肝臟是一個(gè)復(fù)雜的,具有互相關(guān)聯(lián)的代謝,分泌和防御功能的器官.沒有一個(gè)單一的或簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查能覆蓋全部肝功能,其靈敏度和特異性有限.幾個(gè)普查用試驗(yàn)改善了對(duì)肝膽系統(tǒng)異常的檢測(cè)手段,為鑒定臨床疑難病例和分析嚴(yán)重肝病提供了幫助.可做的試驗(yàn)較多,但能指導(dǎo)病人治療的檢查卻較少.

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　在自動(dòng)化分析的項(xiàng)目中,最有意義的是血清膽紅素,堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶(轉(zhuǎn)氨酶).膽固醇和乳酸脫氫酶的價(jià)值較低.凝血酶原時(shí)間表明肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重程度.用于臨床診斷的僅有的少數(shù)幾個(gè)生化和血清學(xué)試驗(yàn)(如HBsAg提示乙肝病毒的存在,懷疑為Wilson病者應(yīng)測(cè)血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白,疑及α1 -抗胰蛋白酶缺乏的病人應(yīng)作血漿蛋白電泳).

　　膽紅素　高膽紅素血癥的原因有膽紅素產(chǎn)生增多,肝臟的攝取和/或結(jié)合減少,或膽汁分泌減少.膽紅素產(chǎn)生增多(如溶血)或肝臟攝取或結(jié)合的障礙(如Gilbert病)引起血清非結(jié)合膽紅素(或稱游離膽紅素)含量的增高.膽汁的形成和分泌減少(如膽囊炎)則血清結(jié)合膽紅素增高,甚至尿中亦出現(xiàn)膽紅素.

　　應(yīng)用范登白試驗(yàn)分析血清膽紅素,直接反應(yīng)提示結(jié)合膽紅素,加入甲醇后完成的反應(yīng)顯示的是總膽紅素(結(jié)合與非結(jié)合膽紅素之和)的情況,由此可了解非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)水平情況(間接評(píng)估).

　　血清膽紅素可能不是反映肝病或其預(yù)后的特別敏感的指標(biāo),但它仍是必要的檢查.正常時(shí)總膽紅素定量＜1.2mg/L(20μmol/L),最好將總膽紅素和直接反應(yīng)部分分開以檢測(cè)非結(jié)合型高膽紅素血癥(當(dāng)非結(jié)合膽紅素部分＞15%時(shí)).當(dāng)出現(xiàn)孤立性膽紅素增高時(shí)(其他常規(guī)的肝功能檢查正常)或新生兒黃疸時(shí)須作此項(xiàng)試驗(yàn).高科技能使結(jié)合的膽紅素分離,但沒有特別的臨床價(jià)值.

　　尿膽紅素(正常時(shí)陰性)可在床邊使用已商品化的尿檢驗(yàn)試紙檢測(cè),它表示有肝膽疾病.非結(jié)合型膽紅素與血漿白蛋白緊密相聯(lián),不能透過腎小球,故即使血漿中含量很高尿膽紅素亦呈陰性,而其陽(yáng)性則提示血漿中結(jié)合膽紅素(直接反應(yīng)膽紅素)升高.不需要將總血漿膽紅素分為幾個(gè)部分.膽紅素尿可以是一個(gè)肝膽疾病的早期征象,可在急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生.然而在另外的情形下,盡管血漿膽紅素升高而尿膽紅素可陰性.尿標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng),或有抗壞血酸(來(lái)自食物中的維生素C)或硝酸鹽(來(lái)自尿膿毒癥)的存在,則膽紅素被氧化,尿膽紅素呈假陰性.

　　尿膽原正常時(shí)以微量出現(xiàn)(10mg/L即17μmol/L),亦可用已商品化的試紙檢測(cè).這個(gè)膽色素的腸道代謝物可因溶血(超過了色素合成之用量)或中等度的肝攝取和分泌損傷(即該色素的腸肝循環(huán)的量超出了肝臟清除和排泄它的能力).當(dāng)膽紅素分泌進(jìn)小腸還原為尿膽原的能力降低時(shí),可出現(xiàn)假性的尿膽原減少或缺如.所以,尿膽原檢測(cè)雖對(duì)輕度的肝損傷較敏感,但其特異性太差并難以解釋結(jié)果.

　　堿性磷酸酶　它是一組在體外堿性環(huán)境下能水解有機(jī)磷脂鍵而產(chǎn)生一個(gè)有機(jī)基團(tuán)和無(wú)機(jī)磷酸根的同工酶,其生理功能尚不清楚.

