抗肝纖維化治療趨勢的綜述

來源：《中華肝臟病雜志》作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2008/2/21 14:31:00

重慶醫科大學病毒性肝炎研究所　張定鳳

　　最近，美國肝臟病學會報道了第三次關于肝纖維化的專題研討會的紀要。第一次會議于1989年召開，主要討論基質的生物化學；第二次會議于2000年召開，主要集中于肝臟星狀細胞（HSC）的生物學特征；此次會議匯集6個國家的專家，集中討論了肝纖維化的自然史，肝纖維化的標志和治療終點；抗纖維化治療的靶位；目前抗纖維化治療的趨勢及臨床研究設計。近年來，由于對肝纖維化的分子生物學研究不斷深入，加上大量慢性乙型肝炎患者經核酸類似物抗病毒治療，并經多次肝穿刺活體組織檢查隨訪，發現抗病毒治療有效的患者常伴肝組織學病變減輕，肝纖維化程度減少，逐步認識到肝纖維化是一個可恢復的過程。雖然目前的抗纖維化的治療還不能使纖維化肝臟完全恢復正常，但是靜止的輕度肝纖維化并不影響患者的壽命，這大大鼓舞了進行抗纖維化治療的研究者們。

一、肝纖維化研究存在的問題

　　1、肝纖維化的臨床定量診斷標準。長期以來，肝臟活體組織學檢查仍為肝纖維化診斷的金標準，Matalka等報道一種對肝組織切片的肝纖維化自動定量系統，經光學成像后經軟件處理，其準確率可達98%。但對肝纖維化的患者反復進行肝穿刺活組織檢查有一定困難，還有一定風險，加上肝內病變的不均質性，也容易造成誤差，所以探索非侵入性肝纖維化的臨床定量診斷標準為當務之急。最近認為肝臟硬度測定（liver stiffness measurement）可能有較好前景，法國開展多中心臨床研究，應用纖維掃描儀（fibroscan），一種瞬時彈性超聲成像技術，測定了1257例不同病因的慢性肝病及肝硬化患者，除去部分病例未能進行肝活組織檢查或與以前報道結果有重疊者，對其中775例進行了與肝活組織檢查的對比分析，其中120例有肝硬化，應用截斷值為14.6kPa，診斷正確率達92%，有80例診斷有出入，45例無肝硬化但肝硬度值超過14.6kPa，均有肝內較廣泛纖維化或血管竇周圍纖維化，35例有肝硬化但肝硬度值低于14.6kPa，為巨結節型肝硬化，或靜止型肝硬化，因此，認為本方法為診斷慢性肝炎肝硬化的可靠手段。最近的研究結果提示，對低豐度血清蛋白組的反相微方陣法測定（reverse micorarray）是診斷肝臟疾病的重要方法，低豐度蛋白質僅占血清蛋白質的1%，其中糖蛋白大部分由肝臟制造，經蛋白酶消化后可以測出1500種蛋白質，各種微量蛋白質譜的改變，可以反映病情，對指導治療也有重大意義。檢測肝纖維化的血清生物化學指標和纖維化指標對肝纖維化及肝硬化也有一定診斷價值，如前膠原蛋白3的測定，僅能反映膠原蛋白的代謝狀況，不能反映纖維蛋白形成程度，但聯合超聲影像學以及蛋白質組學檢查，仍不失為觀察病情動態變化的重要指標。

　　2、有針對性的抗纖維化治療藥物及方案有待研究探討。由于抗纖維化治療療程較長，影響因素較多，目前經過嚴格臨床驗證有效的藥物仍然不多。當前已有大量研究結果證明，對不同類型肝病進行病因治療是一個有效的方法。我國廣大醫務工作者采用中藥抗肝纖維化治療取得很大進展。

