導讀：核苷（酸）類似物治療。這種藥物功能主要是抗病毒，提高免疫及恢復肝功。慢性乙型肝炎的治療越來越趨于長療程，而長期核苷類似物抗病毒的應用必然會發生病毒變異和耐藥，好在目前核苷類似物抗病毒藥物的品種日漸增多，給臨床醫生更多的選擇。但不同核苷類似物序貫抗病毒的結果可能導致多重耐藥的發生，給后續治療帶來無盡的麻煩。

　　核苷（酸）類似物優化治療中的若干問題

　　1. 基線評價指標：

　　啟動治療時患者的療效評價指標，與優化選擇治療對象或治療時機有關，主要是HBV DNA和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。目前國內臨床基本采用國產試劑實時熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）法檢測HBV DNA，其檢查范圍是500~5.0×10^7 IU/ml。一般認為，比國際公認檢測方法低1~2 lg IU/ml。本共識中所提出的HBV DNA臨界值均為國產試劑檢測水平。

　　2. 早期應答評價指標：

　　治療一段時間（通常為12~24周）的療效評價指標，又稱優化治療評價指標，與是否調整治療方案有關，主要指HBV DNA。

　　3. 早期應答時間：

　　是指評價早期應答的治療時間，又稱優化治療時間節點，一般是治療后12~24周，但可根據使用的藥物不同適當提前或推后。

　　4. 應答不佳評價及指標：

　　應答不佳是指患者經治療一段時間后評價指標有應答但不能達到完全應答標準。已有研究結果提示，早期病毒學應答不佳患者繼續原方案治療后1年和2年的遠期療效下降，耐藥發生率升高。在優化治療中，應答不佳一般是指患者經至少24周治療后仍血清HBV DNA≥500 IU/ml，此時應當考慮優化聯合治療。

　　5. 療效預測和優化治療的相關性：

　　CHB 需要長期抗病毒治療，特別是核苷（酸）類似物治療的患者。大量研究證實，早期抗病毒治療的病毒學應答與長期抗病毒治療的效果具有相關性。 一般來說，早期病毒學應答好的患者長期療效也好。反之，耐藥發生率升高，甚至治療失敗。

　　因此，早期治療不能取得病毒學應答的患者有必要及時調整治療方案，即應當實施優化治療。目前建議聯合兩種耐藥位點不同的藥物治療，如拉米夫定聯合阿德福韋酯，但臨床確切療效尚需前瞻性研究進一步證實。相信國內正在進行的拉米夫定和替比夫定優化治療的研究結果將給出答案。

　　6. 優化治療過程中的監測和隨訪：

　　無論是優化治療后的單藥治療還是優化聯合治療過程中，都應對患者定期監測和隨訪，間隔時間一般為3個月，一旦發現病毒學突破，并經重復檢測后確認，應再次調整優化治療方案。

　　因此，優化治療貫穿于整個治療過程中，可對治療方案進行多次優化和調整。

　　7. 實施優化治療時應考慮的其他問題：

　　在優化藥物選擇時，除考慮療效之外，還應該考慮藥物的價格及藥物的效價比，只有最適合的才是最好的藥物。另外，還應考慮藥物的不良反應和安全性。

　　一般來說，批準臨床應用時間越長的藥物，積累的臨床經驗越多，對安全性的評價相對更可靠；單藥治療比聯合多種藥物治療的安全性更高。對老年人、有肝硬化及其他合并癥患者的用藥安全性更應慎重考慮。

　　8. 優化治療中的妊娠安全性：

　　對育齡女性尤其是擬近期生育的女性患者，應考慮選擇妊娠安全性較高的藥物，盡量避免或減少早期應答不佳和需要聯合用藥的患者比例。

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　　文章作者：上海長海醫院感染科 萬謨彬
　　復旦大學附屬華山醫院感染病科 翁心華
　　文章來源：《中華傳染病雜志》2012;7;30(7):387-390

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