自從體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)問(wèn)世以來(lái),患者痛苦小、無(wú)需住院治療、無(wú)需麻醉、成功率高等優(yōu)點(diǎn)使其逐漸成為腎結(jié)石重要的治療方法,但與輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡取石相比較,ESWL術(shù)后仍需患者自行將碎裂的結(jié)石自狹長(zhǎng)的輸尿管排出體外。因此,術(shù)后也將發(fā)生較高的并發(fā)癥,主要包括腎絞痛、石街形成、膀胱刺激癥狀及感染,結(jié)石的大小、結(jié)石的粉碎程度、輸尿管的通暢情況則是患者能否成功排石及出現(xiàn)并發(fā)癥的重要影響因素。結(jié)石排出過(guò)程會(huì)引起輸尿管平滑肌痙攣,黏膜水腫及疼痛,阻礙結(jié)石的排出,結(jié)石引起梗阻使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)甚至感染,進(jìn)一步加重輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫,如此惡性循環(huán)。因此,如果碎石后的保守治療中給予藥物緩解輸尿管平滑肌痙攣,減輕黏膜水腫,緩解疼痛有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高碎石成功率。
體外沖擊波碎石(ESWL)因其非侵入性和成功率高已成為腎結(jié)石的重要治療手段,但是術(shù)后排石仍有較并發(fā)癥發(fā)生。目前,越來(lái)越多的研究表明受體阻滯劑能夠有效地提高輸尿管下段結(jié)石排石率,縮短排石時(shí)間,降低腎絞痛發(fā)作頻率。對(duì)單純腎結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后應(yīng)用坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊),對(duì)其預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行療效觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 般資料 本組120例患者,男68例,女52例,年齡18-62歲,平均年齡(35.0±12.5)歲。全部患者均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)確診,結(jié)石直徑8-22mm,排除近期曾行過(guò)泌尿系手術(shù)(包括腔鏡和開(kāi)放手術(shù))、輸尿管狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、腎功能不全、中重度腎積水(腎竇分離≥25mm)、尿路感染、糖尿病、潰瘍病、低血壓、高血壓(使用鈣通道拮抗劑和α1受體阻滯劑)、懷孕期及哺乳期、自發(fā)性結(jié)石排出史及肥胖患者。120例患者被隨機(jī)分為對(duì)照組及坦索羅辛組。對(duì)照組60例,男36例,女24例,年齡18-62歲,平均年齡(35.0±13.4)歲;坦索羅辛組60例,男34例,女26例,年齡19-58歲,平均年齡(36.0±11.4)歲。對(duì)照組及坦索羅辛組之間年齡、性別分布及結(jié)石小比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
1.2 方法 所有患者接受第四代HBESWLVG型碎石機(jī)X線或B超定位碎石,工作電壓5-7kV,沖擊次2500-4000,碎石前給予度冷丁75mg,肌注,均未放置DJ管,碎石后立即予以藥物治療,治療期間所有患者均給予氟羅沙星0.1g,2次/d,排石沖劑1包,3次/d,坦索羅辛組給予坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)0.4mg,1次/d,并鼓勵(lì)患者在治療期間均需至少飲水2L/d,治療期間如出現(xiàn)腰痛,予以口服扶他林緩釋片75mg,2次/d,如出現(xiàn)難以緩解的腎絞痛或發(fā)熱(≥38℃)則急診科或入院觀察,給予度冷丁75mg,肌注緩解疼痛或氟羅沙星0.1g,靜脈滴注控制感染。
治療后患者隨訪時(shí)間截止至結(jié)石完全排除或4周,每周復(fù)診1次,包括詢問(wèn)患者疼痛情況(Visual Analog Scale, VAS),有無(wú)不良反應(yīng),并行X線或B超檢查,了解結(jié)石是否排出、是否形成石街。結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)為治療期間患者腰部疼痛、血尿及梗阻癥狀消失,X線或B超檢查顯示結(jié)石消失或<3mm。
2 結(jié) 果
120例患者均完成隨訪調(diào)查,坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)組4周內(nèi)達(dá)到結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)者53例(88.3%),對(duì)照組43例(71.7%),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208,P=0.022),排出結(jié)石大小兩組之間比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05),排出結(jié)石與殘余結(jié)石大小之間比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05)。