肝纖維化的診斷

 

（一） 組織病理學檢查

     肝活檢組織病理學檢查仍是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標準”，1994年國際慢性肝炎新的分級、分期標準建議將肝臟纖維增生作為病情分期的依據，與分級包括Knodell，Scheuer，Ishsk，Metavir，Chevallier等系統。我國1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相應的分級、分期標準，王泰齡教授也發表了改進了的肝纖維化的半定量積分系統。利用常規HE染色和各種細胞外基質的組織化學、免疫組織化學、甚至分子原位雜交技術可從肝組織標本獲得許多有關纖維化方面的信息；計算機圖像分析等各種技術更能提供定量的資料以便于觀察抗纖維化治療的效果。但肝活檢技術也有一定的局限性。例如，難以避免取樣誤差（即一次取材不一定能反映整個肝臟的全貌），病人不愿接受多次肝穿刺因而不便于觀察肝纖維化的動態變化或治療效果。

 

(二)  肝纖維化的血清學診斷

    鑒于肝臟穿刺組織病理檢查的局限性，人們一直致力于尋找血清學指標來監測肝纖維化的發展過程和判斷抗纖維化的療效。經過動物實驗和臨床病理研究發現了不少對判斷肝纖維增生有一定價值的指標。

    1．血清Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）  PⅢNP是研究得最多的肝纖維化血清學指標，它是Ⅲ型前膠原分泌到細胞外后被肽酶切下的N端肽，故PⅢNP升高反映的是肝臟纖維增生活躍。動物實驗表明血清PⅢNP水平升高和肝組織中膠原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相關；臨床研究也發現血清PⅢNP水平和肝臟組織纖維化程度有良好的相關性，是反映肝臟纖維增生的指標。但和肝臟炎癥活動指數也有一定關系，因而在急性肝炎時亦升高；另外它的排泄需要肝血竇內皮細胞的攝取，故在肝功能衰竭時血清中PⅢNP亦升高。臨床上應根據具體情況解釋測定結果。我們應用PⅢP  RIA藥盒測定了67例各種慢性肝病伴Ⅰ至Ⅳ級肝纖維化患者的血清PⅢNP水平分別為12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP與肝纖維化程度呈正相關。值得注意的是不論是原發性肝癌或是轉移性肝癌患者的血清PⅢP水平明顯高于其它慢性肝病患者，故對于慢性肝炎患者如血清PⅢP持續異常升高，應警惕肝癌的可能性。

    2．血清層連蛋白p1(Lam)  Lam是基底膜的主要成分，血清Lam水平與肝纖維化程度及門脈-肝靜脈壓力梯度相關。我們測定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，發現慢性活動性肝炎和肝硬化組明顯高于慢性遷延性肝炎組脈高壓者；還發現急性肝炎和原發性肝癌血清LamP1也明顯升高。這些結果和國外學者的報道基本一致。現已有采用單克隆雙抗體夾心法的新測定方法，其特異性和敏感性更高。

    3.血清透明質酸（HA）  肝纖維化血清HA水平升高一方面是由于星狀細胞對其合成增加，另一方面可能是由于肝血竇毛細血管化、肝血竇內皮細胞受損傷導致對血清中的HA攝取和降解減少所致。國外學者發現慢性丙型肝炎患者血清HA水平與肝臟纖維化分級呈正相關且不受年齡的影響，與肝臟炎癥活動指數關系不大；若以90μg/L為界值，則診斷出2~3級肝纖維化的特異性為92%，敏感性為55%，而且血清HA隨肝纖維化加重或治療好轉而相應升高或降低。在晚期肝硬化時，由于肝血竇內皮細胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此與血清PⅢP等反映活動性肝纖維增生的指標不同。

    4．血清Ⅳ膠原（CⅣ）及其羧基端肽(CⅣ，NC1)和氨基端肽(CⅣNP，7S)  Ⅳ型膠原在合成代謝過程中不需去除端肽而沉積于細胞外基質，故血中Ⅳ型膠原的含量升高可能反映了肝血竇基底膜的更新率加快。基礎和臨床研究均發現血清Ⅳ型膠原水平和肝纖維化及門脈高壓程度密切相關，與肝臟炎癥活動關系小。

血清CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）亦與肝纖維化程度相關。因為Ⅳ型膠原在肝血竇、增生的膽管和界板周圍基底膜沉積，故血中CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）的升高反映了基底膜的持續重建過程中的降解。在肝纖維化晚期纖維性膠原增生不活躍時這些指標仍可增高。

   5.血清Ⅵ型膠原(CⅥ)   Ⅵ型膠原分布于大的膠原纖維之間，現已有測定CⅥ的RIA和ELISA方法。分子層析實驗證明血清中檢測到的抗原為CⅥ降解產物，因而它是一項反映間質膠原膠降解的指標若和反映間質膠原合成的指標PⅢP聯合應用能更好地了解肝纖維增生和纖維分解的平衡情況。本指標的另一特點是不受人體生長的影響，故也適用于兒童病例。但是腎纖維化和全身結締組織疾病時血清CⅥ升高也很顯著，臨床上應注意鑒別。

   6．基質金屬蛋白酶   日本學者Murawaki等報慢性病毒性肝炎患者血清中國MMP-1降低而MMP-2升高，可以不同程度地反映肝纖維化及肝硬化的進展情況，但是亦有人認為血清MMP-2與肝組織纖維化無明顯相關性。目前臨床上尚未常規應用這些指標。

   7．金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP-1）  現在國外已有測定血清TIMP-1的ELISA藥盒， 有人測定了慢性酒精性和病毒性肝病患者血清TIMP-1，發現其水平和肝纖維化程度有較高的相關性，且在各組慢性肝病之間重疊較少，是一項反映肝臟細胞外基質降解活性低下的指標。

   8．其它血清指標  包括單胺氧化酶（MAO）、賴氨酰氧化酶（lysyl oxidase）、免疫反應性脯氨酸羥化酶（ir-β-PH），N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）以及脯氨酸肽酶(prolidase；PLD)、P-Z肽酶及膠原酶等多種，或因特異性、敏感性差，或因測定方法復雜、無商品化藥盒等原因而應用較少。

總的來說，在動物實驗中這些指標和肝臟中相應的細胞外基質成分及其mRNA水平有良好的相關性；在臨床研究中這些指標和肝組織病理學纖維化程度也有較好的相關性，由慢性肝炎、肝纖維化到和肝硬化逐步升高，如能除外肝外疾病的影響，對診斷肝纖維化有一定幫助。但是各組之間有較多的重疊，難以憑一次結果作出肯定的診斷；聯合應用多項指標和動態測定可能更有助于判斷肝臟纖維增生變化趨勢和治療效果。

 

（三）影像學診斷

   各種常用的影像學手段如B型超聲、CT、磁共振成像（MRI）等可以發現肝包膜增厚、肝表面輪廓不規則或呈結節狀、肝實質的回聲不均勻增強或CT值增高、各葉比例改變、脾臟厚度增加及門靜脈和脾靜脈直徑增寬等肝硬化和門脈動高壓的征象。彩色多變勒超聲檢查或放射性核素掃描可以測定肝臟動脈和門脈的血流量及功能性門體分流情況。盡管不少研究發現肝臟超聲半定量打分與肝組織纖維化分級有良好的相關性，但是目前來說對早期肝硬化不夠敏感，對于肝纖維化的診斷難以定量化。