唐秋萍 鄧云龍 　中南大學(xué)湘雅三院心身醫(yī)學(xué)科

　　

 

　　精神分裂癥病人最被動的缺陷是由于長期住院或脫離社會生活，其社會交往功能差，就業(yè)競爭能力下降，尤其是慢性患者，而抗精神病藥物對這些行為的改變收效甚微。除了傳統(tǒng)的對慢性精神分裂癥的代幣制管理、反復(fù)的生活行為訓(xùn)練外，越來越多的行為治療研究集中在社交技巧訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、自信社區(qū)治療計劃等方面。

 

　　研究顯示，社會技能訓(xùn)練（social skills training）對于學(xué)習(xí)特殊的社交行為是有效的方法，它包括基本的、社交問題解決、認(rèn)知補(bǔ)救等三種模式。已有作者介紹了美國學(xué)者針對精神分裂癥患者設(shè)計的社會和獨立生活技能訓(xùn)練程式。新近發(fā)展的支持就業(yè)計劃（supported employment programs）、自信社區(qū)治療計劃（assertive community treatment program）對提高就業(yè)競爭能力、降低再住院率及復(fù)發(fā)的預(yù)防均有一定療效。

 

　　但也有研究者認(rèn)為社會技能訓(xùn)練只增進(jìn)病人的社交技巧、職業(yè)康復(fù)計劃只提高競爭性就業(yè)機(jī)會，而對復(fù)發(fā)的預(yù)防均無明顯效果；自信社區(qū)治療技術(shù)也不能對社交或職業(yè)方面的康復(fù)發(fā)揮作用。盡管如此，社交能力的提高，競爭性就業(yè)機(jī)會的獲得對病人來講，仍是非常有價值的。

 

 

　　對精神分裂癥病人進(jìn)行家庭干預(yù)已被普遍接受。家庭治療也是文獻(xiàn)研究最多的一種治療方法。其中對精神分裂癥較有針對性的治療技術(shù)有：

 

　　（一）心理教育性家庭治療：大量研究顯示，按精神分裂癥復(fù)發(fā)預(yù)防和再住院率來衡量，采納行為和心理教育技術(shù)的家庭治療優(yōu)于傳統(tǒng)的門診照料或個別治療，牽涉家庭治療的復(fù)發(fā)率接近24%，而接受常規(guī)處理的復(fù)發(fā)率為64%。心理教育的最基本點是解釋各種可能的病因和可能進(jìn)行的各種治療，其后為更有效地處理人際之間的問題提供建議。具體實施包括以下二方面的內(nèi)容：

 

　　1、傳授有關(guān)精神疾病的性質(zhì)、發(fā)展過程和治療等方面的基本知識。

　　2、幫助家庭成員認(rèn)識目前存在的問題及如何解決這些問題。

 

　  （二）危機(jī)取向家庭干預(yù)：Goldstein根據(jù)危機(jī)干預(yù)理論而設(shè)計的方法，主要是為解決精神疾病急性期的問題而發(fā)展的，包括病人及家屬定期與醫(yī)生會見，治療者幫助家庭成員有效地識別當(dāng)前存在的和/或?qū)�來可能發(fā)生的緊張因素或有潛在破壞傾向的事情，并提供可行的應(yīng)付手段。

 

　　治療分四個步驟：1、詢問病人發(fā)病前后可能存在的緊張事件，并將這些事件與病人的發(fā)病情況聯(lián)系起來；2、在其中找出2～3個對病人影響最明顯的事件；3、提出避免或應(yīng)付這幾種緊張事件的策略，并付諸實施；4、提高他們對潛在緊張事件的預(yù)見能力。家庭危機(jī)干預(yù)的主要目的一是解決當(dāng)前存在于家庭中的矛盾沖突，二是減少其它社會性緊張因素。但單純的危機(jī)干預(yù)研究較少，已有的研究顯示危機(jī)干預(yù)模式結(jié)合其它家庭服務(wù)是對嚴(yán)重精神障礙治療的可接受的方式。

 

　　（三）行為模式的家庭治療：Falloon和Tarrier等人應(yīng)用行為或解決問題的方法，更注重于訓(xùn)練整個家庭成員解決內(nèi)部問題和相互交往的技能。

 

　　如他們提出對精神分裂癥病人的有效治療包括：1、關(guān)于精神分裂癥的教育內(nèi)容；2、相互交流訓(xùn)練，如角色扮演練習(xí)、模仿、強(qiáng)化；3、問題解決訓(xùn)練：指導(dǎo)家庭成員進(jìn)行結(jié)構(gòu)性解決問題方法的訓(xùn)練。

 

　　（四）降低情感表達(dá)的治療（reducing expressed emotion treament）：Leff和Vaughn是情感表達(dá)（expressed emotion，EE）理論的主要倡導(dǎo)者。當(dāng)前很多對精神病人的家庭干預(yù)都把EE作為必要的入組條件之一，而且有將家庭EE水平的降低作為家庭干預(yù)的另一治療目標(biāo)。大多數(shù)研究認(rèn)為高EE的家庭表現(xiàn)有高的指責(zé)、敵意或過度情感介入等特征，且病人有較高的復(fù)發(fā)率。