坦索羅辛組中3例(5%)形成石街,對(duì)照組中10例(16.7%)形成石街,二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227, P=0.040),其中坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)組3例石街患者2例自行排出體外,無(wú)殘余結(jié)石,1例4周后行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URS)治愈,對(duì)照組10例石街患者5例自行排出體外,其余5例行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)治愈。坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)組與對(duì)照組的疼痛VAS評(píng)分分別為2分(0-7)與6(0-8)分,二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.761, P<0.01);坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)組存在膀胱刺激癥狀者6例(8.3%),對(duì)照組中存在膀胱刺激癥狀者13例(23.3%),二者之間有顯著性差異(χ2=5.065, P=0.024)。治療期間2組發(fā)生腎絞痛各2例,急診科予以度冷丁75mg,肌注后疼痛緩解,繼續(xù)藥物治療未退出實(shí)驗(yàn),治療期間2組均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。
3 討 論
研究表明,輸尿管下段平滑肌中存在α-1A、α-1D受體,坦索羅辛作為一高選擇性α1受體阻滯劑,能阻斷α-1A、α-1D受體,降低輸尿管管壁張力,增強(qiáng)尿液傳輸能力,相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力,同時(shí)減弱輸尿管蠕動(dòng),降低結(jié)石遠(yuǎn)端的阻力,從而形成一強(qiáng)有力的壓力梯度促進(jìn)結(jié)石的排出。ervenákov等證明輸尿管下段結(jié)石使用坦索羅辛后能夠明顯提高輸尿管下段結(jié)石排石率。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻研究中,Gravina等對(duì)腎結(jié)石ESWL術(shù)后患者進(jìn)行坦索羅辛治療,結(jié)果顯示坦索羅辛組3個(gè)月無(wú)石率(78.5%)高于對(duì)照組(60.0%)。Resim等對(duì)腎結(jié)石ESWL術(shù)后形成石街的患者進(jìn)行坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)坦索羅辛對(duì)已形成的石街不能提高排石率,也不能縮短排石時(shí)間。本研究將坦索羅辛作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后輔助排石藥物,探討其能否預(yù)防石街的形成。結(jié)果顯示:坦索羅辛組的結(jié)石排凈率(88.3%)高于對(duì)照組(71.7%)(P=0.022),坦索羅辛組石街形成率(6.7%)低于對(duì)照組(16.7%)(P=0.040),表明坦索羅辛能夠提高體外沖擊波碎石后的排石率,并且能夠預(yù)防石街的形成。其機(jī)制可能為坦索羅辛通過(guò)舒張輸尿管下段平滑肌,降低壁段的阻力,縮短結(jié)石在輸尿管內(nèi)的停留時(shí)間,防止ESWL后碎石短期內(nèi)大量積聚于輸尿管內(nèi),從而有效地預(yù)防了石街的形成。
腎結(jié)石ESWL術(shù)后,結(jié)石自輸尿管排出時(shí)常引起疼痛和膀胱刺激癥狀,Dellabella發(fā)現(xiàn)坦索羅辛能夠緩解輸尿管結(jié)石引起的疼痛,Resim在對(duì)ESWL術(shù)后石街的患者進(jìn)行坦索羅辛治療時(shí),發(fā)現(xiàn)坦索羅辛能明顯降低患者的疼痛評(píng)分和止痛劑的使用劑量,Suresh卻發(fā)現(xiàn)給予坦索羅辛作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后藥物治療時(shí)并不能降低患者的疼痛。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),坦索羅辛組疼痛VAS評(píng)分[2分(0-7)分]低于對(duì)照組[4分(0-8)分](P<0.01),坦索羅辛組膀胱刺激癥狀發(fā)生率(10%)低于對(duì)照組(21.7%)(P=0.024)。α-1A受體分布于近端尿道,前列腺及膀胱出口,與膀胱刺激癥狀的產(chǎn)生有關(guān),α-1D受體分布于逼尿肌及輸尿管下段,與輸尿管下段痙攣引起的腎絞痛有關(guān),坦索羅辛可以選擇性的作用于α-1A受體及α-1D受體,理論上能夠緩解輸尿管結(jié)石引起的疼痛和膀胱刺激癥狀。我們的研究也證實(shí)了一點(diǎn)。由于坦索羅辛不阻斷α-1B受體,體位性低血壓發(fā)生率極低,本組患者未出現(xiàn)低血壓、頭痛、頭暈及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。
綜上所述,ESWL術(shù)后坦索羅辛(哈樂(lè)膠囊)能夠促進(jìn)結(jié)石排出,預(yù)防石街的形成,緩解疼痛及膀胱刺激癥狀,不良反應(yīng)少,可以作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后輔助用藥,縮短患者治療時(shí)間,減輕患者的痛苦。