。服藥半年后再檢查，比治療前反爾更多項指標不正常 ,服藥期間 具體指標如下;

　　網(wǎng)友：(服藥6個月檢查) (服藥12個月檢查) (服藥15個月檢查) 參考值 球蛋白 33.2g/L 34.9g/L 31.5g/L 20-30 白球比值 1.32 1.29 1.35 1.5-2.5 總膽紅素 23.23μmol/L 15.18μmol/L 14.94 5.0-20.0 間接膽紅素18.48μmol/L 12.05μmol/L 12.04 5.0-15.0 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 32.8U/L 52.8 U/L 31.3 0-50 谷草轉(zhuǎn)氨酶 30.5U/L 47.1 U/L 26.3 0-45 其他指標正常 其他指標正常 其他指標正常 2病毒量 ：2.2*10(5次方) 1.5*10(5次方) 7*10 (4次方) 現(xiàn)已服藥17個月，還是大三陽，繼續(xù)服藥怕病毒變異,而且象我這樣處在免疫耐受期的病人，血清也不可能轉(zhuǎn)換,吃到什么時后是個頭啊，我真不知到當(dāng)初接受抗病毒治療是對還是錯，我現(xiàn)在想停藥可以嗎?? 懇請陳教授指!!!

　　成軍：我看到是一個e抗原陽性的慢性乙型肝炎，這個診斷很明確的，因為表面抗原陽性，E抗原陽性，DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶是不變的，在診斷來說是e抗原陽性的慢性乙型肝炎。在治療中，他采用了這個治療也是一個正確的選擇，但是我剛才說過，現(xiàn)在的抗病毒治療的藥物對轉(zhuǎn)氨酶正常和接近正常這部分病人的效果是不太好的。這個病人用了賀普丁以后，DNA一直沒有陰轉(zhuǎn)，這個效果是差的。但是這個病人在治療了以后，病毒還在這個水平，我們認為都是沒有轉(zhuǎn)陰，如果用藥17個月還沒有轉(zhuǎn)陰的話，我想這個病人對賀普丁的療效不好的，可以改用其他的藥物。

　　成軍：關(guān)于藥物應(yīng)用以后出現(xiàn)的耐饑基因變異的問題，現(xiàn)在已經(jīng)很清楚了，賀普丁用藥一年17%到22%的人會出現(xiàn)耐藥基因的變異，用了17個月，它的機率大概是30%。您應(yīng)該到醫(yī)院去檢查一下，我們醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)，并不是建立在猜的基礎(chǔ)上，應(yīng)該去檢查一下。如果是真正出現(xiàn)了拉米夫定耐藥基因的變異，我們改換藥物可以改換像阿德福韋酯、恩替卡韋或者干擾素等別的抗病毒的治療。但是單從應(yīng)用拉米夫定治療17個月，HBV DNA一直是陽性，雖然我們?nèi)狈�基因變異的結(jié)果，我仍然認為對拉米夫定的效果不好的，可以改用其他藥物的治療。

　　◆乙肝患者、病毒攜帶者，在生活上要注意什么?

　　網(wǎng)友stevedgf：小三陽患者除了不能喝酒以外，平時還要多注意什么?

　　成軍：如果只是病毒攜帶，轉(zhuǎn)氨酶正常，除了不喝酒以外，可以干任何事情，沒有任何問題。在這里特別強調(diào)，很多人曾經(jīng)問過我說成教授能不能吃辣椒，這里面有一個誤解，含酒精的飲料就是白酒、紅酒、啤酒，這些飲料是乙醇在起作用，辣椒的辣跟它不一樣的，如果你喜歡吃辣椒，你盡管吃好了。

　　主持人：如果是乙肝的患者，除了在治療方面要堅持遵循一定原則以外，在生活上要注意什么?

　　成軍：對于乙肝患者來說，如果在疾病的活動期，轉(zhuǎn)氨酶升高或者有黃疸，這個時候還是要注意休息，飲食吃一些富含維生素，富含蛋白低脂，容易消化的飲食，要注意休息，保存體力，這樣的話有利于肝病的恢復(fù)，因為很多的慢性疾病跟精神狀態(tài)特別有關(guān)系，所以要調(diào)整好自己的情緒。

　　成軍：當(dāng)疾病進入到靜止期或者穩(wěn)定期的時候，病人可以過正常人的生活，但是如果是一個小伙子，他在將來喜歡運動的話，運動量不要過大，不要超生理負荷量的運動，比方說長距離的游泳，很劇烈的打籃球，打很長時間，這樣還是要盡量的避免，因為畢竟肝臟是有病的，所以適當(dāng)?shù)幕顒邮菓?yīng)該的，不能夠不活動，因為不活動也不好，但是也不能夠過度的活動。

　　◆《慢性乙肝防治指南》對你有什么用?

　　主持人：成院長，它叫《慢性乙肝防治指南》很多人覺得這個指南是給醫(yī)生看的，跟老百姓沒有什么關(guān)系，您作為這個指南的起草者之一，您覺得這個指南的出臺有什么重大的意義嗎?

　　成軍：這個指南從某種意義來說它的初衷的確是給醫(yī)生看的，大家看到防治指南之后，看到有很多是醫(yī)學(xué)的術(shù)語。

　　為什么這樣做呢?因為最近幾年慢性乙型肝炎的進展非常快，有很多新的知識，我們醫(yī)生要保持終身的學(xué)習(xí)，這個指南主要是給醫(yī)生看的。但是里面的很多內(nèi)容跟我們的病人，跟老百姓也是有非常密切的關(guān)系，因為現(xiàn)在有很多有醫(yī)學(xué)背景或者沒有醫(yī)學(xué)背景的患者或者患者的家屬對乙肝知道的還是很多的，可以從指南中獲得很有用的信息，所以說也是給老百姓看的。

　　主持人：指南跟2002年版有很多區(qū)別的地方，能不能先從大的角度給我們網(wǎng)友介紹一下有哪些新的東西呢?

　　成軍：您提到的2000年的文件，原名叫《病毒性肝炎防治方案》，它包括甲、乙、丙、丁、戊五種，但是因為病毒性肝炎防治方案所涉及的肝炎類型比較多，受篇幅的限制，慢性乙型肝炎說的不深不透，也不是很全面，另外從2000年到2005年，這五年僅很快。我們是2005年12月10號在人民大會堂舉行新聞發(fā)布會，發(fā)布中國慢性乙型肝炎發(fā)布指南，這五年的治療實踐有很多的變化，所以說無論從時效性、從內(nèi)容和風(fēng)格都是不一樣的。2000年是在西安發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》，是對五種類型的肝炎進行描述的，這次專門發(fā)布了中國慢性乙肝的防治指南。

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