 

　　Leff提出的降低情感表達(dá)的治療包括：1、短期的關(guān)于精神病的病因、癥狀、病程以及管理這類疾病的教育；2、包括有高低情感表達(dá)二種家屬在內(nèi)的小組治療過程，降低高EE表達(dá)的病人家屬對病人的指責(zé)性評價、敵意和過分介入等，從低EE表達(dá)的家屬中學(xué)習(xí)經(jīng)驗；3、包括病人及家屬在內(nèi)的個別家庭治療過程，在治療者的幫助下學(xué)會在家庭中實際處理各種問題。但復(fù)發(fā)與情感表達(dá)水平降低之間是否有明確相關(guān)尚未見報道，因為高水平的情感表達(dá)有可能會是復(fù)發(fā)本身的結(jié)果。

 

　　（五）心理動力模式的家庭治療：有研究者報道對重性精神障礙病人也可采用心理動力模式的家庭治療。如Jones指出這種治療模式的主要原理是家庭生活的擾亂是由家庭成員之間的心理投射過程造成的，這是所有成員都無意識地參與了的過程，這種交互作用的過程是治療的中心點。但僅有的研究尚不支持心理動力治療技術(shù)對精神分裂癥病人的應(yīng)用。

 

　　Pitschel-Walz G等對25個精神分裂癥家庭干預(yù)研究作了meta分析，結(jié)果顯示家庭干預(yù)能有效降低家庭應(yīng)激，降低疾病復(fù)發(fā)率等，而且不同類型的家庭干預(yù)有類似結(jié)果；除藥物治療外，提供家屬和病人的心理支持者都明顯優(yōu)于只有藥物處理的治療；作者也將家庭干預(yù)與其它多種治療結(jié)合使用的情況作了比較，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合治療并不比一種集中于病人和家屬的治療方法產(chǎn)生更好的效果。

 

　　這一分析指出：心理教育干預(yù)對精神分裂癥治療是基本的、必要的。Bustillo等也對1996年以來精神分裂癥的心理社會治療研究作了總結(jié)，認(rèn)為相對簡單、長期的心理教育家庭治療應(yīng)對大多數(shù)精神分裂癥可以做到。

 

 

　　精神疾病存在不同程度的認(rèn)知功能損害，如精神分裂癥病人最主要的認(rèn)知功能損害表現(xiàn)在記憶、注意和執(zhí)行功能。這些認(rèn)知功能的損害不僅影響病人的社交和職業(yè)能力，也與精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展有較密切的關(guān)系，如病人對自身疾病的認(rèn)識肯定與認(rèn)知功能有關(guān)，研究也發(fā)現(xiàn)幻聽可能與人的默讀機(jī)制有關(guān)等。因此，近年來有不少研究者有興趣將認(rèn)知或認(rèn)知行為取向的心理治療在精神分裂癥中進(jìn)行應(yīng)用。

 

　　最初主要將認(rèn)知行為方法用于病人的癥狀處理，如治療幻覺、妄想等精神癥狀，尤其是針對那些對傳統(tǒng)抗精神病藥物效果不佳的精神病人，也有用認(rèn)知治療針對慢性精神病人的思維障礙等；近來也有研究者針對精神病人腦功能障礙如注意、記憶等方面進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練；還有人將其用于急性期的精神病人中。對精神分裂癥病人的認(rèn)知行為干預(yù)強(qiáng)調(diào)合理探索精神癥狀的主觀性質(zhì)、挑戰(zhàn)這些證據(jù)、接受對這些信念或體驗的現(xiàn)實檢驗等。

 

　　Bustillo等復(fù)習(xí)1996年以來采用認(rèn)知行為治療對藥物無效的精神病性癥狀的效應(yīng)，結(jié)果均呈現(xiàn)認(rèn)知行為結(jié)合常規(guī)治療比單純的常規(guī)治療在整體癥狀減輕、降低復(fù)發(fā)率上有效果，但也有研究認(rèn)為認(rèn)知行為治療并不比支持治療效果好，而且需要接受專門訓(xùn)練的治療者來實施，所以其效果尚難定論。

 

 

　　它是一種專為重性精神障礙者而設(shè)計的治療方法。有研究者提出病因性心理治療（etiological psychotherapy）和康復(fù)性心理治療（rehabilitative psychotherapy）兩種說法，認(rèn)為大多數(shù)常規(guī)心理治療是病因性基礎(chǔ)的，而對重性精神病恢復(fù)期或慢性精神病人實施以支持、行為矯正為基本特征的治療則主要是康復(fù)性質(zhì)的，即非病因性的（nonetiologic），此療法屬于后者。

 