　　血清中的堿性磷酸酶來(lái)自肝,骨及妊娠時(shí)的胎盤,某些腫瘤(如支氣管肺癌)時(shí)其值升高.在孩童時(shí)期,特別是在＜2歲的嬰兒,由于骨骼的生長(zhǎng)而呈現(xiàn)年齡依賴性的,正常范圍內(nèi)的增高；青春生長(zhǎng)期后,該酶活性下降至正常成人水平；老年人該酶活性輕度增加.妊娠期第9個(gè)月時(shí),血清中堿性磷酸酶水平升高2~3倍,分娩后的第21天即恢復(fù)正常.

　膽汁形成障礙(膽汁淤積)和較小范圍的肝細(xì)胞疾病時(shí)堿性磷酸酶明顯增加.無(wú)論是肝內(nèi)原因(原發(fā)性膽汁性肝硬化,藥物性肝病,肝移植后排異反應(yīng))或移植物抗宿主病(GVH)引起的膽汁淤積,該酶的數(shù)值都升高,與來(lái)自肝外原因(膽道因狹窄,結(jié)石或腫瘤阻塞)所致者差別較小,兩者都升高4倍.在肝細(xì)胞病(如各種類型的肝炎,肝硬化,浸潤(rùn)性病變)時(shí),堿性磷酸酶有呈低水平的交叉重疊的趨勢(shì).

　　孤立地升高(其他肝功能檢查正常)發(fā)生在肉芽腫或局灶性肝病(如膿腫,腫瘤浸潤(rùn)或膽道不全阻塞).對(duì)一些非肝轉(zhuǎn)移性的肝外惡性腫瘤來(lái)說(shuō),原因是隱匿的：支氣管肺癌本身可產(chǎn)生堿性磷酸酶；15%的腎上腺樣腫瘤患者可引起非特異性的肝炎,推測(cè)其堿性磷酸酶升高與此有關(guān)；霍奇金淋巴瘤的孤立性堿性磷酸酶增高的機(jī)制不明.平時(shí),在另外一些無(wú)癥狀的成年人,特別是老年人中可見到孤立性堿性磷酸酶升高,這沒有研究的價(jià)值.多數(shù)情況下系源自骨骼(如Paget病).

　　5′-核苷酸酶　對(duì)于鑒別骨原性或肝原性的堿性磷酸酶增高,血清5′-核苷酸酶的檢測(cè)是一種較簡(jiǎn)單的方法.5′-核苷酸酶是一組具有與堿性磷酸酶不同生化性質(zhì)的磷酸酶,更多地局限于肝細(xì)胞漿膜.該酶在兒童時(shí)較低,在青春期逐漸升高,到50歲后則呈平臺(tái)相.婦女妊娠的最后三個(gè)月5′-核苷酸酶生理性地升高.該酶在肝膽系疾病時(shí)增加而在骨病時(shí)則否.實(shí)際上它對(duì)分析無(wú)黃疸病人有益.因?yàn)樗�的肝病的特異�?5′-核苷酸酶具有某些堿性磷酸酶所沒有的優(yōu)點(diǎn),但也不能區(qū)分來(lái)自肝內(nèi)或肝外的阻塞性病變.兩種酶可以平行或不平行地升降.　　　　　　　　　　　

　　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)　又稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶.GGT(存在于肝,胰和腎)是一種將γ-谷氨酰基團(tuán)從一個(gè)肽鏈轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)肽鏈或L-氨基酸的酶.該酶在肝膽和胰腺梗阻性疾病時(shí)升高.在膽汁淤積時(shí),GGT水平與堿性磷酸酶及5′-核苷酸酶相平行.該酶的敏感性特強(qiáng)(與堿性磷酸酶相比)限制了它的應(yīng)用,但當(dāng)堿性磷酸酶孤立地升高時(shí),GGT試驗(yàn)可代替5′-核苷酸酶用于肝膽疾病的診斷.GGT在妊娠和骨病時(shí)正常.因?yàn)樵谌焉飼r(shí)和兒童期它沒有生理性的升高故在檢測(cè)肝膽系疾病時(shí)起作用.藥物和酒精的攝入可激活肝臟微粒體酶,同時(shí)也升高GGT；單獨(dú)應(yīng)用GGT尚不足以診斷酒精性肝病.結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶檢查,可更可靠地發(fā)現(xiàn)濫用酒精的情況.

　　轉(zhuǎn)氨酶　天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)是肝損傷的敏感標(biāo)志.AST存在于心臟,骨骼肌,腦和腎臟及肝臟.在心肌梗死,心衰,肌肉損傷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他非肝性疾患時(shí)AST水平也升高.盡管這種檢查是非特異性的,但其高水平表明肝細(xì)胞損傷.AST是一可靠的肝病普查試驗(yàn),其值＞500IU/L(＞400u/ml)即提示急性病毒性或中毒性肝炎.上述高水平也發(fā)生在嚴(yán)重的心衰(局灶性肝炎)甚至常見的膽道結(jié)石.其升高的幅度不能提示預(yù)后和與肝損程度無(wú)相關(guān)性.系列試驗(yàn)提供了良好的監(jiān)護(hù),如除外大面積肝壞死的末期,AST值下降至正常表明其病變恢復(fù).

