雙相情感障礙抑郁發(fā)作（簡(jiǎn)稱(chēng)雙相抑郁，Bipolar depression）具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，美國(guó)精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM�睮V)雙相診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者所出現(xiàn)的重性抑郁發(fā)作分為雙相Ⅰ型和Ⅱ型，該病在發(fā)病年齡小的患者中易出現(xiàn)精神病性癥狀，自殺風(fēng)險(xiǎn)高，共患物質(zhì)濫用的比例較高，臨床治療常因此而較為棘手。

    在治療上雙相抑郁單純應(yīng)用抗抑郁劑治療容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)相，特別是三環(huán)類(lèi)（TCAs），更易促進(jìn)躁狂發(fā)作、快速循環(huán)或加重抑郁病情。由此可見(jiàn)，雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療是精神科臨床治療的難點(diǎn)之一，且日益受到關(guān)注。本文對(duì)近年來(lái)的治療進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行了綜述，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 藥物治療
    1.1 心境穩(wěn)定劑（Mood stabilizers MS） 眾多的治療指南都強(qiáng)調(diào)，心境穩(wěn)定劑是治療雙相抑郁的基礎(chǔ)。對(duì)于雙相障礙抑郁發(fā)作，該類(lèi)藥物具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,并且不會(huì)引起躁狂和抑郁相互轉(zhuǎn)相,也不會(huì)導(dǎo)致頻繁發(fā)作。
    1.1.1 鋰鹽 在有關(guān)MS治療雙相抑郁的隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)鋰鹽研究最多，鋰鹽及拉莫三嗪應(yīng)作為一線藥物應(yīng)用治療雙相抑郁患者。鋰鹽用來(lái)治療雙相抑郁障礙已有50多年的歷史，且對(duì)急性期治療或預(yù)防均有效。Trisha Suppes等對(duì)鋰鹽與拉莫三嗪隨機(jī)雙盲單獨(dú)治療急性雙相抑郁發(fā)作，血鋰濃度0.6 mmol ～1.2 mmol•L-1，共治療16 w，結(jié)果表明鋰鹽具有可靠的抗抑郁作用，但副作用較多，并與脫落率有關(guān)。

    雖然鋰鹽維持治療可防止雙相抑郁發(fā)作，抗躁狂作用較明確，但長(zhǎng)期使用時(shí)抗抑郁療效仍缺乏依據(jù)。另外，鋰鹽長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用較多（如震顫，口干，胃腸道反應(yīng)，體重增加及甲狀腺，腎臟和心血管系統(tǒng)的損害），導(dǎo)致患者服藥依從性差。同時(shí)鋰鹽有效治療劑量與中毒劑量接近，安全性受限，故在臨床應(yīng)用受限。
    1.1.2 丙戊酸鹽 丙戊酸鹽是傳統(tǒng)的抗癲癇藥，是鋰鹽的重要替代藥。Loril.Davis等在一項(xiàng)小型雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉單一治療雙相抑郁，在改善抑郁或焦慮癥狀方面較安慰劑效果顯著，但因樣本量小，治療時(shí)間短，且大部分是男性，故丙戊酸鈉治療急性雙相抑郁有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。亦有證據(jù)支持丙戊酸鈉用于緩解期的維持治療，可以有效減少雙相抑郁復(fù)發(fā)，與抗抑郁藥聯(lián)用更好。
    1.1.3 卡馬西平 卡馬西平雖然較丙戊酸鹽早10 a應(yīng)用于臨床，但臨床應(yīng)用有下降趨勢(shì)。該藥治療雙相障礙躁狂相較抑郁相療效顯著，但治療雙相抑郁的療效目前仍缺乏臨床證據(jù)。
    1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrihine) 拉莫三嗪（抗癲癇藥）是目前用于治療雙相抑郁的新藥。該藥單獨(dú)應(yīng)用或合并其它抗精神病藥物，對(duì)雙相抑郁或難治性雙相抑郁均有效，不良反應(yīng)較輕微，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛，并可自行緩解，安全性高，故可作為雙相抑郁一線用藥。
    1.2 抗抑郁劑 由于單用抗抑郁藥增加轉(zhuǎn)躁和加速躁郁快速循環(huán)的危險(xiǎn)性，特別是三環(huán)類(lèi)（TCAs）藥物，故不推薦抗抑郁藥單獨(dú)應(yīng)用于雙相抑郁，應(yīng)與心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥物聯(lián)用，以避免轉(zhuǎn)躁。
    1.2.1 TCAs抗抑郁劑 TCAs為第一代抗抑郁劑，抗抑郁療效肯定，但不良反應(yīng)較嚴(yán)重，過(guò)量時(shí)致死率高，且誘發(fā)轉(zhuǎn)相的風(fēng)險(xiǎn)最高，故目前臨床已逐漸減少使用。
    1.2.2 選擇性5�擦u色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 該類(lèi)藥物服用方便，耐受性好，過(guò)量服用比較安全等，正逐漸成為第一代抗抑郁藥的替代藥。Ayal schaffer等采用西酞普蘭與拉莫三嗪分別聯(lián)用MS隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果顯示，治療12 w末兩組有效率無(wú)顯著差異性，轉(zhuǎn)躁率均為10%。

