雙相情感障礙抑郁發作治療進展

    雙相情感障礙抑郁發作（簡稱雙相抑郁，Bipolar depression）具有獨特的臨床特點，美國精神障礙與統計手冊第4版(DSM�睮V)雙相診斷標準將患者所出現的重性抑郁發作分為雙相Ⅰ型和Ⅱ型，該病在發病年齡小的患者中易出現精神病性癥狀，自殺風險高，共患物質濫用的比例較高，臨床治療常因此而較為棘手。

    在治療上雙相抑郁單純應用抗抑郁劑治療容易導致轉相，特別是三環類（TCAs），更易促進躁狂發作、快速循環或加重抑郁病情。由此可見，雙相情感障礙抑郁發作的治療是精神科臨床治療的難點之一，且日益受到關注。本文對近年來的治療進展狀況進行了綜述，現報告如下。
1 藥物治療
    1.1 心境穩定劑（Mood stabilizers MS） 眾多的治療指南都強調，心境穩定劑是治療雙相抑郁的基礎。對于雙相障礙抑郁發作，該類藥物具有治療和預防復發的作用,并且不會引起躁狂和抑郁相互轉相,也不會導致頻繁發作。
    1.1.1 鋰鹽 在有關MS治療雙相抑郁的隨機對照研究中，對鋰鹽研究最多，鋰鹽及拉莫三嗪應作為一線藥物應用治療雙相抑郁患者。鋰鹽用來治療雙相抑郁障礙已有50多年的歷史，且對急性期治療或預防均有效。Trisha Suppes等對鋰鹽與拉莫三嗪隨機雙盲單獨治療急性雙相抑郁發作，血鋰濃度0.6 mmol ～1.2 mmol•L-1，共治療16 w，結果表明鋰鹽具有可靠的抗抑郁作用，但副作用較多，并與脫落率有關。

    雖然鋰鹽維持治療可防止雙相抑郁發作，抗躁狂作用較明確，但長期使用時抗抑郁療效仍缺乏依據。另外，鋰鹽長期應用的副作用較多（如震顫，口干，胃腸道反應，體重增加及甲狀腺，腎臟和心血管系統的損害），導致患者服藥依從性差。同時鋰鹽有效治療劑量與中毒劑量接近，安全性受限，故在臨床應用受限。
    1.1.2 丙戊酸鹽 丙戊酸鹽是傳統的抗癲癇藥，是鋰鹽的重要替代藥。Loril.Davis等在一項小型雙盲研究中發現，丙戊酸鈉單一治療雙相抑郁，在改善抑郁或焦慮癥狀方面較安慰劑效果顯著，但因樣本量小，治療時間短，且大部分是男性，故丙戊酸鈉治療急性雙相抑郁有待于進一步驗證。亦有證據支持丙戊酸鈉用于緩解期的維持治療，可以有效減少雙相抑郁復發，與抗抑郁藥聯用更好。
    1.1.3 卡馬西平 卡馬西平雖然較丙戊酸鹽早10 a應用于臨床，但臨床應用有下降趨勢。該藥治療雙相障礙躁狂相較抑郁相療效顯著，但治療雙相抑郁的療效目前仍缺乏臨床證據。
    1.1.4 拉莫三嗪(Lamotrihine) 拉莫三嗪（抗癲癇藥）是目前用于治療雙相抑郁的新藥。該藥單獨應用或合并其它抗精神病藥物，對雙相抑郁或難治性雙相抑郁均有效，不良反應較輕微，主要表現為頭暈、惡心、頭痛，并可自行緩解，安全性高，故可作為雙相抑郁一線用藥。
    1.2 抗抑郁劑 由于單用抗抑郁藥增加轉躁和加速躁郁快速循環的危險性，特別是三環類（TCAs）藥物，故不推薦抗抑郁藥單獨應用于雙相抑郁，應與心境穩定劑或非典型抗精神病藥物聯用，以避免轉躁。
    1.2.1 TCAs抗抑郁劑 TCAs為第一代抗抑郁劑，抗抑郁療效肯定，但不良反應較嚴重，過量時致死率高，且誘發轉相的風險最高，故目前臨床已逐漸減少使用。
    1.2.2 選擇性5�擦u色胺再攝取抑制劑（SSRIs） 該類藥物服用方便，耐受性好，過量服用比較安全等，正逐漸成為第一代抗抑郁藥的替代藥。Ayal schaffer等采用西酞普蘭與拉莫三嗪分別聯用MS隨機雙盲對照研究結果顯示，治療12 w末兩組有效率無顯著差異性，轉躁率均為10%。