　　3、目前尚缺少理想的動物模型，在動物體內證明有效的抗纖維化藥物，臨床應用中不一定有效，如干擾素、IL-10等。

二、肝纖維化的發病機制及抗纖維化治療的靶位

　　肝纖維化是肝損傷后的修復過程，引起肝臟細胞外基質（ECM）質和量的改變。肝臟細胞外基質的主要功能是支持肝臟細胞的支架結構，正常情況下，是一種低密度的基底膜，僅在包膜，匯管區及大血管周圍含有1、3、4、6型膠原蛋白，在內皮下僅有散在膠原纖維。肝纖維化過程中，肝臟細胞外基質不僅數量增多，組成成分也發生改變，低密度的基底膜變成間質性疤痕狀膜，且含有大量膠原纖維。損傷的肝組織內的肌纖維母細胞（hepatic myofibroblast，HM）為形成大量膠原并沉積于局部的元兇。肌纖維母細胞主要由肝臟星狀細胞轉化而來，部分也可由門靜脈周圍的纖維母細胞，甚至骨髓源性間皮干細胞轉化而來。靜止型肝臟星狀細胞主要為維生素A貯存場所，可產生少量肝臟細胞外基質。肌纖維母細胞可以產生基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-2，降解正常內皮下基質，并代之以高密度基質。肝損傷后造成肝細胞凋亡，凋亡小體激活Kupffer細胞產生的轉化生長因子β、血小板衍生生長因子等細胞因子、趨化因子和反應性氧類均可介導肝臟星狀細胞轉化成肌纖維母細胞細胞。正常肝臟主要通過形成基質金屬蛋白酶家族（包括MMP-1、MMP-2等）進行降解和修飾維持其基質穩定。活化肌纖維母細胞細胞產生大量1型和3型膠原纖維和分泌組織金屬蛋白酶抑制物1和2（TIMP-1，TIMP-2），可以阻斷多數MMP的活性。因此，去除肝損害病因，保護肝細胞，促使肝肌纖維母細胞凋亡，阻斷其形成膠原纖維的信號通路，促使膠原纖維降解均可成為抗肝纖維化治療的靶分子。

三、抗肝維化治療的發展趨勢

　　在國外，肝硬化進入失代償期后，甚至出現大量腹水，多半僅能短期住院給予對癥處理，預后較差。近年發現抗纖維化治療后可以改善預后，但是，在疾病進展過程中，何時進行抗纖維化治療最恰當尚無定論，目前已有較多的臨床研究和實驗研究對此進行了探討。根據其發病機制，抗肝纖維化治療大致可以分為三個范疇：首先，去除肝損害的病因是重要的治療步驟之一，如乙型及丙型肝炎的抗病毒治療等；其次為阻斷肝臟星狀細胞激活，并促進其凋亡；再次為促進纖維蛋白降解。目前一些治療藥物已取得了較好效果，但很多還處于實驗研究階段。

　　1、病因治療：根據世界衛生組織報告，病毒性肝炎是全球肝硬化的主要病因（57%）；其中乙型肝炎占30%，丙型肝炎占27%。我國病毒性肝炎所占比例更大，所以，防治病毒性肝炎是控制和預防肝硬化的重要手段。（1）慢性乙型肝炎的抗病毒治療：HBV負荷量對預測肝硬化的發生有非常重要意義。中國臺灣對3582例乙型肝炎隨防11年，發現HBV-DNA低于300拷貝/ml和大于1,000,000拷貝/ml者發展為肝硬化者各為4.5%及36.2%（P<0.01）。應用拉米夫定治療慢性乙型肝炎可以迅速降低病毒載量，減輕肝組織纖維化程度，對失代償期肝硬化患者應用拉米夫定治療后，可以使病情長期穩定好轉，甚至可以不必進行肝移植。近年，鑒于拉米夫定長期用藥易產生耐藥性，美國曾進行多中心研究探討應用不同核酸類似物抗乙型肝炎肝硬化的藥品經濟學研究，如果不抗病毒治療最終花費最大，和阿德福韋比較，恩替卡韋效果較好，花費也較高。何者為優取決于醫療保險的支付能力，應用拉米夫定單用或按需改用阿德福韋都不是經濟有效的辦法。（2）慢性丙型肝炎的抗病毒治療：應用干擾素及利巴韋林治療丙型肝炎獲得病毒學緩解常伴肝纖維化程度減輕，長期的干擾素治療后，甚至包括肝硬化患者也可發生肝纖維化的緩解，對有門靜脈高壓的患者，應用聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療可使門靜脈壓力明顯降低。所以有人認為干擾素除有抗病毒作用外，還有直接抗肝纖維化作用，實驗室也證明干擾素具有抑制肝臟星狀細胞形成纖維原的作用；但是丙型肝炎肝硬化患者肝移植術后再感染HCV者，可以迅速進展為肝硬化，抗病毒治療效果較差。

　　2、抑制肝臟內炎癥反應：腎上腺皮質激素用于治療自身免疫性肝病，炎癥減輕可伴纖維化程度減輕。對酒精中毒性肝病也有較好的效果，但對原發性膽汁性肝硬化及原發性膽管硬化癥無效。秋水仙堿曾用于治療肝纖維化，效果不確定。馬洛替酯被認為可抑制細胞色素P450，具有保護肝細胞的作用，但臨床應用中未見肯定效果。

　　此外，一些抑制肝細胞炎癥的細胞因子及相關物質，如IL-1受體拮抗劑及可溶性腫瘤壞死因子受體等也被認為可以抑制肝內炎癥反應，值得注意的是最近報道IL-10用于治療丙型肝炎，不僅炎癥反應減輕，而且原先沉積的纖維也被吸收，目前正在進行擴大臨床試驗。根據肝臟缺血再灌注試驗證明肝臟竇狀細胞缺氧可造成肝損害，谷胱甘肽具有明顯保護作用。

