（一） 組織病理學(xué)檢查

     肝活檢組織病理學(xué)檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，1994年國(guó)際慢性肝炎新的分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)建議將肝臟纖維增生作為病情分期的依據(jù)，與分級(jí)包括Knodell，Scheuer，Ishsk，Metavir，Chevallier等系統(tǒng)。我國(guó)1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相應(yīng)的分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)，王泰齡教授也發(fā)表了改進(jìn)了的肝纖維化的半定量積分系統(tǒng)。利用常規(guī)HE染色和各種細(xì)胞外基質(zhì)的組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、甚至分子原位雜交技術(shù)可從肝組織標(biāo)本獲得許多有關(guān)纖維化方面的信息；計(jì)算機(jī)圖像分析等各種技術(shù)更能提供定量的資料以便于觀察抗纖維化治療的效果。但肝活檢技術(shù)也有一定的局限性。例如，難以避免取樣誤差（即一次取材不一定能反映整個(gè)肝臟的全貌），病人不愿接受多次肝穿刺因而不便于觀察肝纖維化的動(dòng)態(tài)變化或治療效果。

 

(二)  肝纖維化的血清學(xué)診斷

    鑒于肝臟穿刺組織病理檢查的局限性，人們一直致力于尋找血清學(xué)指標(biāo)來監(jiān)測(cè)肝纖維化的發(fā)展過程和判斷抗纖維化的療效。經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病理研究發(fā)現(xiàn)了不少對(duì)判斷肝纖維增生有一定價(jià)值的指標(biāo)。

    1．血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）  PⅢNP是研究得最多的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)，它是Ⅲ型前膠原分泌到細(xì)胞外后被肽酶切下的N端肽，故PⅢNP升高反映的是肝臟纖維增生活躍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血清PⅢNP水平升高和肝組織中膠原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相關(guān)；臨床研究也發(fā)現(xiàn)血清PⅢNP水平和肝臟組織纖維化程度有良好的相關(guān)性，是反映肝臟纖維增生的指標(biāo)。但和肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)也有一定關(guān)系，因而在急性肝炎時(shí)亦升高；另外它的排泄需要肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞的攝取，故在肝功能衰竭時(shí)血清中PⅢNP亦升高。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況解釋測(cè)定結(jié)果。我們應(yīng)用PⅢP  RIA藥盒測(cè)定了67例各種慢性肝病伴Ⅰ至Ⅳ級(jí)肝纖維化患者的血清PⅢNP水平分別為12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP與肝纖維化程度呈正相關(guān)。值得注意的是不論是原發(fā)性肝癌或是轉(zhuǎn)移性肝癌患者的血清PⅢP水平明顯高于其它慢性肝病患者，故對(duì)于慢性肝炎患者如血清PⅢP持續(xù)異常升高，應(yīng)警惕肝癌的可能性。

    2．血清層連蛋白p1(Lam)  Lam是基底膜的主要成分，血清Lam水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力梯度相關(guān)。我們測(cè)定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，發(fā)現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化組明顯高于慢性遷延性肝炎組脈高壓者；還發(fā)現(xiàn)急性肝炎和原發(fā)性肝癌血清LamP1也明顯升高。這些結(jié)果和國(guó)外學(xué)者的報(bào)道基本一致。現(xiàn)已有采用單克隆雙抗體夾心法的新測(cè)定方法，其特異性和敏感性更高。

    3.血清透明質(zhì)酸（HA）  肝纖維化血清HA水平升高一方面是由于星狀細(xì)胞對(duì)其合成增加，另一方面可能是由于肝血竇毛細(xì)血管化、肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞受損傷導(dǎo)致對(duì)血清中的HA攝取和降解減少所致。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者血清HA水平與肝臟纖維化分級(jí)呈正相關(guān)且不受年齡的影響，與肝臟炎癥活動(dòng)指數(shù)關(guān)系不大；若以90μg/L為界值，則診斷出2~3級(jí)肝纖維化的特異性為92%，敏感性為55%，而且血清HA隨肝纖維化加重或治療好轉(zhuǎn)而相應(yīng)升高或降低。在晚期肝硬化時(shí)，由于肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此與血清PⅢP等反映活動(dòng)性肝纖維增生的指標(biāo)不同。