    Amesterdam JD等，單用氟亞汀治療雙相抑郁，治療8 w，轉躁率為7.3%，脫落率達37.8%，且作用時間短，臨床療效仍需進一步研究。目前該類研究文獻較少，尤其缺乏大樣本、維持期治療的資料，故臨床使用仍需慎重。
    1.2.3 安非他酮(Bupropin) 安非他酮與SSRIs作用機制不同，該藥沒有直接作用于5�擦u色胺（5�睭T）系統，引起體重增加及性功能障礙的風險更小，因而耐受性好。雙相抑郁治療若需要應用抗抑郁劑時，安非他酮和部分SSRIs類藥物可作為首選，故安非他酮可作為SSRIs的替代藥物。
    1.2.4 其他新型抗抑郁藥 包括文拉法辛（Venlafaxine），奈法喹酮(Nefazodore)，米氮平（Mirtazapine）及瑞波西汀（Reboxetine）等，目前這些藥在雙相抑郁患者中研究較少。一項隨機對照研究顯示，碳酸鋰聯合米氮平或氟西汀治療雙相抑郁的療效顯著，不良反應發生率低，程度較輕微，且轉躁率低。由此可見，對于那些不能耐受SSRIs、安非他酮不良反應的患者，可以選用米氮平等新型抗抑郁藥物治療。
    1.3 非典型抗精神病藥 John等進行了一項為期8 w的大樣本（n=542）隨機雙盲對照研究，對奎硫平治療急性雙相抑郁進行了驗證：分為奎硫平600 mg•d-1組（n=180）、奎硫平300 mg•d-1組（n=181）及安慰劑組（n=181），治療8 w末，不同劑量的奎硫平組的療效較安慰劑組更顯著（P＜0.01），且三組間轉躁率無顯著差異。

    A.H.Young等的研究亦進一步證實了奎硫平治療急性雙相抑郁較安慰劑療效顯著，且耐受性好。亦有報道奎硫平能顯著改善雙相抑郁患者的生活質量。

    還有文獻報道，阿立哌唑合并碳酸鋰或單獨治療急性雙相抑郁，雖然均有效，但脫落率較高，分別達55%及35%，不良反應發生率較高，以靜坐不能、惡心等為主，因該研究樣本小，且治療時間短，且缺乏對照組，故有待于進一步研究。美國FDA已于2004年批準奧氮平用于雙相障礙的維持治療，其他非典型抗精神病尚缺乏大樣本對照研究，療效及安全性尚未確定。
    總之，對于雙相抑郁伴有精神病性癥狀患者，奎硫平、奧氮平等不失為一種選擇，但一般需聯用心境穩定劑或抗抑郁劑。
2 其他治療
    2.1 電休克治療(Electroconvulsive therapy, ECT) ECT對雙相抑郁患者是一種有效的治療措施，尤其是對有自殺企圖，重度營養不良，伴有精神病性癥狀或妊娠時，療效均顯著。對難治性或藥物治療無效的雙相抑郁患者也是有效的選擇。
    2.2 心理治療(Psychotherapy) 心理治療對單相抑郁的治療效果已被大量的臨床結果所證實，對于雙相抑郁，特別是人際療法和認知行為療法合并藥物治療，可能有效。D.vasile等進行的一項隨機雙盲研究，一組單用藥物治療，另一組聯合認知行為治療，共治療60 w，經評定，聯合認知行為組療效更顯著。

    雖然多種心理治療作為藥物輔助手段在對雙相障礙中應用，并取得一定的效果，但現有的研究樣本較小，治療時間短，且缺乏對藥物治療的恰當控制和測量指標的明確界定而存在方法學方面的缺陷，故研究結果仍有待于進一步驗證。目前，心理治療不能替代藥物治療，多與藥物合并治療，用以提高患者的服藥依從性，延長疾病的緩解期以及預防復發等。
3 小結
　　雙相情感障礙抑郁發作的病情相對復雜，臨床表現多樣，不同病例癥狀特征、病情嚴重程度、病程特點及共病都存在一定的差異，因此越來越多的學者都提倡本病的治療要考慮到不同患者的具體情況，實施個體化治療。目前心境穩定劑聯合抗抑郁劑仍是臨床治療雙相抑郁的主流。

    對于伴有精神病性癥狀或難治性的患者可聯用非經典抗精神病藥物；對于有嚴重自殺企圖、重度營養不良、妊娠或藥物治療無效者，可選擇電休克治療；心理治療對于延長疾病的緩解期和預防復發非常重要。同時，最佳方案的選擇仍需進行大量設計科學、大樣本、觀察時間長的臨床研究進一步驗證。

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