文章作者：上海長海醫院感染科 萬謨彬
復旦大學附屬華山醫院感染病科 翁心華
文章來源：《中華傳染病雜志》2012;7;30(7):387-390

　　2009年美國肝病學會的慢性乙型肝炎臨床指南指出，對于失代償性肝硬化患者在初始治療時可選用拉米夫定聯合阿德福韋酯治療，以快速抑制病毒、減少耐藥風險。

　　2010 年我國拉米夫定優化治療臨床應用新視點研討會會議紀要中指出，對于失代償性肝硬化患者，可考慮采取拉米夫定與阿德福韋酯初始聯合治療的方案。但是，對于病毒載量較低的患者，如HBV DNA ≤1×10^4 copies/ml，也可采用拉米夫定優化治療方案。

　　2010年我國指南提出對于失代償性肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT 或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）是否正常，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷（酸）類藥物，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類藥物。

　　專家會議經充分討論達成的共識是：

　　① 對于失代償性乙型肝炎肝硬化患者，可考慮采取拉米夫定與阿德福韋酯初始聯合治療方案；

　　② 對于一過性出現肝功能失代償、病毒載量較低（血清HBV DNA＜1×10^4 copies/ml）的患者，也可采用拉米夫定優化治療方案，并密切隨訪，如治療后12周血清HBV DNA≥500 IU/ml，應及時采用拉米夫定與阿德福韋酯的優化聯合治療；

　　③ 對于失代償性乙型肝炎肝硬化患者，也可根據具體情況選用其他抗病毒作用較強或耐藥發生率較低的藥物治療。
聯合治療患者的優化治療

　　優化治療的原則也適用于聯合治療患者。優化聯合、挽救聯合和起始聯合治療均有部分患者可取得完全病毒學應答，甚至血清學應答，這些患者應按原聯合治療方案繼續治療。有部分聯合治療患者在聯合治療一段時間后仍不能取得完全病毒學應答。

　　對于拉米夫定與阿德福韋酯聯合治療24周，患者血清HBV DNA仍≥500 IU/ml，特別是伴有ALT仍異常的患者可考慮進一步優化治療，如改為拉米夫定與替諾福韋酯聯合治療，在無條件得到替諾福韋酯時，也可考慮改為替比夫定或恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療。

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