　　肝細胞凋亡可以刺激肝臟星狀細胞增殖，所以阻斷肝細胞凋亡過程對阻斷肝纖維化進程也有好處。應用反義核酸阻斷胱門蛋白酶8（caspase 8）mRNA或抑制FAS mRNA，以及應用反義核酸或siRNA抑制FAS或Bcl-xL等促凋亡因素，對動物實驗性肝損害均有治療作用，但是否具有抗纖維化作用尚難定論，因為抗纖維化治療的目的應促使肝臟星狀細胞凋亡，采取防止肝細胞凋亡的措施，目前尚難對兩種細胞發揮不同的效果。水飛薊素用于治療酒精性肝病，可能有一定效果。磷酯酰膽堿為從黃豆中提取的多不飽和磷脂，在乙醇引起的肝損害中可抑制肝臟星狀細胞的活化，目前正在對乙醇中毒性肝病進行多中心研究。腺苷甲硫氨酸為合成谷胱甘肽的基質，可以緩解乙醇中毒、膽管結扎、及四氯化碳引起的實驗性肝病，目前正用于臨床治療酒精性肝病，原發性膽汁性肝硬化及藥物中毒性肝炎等。

　　3、抑制肝臟星狀細胞的活化及增殖：腎素血管緊張素系統（ROS）不僅可以增加血管張力，可引起高血壓病，而且可以激活肝臟星狀細胞，促進纖維化，應用血管緊張素轉換酶抑制劑如洛沙坦治療酒精性肝硬化7例，其中4例肝纖維化減輕，對丙型肝炎肝纖維化也獲得類似效果，目前正在進行擴大臨床試驗，由于本藥為治療高血壓藥物，不良反應較小，可能前景較好。肝臟星狀細胞有過氧化物酶體增生物激活受體γ（peroxisome proliferator activated nuclear receptor gamma，PPARγ），與其增殖有關。人工合成PPARγ配體或噻唑烷酮（thiozolidinediones）可以降低肝臟星狀細胞活性。其衍化物匹格列酮，是一個治療2型糖尿病的藥物，也具有抗纖維化的作用，并且具有較好的臨床安全性；目前正用于治療丙型肝炎合并肝纖維化的2期臨床試驗、非酒精性脂肪肝，觀察防止肝纖維化的效果。法尼醇X受體（farnesoid X receptor）的配體可抑制肌纖維母細胞纖維形成作用，和PPARγ配體合用可能提高療效。

　　一些抗氧化劑可以抑制肝臟星狀細胞活化，如維生素E在實驗室證明對四氯化碳所致肝損害有療效，但在臨床用于患者治療時未能證明效果。

　　改變一些細胞因子的活性對治療肝纖維化有重要意義，如轉化生長因子可激活肝臟星狀細胞，促進合成肝臟細胞外基質蛋白，所以目前應用改變其受體性質，或用可溶性受體阻止其和肝臟星狀細胞結合，可防止實驗性肝硬化；但轉化生長因子具有抗癌作用，長期阻斷可能有不良反應。近來發現轉化生長因子受體信號傳導有2個成分，其一為Smad2，可以抑制肝臟星狀細胞增殖；其二為Smad3，可刺激肝臟星狀細胞增殖。應用分別阻斷該兩種受體的方法，可能會有效。此外肝細胞生長因子可以誘導活化肝臟星狀細胞凋亡，對肝纖維化也有效。由于它有刺激肝細胞生長的作用，也應顧及其致癌問題。干擾素也可抑制肝臟星狀細胞活性，可能和激活自然殺傷細胞活性有關，可以減少肝臟細胞外基質形成，我國進行臨床試驗證明其有一定療效，但在國外多中心研究中未能驗證其效果。最近認為核因子（NF）κB，包括NF-κB抑制物激酶（Ikk），對肝臟星狀細胞存活具有重要調節作用，可以啟動肝臟星狀細胞多種抗細胞凋亡基因、神經生長因子以及NF-κB特異性拮抗劑，如NF-κB調節劑（NEMO）及Ikk抑制物均可以作用于NF-κB而促使肝臟星狀細胞凋亡。肝臟星狀細胞通過表達Toll樣受體（TLR）4參與炎癥信號傳遞，脂多糖和TLR4結合，也可激活NF-κB，TLR4可表達于肝臟星狀細胞及細胞，去除該基因，可以減輕實驗性肝損傷的巨噬細胞浸潤及纖維化。肝細胞凋亡小體可以促進肝臟星狀細胞的纖維合成作用，應用微管抑制劑可以阻滯纖維化過程，caspase拮抗劑治療纖維化的可能性正在探索中。纖維化的拮抗介質是一個熱門課題，其中結締組織生長因子（CTGF，CCN2）在肝臟星狀細胞上有特異性受體，功能較為專一，其拮抗物不致引起較多不良反應。此外，胰島素樣生長因子-1也可誘導活化肝臟星狀細胞凋亡，抑制纖維形成，但由這些生長因子具有多方面的生物活性，是否適合臨床應用有待進一步研究。