    Amesterdam JD等，單用氟亞汀治療雙相抑郁，治療8 w，轉(zhuǎn)躁率為7.3%，脫落率達(dá)37.8%，且作用時(shí)間短，臨床療效仍需進(jìn)一步研究。目前該類(lèi)研究文獻(xiàn)較少，尤其缺乏大樣本、維持期治療的資料，故臨床使用仍需慎重。
    1.2.3 安非他酮(Bupropin) 安非他酮與SSRIs作用機(jī)制不同，該藥沒(méi)有直接作用于5�擦u色胺（5�睭T）系統(tǒng)，引起體重增加及性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更小，因而耐受性好。雙相抑郁治療若需要應(yīng)用抗抑郁劑時(shí)，安非他酮和部分SSRIs類(lèi)藥物可作為首選，故安非他酮可作為SSRIs的替代藥物。
    1.2.4 其他新型抗抑郁藥 包括文拉法辛（Venlafaxine），奈法喹酮(Nefazodore)，米氮平（Mirtazapine）及瑞波西汀（Reboxetine）等，目前這些藥在雙相抑郁患者中研究較少。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，碳酸鋰聯(lián)合米氮平或氟西汀治療雙相抑郁的療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度較輕微，且轉(zhuǎn)躁率低。由此可見(jiàn)，對(duì)于那些不能耐受SSRIs、安非他酮不良反應(yīng)的患者，可以選用米氮平等新型抗抑郁藥物治療。
    1.3 非典型抗精神病藥 John等進(jìn)行了一項(xiàng)為期8 w的大樣本（n=542）隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)奎硫平治療急性雙相抑郁進(jìn)行了驗(yàn)證：分為奎硫平600 mg•d-1組（n=180）、奎硫平300 mg•d-1組（n=181）及安慰劑組（n=181），治療8 w末，不同劑量的奎硫平組的療效較安慰劑組更顯著（P＜0.01），且三組間轉(zhuǎn)躁率無(wú)顯著差異。

    A.H.Young等的研究亦進(jìn)一步證實(shí)了奎硫平治療急性雙相抑郁較安慰劑療效顯著，且耐受性好。亦有報(bào)道奎硫平能顯著改善雙相抑郁患者的生活質(zhì)量。

    還有文獻(xiàn)報(bào)道，阿立哌唑合并碳酸鋰或單獨(dú)治療急性雙相抑郁，雖然均有效，但脫落率較高，分別達(dá)55%及35%，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，以靜坐不能、惡心等為主，因該研究樣本小，且治療時(shí)間短，且缺乏對(duì)照組，故有待于進(jìn)一步研究。美國(guó)FDA已于2004年批準(zhǔn)奧氮平用于雙相障礙的維持治療，其他非典型抗精神病尚缺乏大樣本對(duì)照研究，療效及安全性尚未確定。
    總之，對(duì)于雙相抑郁伴有精神病性癥狀患者，奎硫平、奧氮平等不失為一種選擇，但一般需聯(lián)用心境穩(wěn)定劑或抗抑郁劑。
2 其他治療
    2.1 電休克治療(Electroconvulsive therapy, ECT) ECT對(duì)雙相抑郁患者是一種有效的治療措施，尤其是對(duì)有自殺企圖，重度營(yíng)養(yǎng)不良，伴有精神病性癥狀或妊娠時(shí)，療效均顯著。對(duì)難治性或藥物治療無(wú)效的雙相抑郁患者也是有效的選擇。
    2.2 心理治療(Psychotherapy) 心理治療對(duì)單相抑郁的治療效果已被大量的臨床結(jié)果所證實(shí)，對(duì)于雙相抑郁，特別是人際療法和認(rèn)知行為療法合并藥物治療，可能有效。D.vasile等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，一組單用藥物治療，另一組聯(lián)合認(rèn)知行為治療，共治療60 w，經(jīng)評(píng)定，聯(lián)合認(rèn)知行為組療效更顯著。

    雖然多種心理治療作為藥物輔助手段在對(duì)雙相障礙中應(yīng)用，并取得一定的效果，但現(xiàn)有的研究樣本較小，治療時(shí)間短，且缺乏對(duì)藥物治療的恰當(dāng)控制和測(cè)量指標(biāo)的明確界定而存在方法學(xué)方面的缺陷，故研究結(jié)果仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，心理治療不能替代藥物治療，多與藥物合并治療，用以提高患者的服藥依從性，延長(zhǎng)疾病的緩解期以及預(yù)防復(fù)發(fā)等。
3 小結(jié)
　　雙相情感障礙抑郁發(fā)作的病情相對(duì)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，不同病例癥狀特征、病情嚴(yán)重程度、病程特點(diǎn)及共病都存在一定的差異，因此越來(lái)越多的學(xué)者都提倡本病的治療要考慮到不同患者的具體情況，實(shí)施個(gè)體化治療。目前心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁劑仍是臨床治療雙相抑郁的主流。

    對(duì)于伴有精神病性癥狀或難治性的患者可聯(lián)用非經(jīng)典抗精神病藥物；對(duì)于有嚴(yán)重自殺企圖、重度營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠或藥物治療無(wú)效者，可選擇電休克治療；心理治療對(duì)于延長(zhǎng)疾病的緩解期和預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。同時(shí)，最佳方案的選擇仍需進(jìn)行大量設(shè)計(jì)科學(xué)、大樣本、觀察時(shí)間長(zhǎng)的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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