　　它不同于大多數(shù)心理治療的是對疾病診斷的強(qiáng)調(diào)及對治療者更彈性的要求，如治療者必須修正其臨床態(tài)度以適應(yīng)病人障礙的類型和時期；其基本成分除心理教育、信任外，重要的還有耐心傾聽、現(xiàn)實鼓勵、情緒支持、危機(jī)指導(dǎo)等一些非特異性治療活動。Hogart及其同事描述了對精神分裂癥病人的個人化治療（personal therapy）的臨床試驗，亦認(rèn)為個人化治療是與疾病有關(guān)（disorder-relevant）和疾病特定的（disorder-specific），理論上是基于應(yīng)激易感模式（stress-vulnerability model）；認(rèn)為與應(yīng)激有關(guān)的情感調(diào)節(jié)障礙與疾病癥狀加速有關(guān)；主張采用按病人康復(fù)時期逐漸復(fù)雜化的干預(yù)措施，彈性地采用治療技術(shù)以適應(yīng)個體的需要、缺陷及偏好。

 

　　如個人化治療的基礎(chǔ)期主要集中于應(yīng)激與癥狀之間的關(guān)系；治療中期的目標(biāo)是促進(jìn)對應(yīng)激源有關(guān)的內(nèi)部情感線索的自我意識，根據(jù)個人需要和偏好，采用自我保護(hù)策略、社交技巧治療、放松練習(xí)和社交知覺等方面的訓(xùn)練；進(jìn)展時期的治療強(qiáng)調(diào)病人的生活環(huán)境和內(nèi)部狀態(tài)之間的關(guān)系，努力為病人提供內(nèi)審的機(jī)會，目的包括發(fā)展對應(yīng)激、適應(yīng)不良反應(yīng)、他人反應(yīng)和癥狀之間的自我聯(lián)系，增進(jìn)社交技巧訓(xùn)練包括對人際關(guān)系、批評的辨認(rèn)及沖突的處理的強(qiáng)調(diào)。干預(yù)的時間按個人的反應(yīng)來定，為達(dá)到不斷的進(jìn)步，病人應(yīng)盡可能持續(xù)治療。Hogart等報道在他們的3年的追蹤研究中，50%病人能進(jìn)步到個人化治療的進(jìn)展期。

 

　　個別化治療促進(jìn)了臨床思維的轉(zhuǎn)化，如從一般性問題"這種精神障礙最好的治療是什么？"，代之以考慮的是"在這疾病或恢復(fù)的特殊時期，什么樣的干預(yù)方法的特異結(jié)合能對這一特殊病人的特殊類型產(chǎn)生最好的治療效果"。

 

 

　　盡管已有很多關(guān)于精神分裂癥心理治療方法的研究，但眾所周知，當(dāng)今尚無一種使精神分裂癥獲得痊愈的治療方法，這既是此種精神障礙的治療現(xiàn)狀，也是人們竭力從不同角度發(fā)展各種治療方法的原因所在。因此，也可以說目前還沒有一種單個的方法對精神分裂癥的治療療效是確切的。減輕癥狀、降低復(fù)發(fā)率、增強(qiáng)社會心理適應(yīng)功能是對精神分裂癥進(jìn)行心理治療的主要目標(biāo)，但并不是一種單一的治療模式就能夠獲得這些目標(biāo)的。當(dāng)前對精神分裂癥病人進(jìn)行心理治療，通常具有以下一些特點：

 

　　1、病人均服用一定劑量的抗精神病藥物；

　　2、由于絕大多數(shù)這類精神病人缺乏自知力，較少或沒有自主性，在對這些病人進(jìn)行心理治療時大多采用較主動、直接的指導(dǎo)性的治療方法。目前比較普遍接受的心理治療方法有：

 

　　①心理教育、支持性（個別或團(tuán)體）治療；

　　②行為技術(shù)包括就業(yè)、社會技能訓(xùn)練等；

　　③家庭治療，包括家庭教育或社區(qū)家庭干預(yù)等，有研究者甚至提出不管是否有可辨認(rèn)的家庭問題存在，對精神分裂癥病人與其家人接觸都能有效，特別在降低疾病的復(fù)發(fā)方面，認(rèn)為對所有病人家庭都應(yīng)包括心理教育計劃。此外，近十余年來，采用認(rèn)知行為治療對精神分裂癥的研究有增加趨勢，但尚處于初期應(yīng)用階段；動力或心理分析心理治療較少應(yīng)用，療效亦不能確定。

 

　　3、對精神分裂癥病人實施心理治療絕大多數(shù)是在疾病的恢復(fù)期或間歇期或疾病的慢性階段，雖有對急性精神障礙進(jìn)行心理治療的研究報告，但這方面的探索非常少。

 

   4、一種新的治療觀念是對個人化治療的強(qiáng)調(diào)。

   總之，治療者面對如此多的心理治療方法，應(yīng)根據(jù)病人的自主功能的能力及病人的接受程度選擇合適的治療方法。