　　己酮可可堿磷酸酯酶抑制劑為治療微循環障礙的藥物，也可抑制肝臟星狀細胞增生，它還有抗氧化作用，是否有抗肝纖維化作用有待進一步研究。鹽酸阿米洛利為一種Na+/H+離子泵抑制劑，可防止心臟纖維化，最近證明對實驗性肝纖維化有效。

　　雷帕霉素為一種免疫抑制劑，可以抑制肝臟星狀細胞，在動物實驗性肝纖維化用小劑量雷帕霉素可以呈現顯著抗纖維化作用，值得進行臨床試驗。柳氮磺胺吡啶為一磺胺類腸道抗菌藥物，具有抑制活化肝臟星狀細胞增生、動物體內抗纖維化作用，未見臨床應用報道。從中藥防己提取防己素在體外可抑制肝臟星狀細胞的NF-κB轉錄活性并抑制膠原蛋白沉積，在大鼠實驗性肝纖維化肝膠原蛋白降低。

　　甲苯吡啶酮為一種口服吡啶衍化物，可以對抗引起纖維化的細胞因子，具有抗炎癥及抗纖維化作用，曾用于15例繼發于丙型肝炎的嚴重肝病，治療12個月后，53.3%患者肝內炎癥壞死指標（HAI評分）減少2以上；肝纖維化指標下降達30%，病毒指標改變不明顯。

　　另外，促進活化的肝臟星狀細胞凋亡也是抗肝纖維化的一個重要手段，應用從霉菌中提取的交霉菌素可特異地誘導肝臟星狀細胞凋亡，對四氯化碳引起的實驗性肝纖維化有效。Zhang等在試管內證明白果提取物可以抑制肝臟星狀細胞增殖及基質蛋白形成，值得進一步研究。

　　4、促進基質蛋白降解：轉化生長因子拮抗劑可下調TIMP活性而增強組織膠原酶活性，可以降解基質蛋白質。應用TIMP-1抗體于大鼠四氯化碳實驗性肝硬化，可減少纖維沉積，促使肌纖維母細胞凋亡，如能應用siRNA抑制TIMPs活性，可能會有一定前景，但迄今鮮見類似報道。應用金屬蛋白酶-1的mRNA通過腺病毒載體的基因治療，2周后在動物纖維化模型中可使基質蛋白吸收，但有一過性血清轉氨酶上升，可能和腺病毒引起的肝損害有關。有人應用腺病毒載體進行動物基因治療也可見纖維組織吸收，但應用腺病毒載體的安全性不理想，進行臨床試驗還有一定困難。人尿激酶型纖溶蛋白溶酶活性劑基因通過腺病毒載體注入大鼠體內，可見肝內有人尿激酶型纖溶蛋白溶酶活性劑表達，其小葉中央及門靜脈周圍的纖維組織幾乎完全吸收。

四、展望

　　近年，基于對肝臟星狀細胞及肝內各種細胞相互作用機制的深入了解，探索抗肝纖維化治療已取得很大進展，通過大量實驗及臨床研究，認為肝纖維化為一可逆過程，雖然目前還未能證實肝纖維化可完全緩解，特別是1型膠原蛋白大量沉積，組織轉谷氨酰胺酶介導膠原纖維絞結，可以影響纖維蛋白降解。由于肝纖維化形成是多種因素綜合的結果，抗纖維化治療宜應用綜合治療，對乙型及丙型病毒性肝炎的抗病毒治療為首選，乙型肝炎不論代償或失代償性肝硬化，應用核酸類似物治療均有較好效果。對丙型肝炎的聚乙二醇化干擾素和利巴韋林聯合治療對代償期肝硬化可以使門靜脈壓力降低，最近報告對失代償肝硬化也能減少腹水形成及肝性惱病發生，改善生存率。對于抗纖維化冶療的應用，目前認為也可以考慮應用抑制活化肝臟星狀細胞活性的藥物和促進纖維蛋白降解的藥物合用，但必須認真做好設計。由于療程較長，判斷指標較為困難。肝活檢組織學檢查仍為金標準；進行肝臟硬度測定，并輔以纖維化相關的血清學及生化學檢查進行隨訪比較將會有較大進展。

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