    4．血清Ⅳ膠原（CⅣ）及其羧基端肽(CⅣ，NC1)和氨基端肽(CⅣNP，7S)  Ⅳ型膠原在合成代謝過程中不需去除端肽而沉積于細(xì)胞外基質(zhì)，故血中Ⅳ型膠原的含量升高可能反映了肝血竇基底膜的更新率加快。基礎(chǔ)和臨床研究均發(fā)現(xiàn)血清Ⅳ型膠原水平和肝纖維化及門脈高壓程度密切相關(guān)，與肝臟炎癥活動(dòng)關(guān)系小。

血清CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）亦與肝纖維化程度相關(guān)。因?yàn)棰粜湍z原在肝血竇、增生的膽管和界板周圍基底膜沉積，故血中CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）的升高反映了基底膜的持續(xù)重建過程中的降解。在肝纖維化晚期纖維性膠原增生不活躍時(shí)這些指標(biāo)仍可增高。

   5.血清Ⅵ型膠原(CⅥ)   Ⅵ型膠原分布于大的膠原纖維之間，現(xiàn)已有測(cè)定CⅥ的RIA和ELISA方法。分子層析實(shí)驗(yàn)證明血清中檢測(cè)到的抗原為CⅥ降解產(chǎn)物，因而它是一項(xiàng)反映間質(zhì)膠原膠降解的指標(biāo)若和反映間質(zhì)膠原合成的指標(biāo)PⅢP聯(lián)合應(yīng)用能更好地了解肝纖維增生和纖維分解的平衡情況。本指標(biāo)的另一特點(diǎn)是不受人體生長(zhǎng)的影響，故也適用于兒童病例。但是腎纖維化和全身結(jié)締組織疾病時(shí)血清CⅥ升高也很顯著，臨床上應(yīng)注意鑒別。

   6．基質(zhì)金屬蛋白酶   日本學(xué)者M(jìn)urawaki等報(bào)慢性病毒性肝炎患者血清中國(guó)MMP-1降低而MMP-2升高，可以不同程度地反映肝纖維化及肝硬化的進(jìn)展情況，但是亦有人認(rèn)為血清MMP-2與肝組織纖維化無明顯相關(guān)性。目前臨床上尚未常規(guī)應(yīng)用這些指標(biāo)。

   7．金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP-1）  現(xiàn)在國(guó)外已有測(cè)定血清TIMP-1的ELISA藥盒， 有人測(cè)定了慢性酒精性和病毒性肝病患者血清TIMP-1，發(fā)現(xiàn)其水平和肝纖維化程度有較高的相關(guān)性，且在各組慢性肝病之間重疊較少，是一項(xiàng)反映肝臟細(xì)胞外基質(zhì)降解活性低下的指標(biāo)。

   8．其它血清指標(biāo)  包括單胺氧化酶（MAO）、賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase）、免疫反應(yīng)性脯氨酸羥化酶（ir-β-PH），N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）以及脯氨酸肽酶(prolidase；PLD)、P-Z肽酶及膠原酶等多種，或因特異性、敏感性差，或因測(cè)定方法復(fù)雜、無商品化藥盒等原因而應(yīng)用較少。

總的來說，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中這些指標(biāo)和肝臟中相應(yīng)的細(xì)胞外基質(zhì)成分及其mRNA水平有良好的相關(guān)性；在臨床研究中這些指標(biāo)和肝組織病理學(xué)纖維化程度也有較好的相關(guān)性，由慢性肝炎、肝纖維化到和肝硬化逐步升高，如能除外肝外疾病的影響，對(duì)診斷肝纖維化有一定幫助。但是各組之間有較多的重疊，難以憑一次結(jié)果作出肯定的診斷；聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)測(cè)定可能更有助于判斷肝臟纖維增生變化趨勢(shì)和治療效果。

 

（三）影像學(xué)診斷

   各種常用的影像學(xué)手段如B型超聲、CT、磁共振成像（MRI）等可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚、肝表面輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀、肝實(shí)質(zhì)的回聲不均勻增強(qiáng)或CT值增高、各葉比例改變、脾臟厚度增加及門靜脈和脾靜脈直徑增寬等肝硬化和門脈動(dòng)高壓的征象。彩色多變勒超聲檢查或放射性核素掃描可以測(cè)定肝臟動(dòng)脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。盡管不少研究發(fā)現(xiàn)肝臟超聲半定量打分與肝組織纖維化分級(jí)有良好的相關(guān)性，但是目前來說對(duì)早期肝硬化不夠敏感，對(duì)于肝纖維化的診斷難以定量化。