　　ALT首先在肝細(xì)胞發(fā)現(xiàn),對(duì)肝病具有較高的特異性,但AST增加的幅度小于ALT(AST/ALT＜1),而酒精性肝損傷時(shí)其比值＞2是例外.這是因?yàn)锳LT的生成需要較多的吡哆醛5′-磷酸鹽(維生素B6 )作輔助因子,而酒精性肝損傷時(shí)該因子缺乏,限制了ALT的升高.許多例外限制了該比值的應(yīng)用.然而,該比值＞3及GGT過度增加(超過堿性磷酸酶的2倍),則有較高的意義(如酒精性肝炎).

　　乳酸脫氫酶　LDH常包括在自動(dòng)化分析中,它不是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo),但卻是較好的溶血,心肌梗死或肺梗死的標(biāo)志.其他的惡性腫瘤累及肝臟時(shí),LDH迅速升高.

　　血清蛋白　血清中的蛋白大多數(shù)是在肝臟中合成的：α和β球蛋白,白蛋白和凝血因子(由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的γ球蛋白不在肝臟合成).肝細(xì)胞還制造特殊的蛋白：α1 -抗胰蛋白酶(它在AAT缺乏癥時(shí)缺如),銅藍(lán)蛋白(在Wilson病時(shí)減少)及轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵蛋白(血色病時(shí),它們分別為鐵所飽和及含量升高).在組織損傷的反應(yīng)(如炎癥)時(shí),上述蛋白和其他一些血清蛋白增加,由此在急性反應(yīng)期,可產(chǎn)生假性的正常或升高的數(shù)值.

　　血清白蛋白是決定血漿膠體滲透壓的主要因素,是多種物質(zhì)(如非結(jié)合膽紅素)的運(yùn)載體.其血清濃度取決于合成與降解或丟失的相對(duì)速度,血管內(nèi)外的分布以及血漿容量.成年人正常肝臟每日合成10~15g(0.2mmol)白蛋白,占體內(nèi)總白蛋白庫(kù)的3%.它的生物半衰期約為20天,所以其血清水平不能反映急性肝病時(shí)的肝細(xì)胞功能.血清白蛋白(及其合成)水平在慢性肝病(如肝硬化,腹水)時(shí)降低,這是因?yàn)樗�分布的容量有擴(kuò)大的緣故.酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良也抑制白蛋白的合成.經(jīng)腎臟(腎病綜合征),腸道(蛋白丟失性胃腸病)和皮膚(燒傷等)的丟失也可導(dǎo)致低蛋白血癥.

　　血清免疫球蛋白在大多數(shù)伴有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能缺陷或血管旁路形成的慢性肝病患者中升高.如不能清除門脈血中源于正常結(jié)腸菌叢的暫時(shí)的菌血癥,則引起抗原對(duì)肝外淋巴組織的慢性刺激和高γ-球蛋白血癥.血清γ-球蛋白水平在急性肝炎時(shí)輕度上升,慢性活動(dòng)性肝炎,特別是在各種自身免疫性肝病時(shí)明顯升高.不同類型的血清免疫球蛋白增高的臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化者IgM升高,酒精性肝病病人IgA上升,慢性活動(dòng)性肝炎患者IgG增高.

　抗體　特殊的蛋白質(zhì)也可助診.與病毒性肝炎特別相關(guān)的是病毒抗原和病毒抗體

　　線粒體抗體對(duì)幾種組織的線粒體內(nèi)膜的抗原具有直接的拮抗作用.M2抗原與原發(fā)性膽汁性肝硬化最相關(guān),在95%以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化病人陽(yáng)性.這些多相抗體也出現(xiàn)在30%的自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎和部分藥物性肝炎及結(jié)締組織病中.機(jī)械性膽系阻塞和原發(fā)性硬化性膽管炎時(shí),該抗體呈陰性；因此,尤其是當(dāng)組織病理學(xué)診斷模糊時(shí),線粒體抗體的檢測(cè)具有重要的診斷價(jià)值.　　　　　　　　　　

　　其他抗體出現(xiàn)于自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎：70%的該病患者有特異性地抗肌動(dòng)蛋白的平滑肌抗體；可呈現(xiàn)高滴度的單純的(彌散的)熒光抗核抗體陽(yáng)性.有時(shí)卻出現(xiàn)另外的自身抗體,抗肝腎微粒體抗體(LKM-1Ab)可提示慢性活動(dòng)性肝炎的亞型.它們都不能確診和揭示疾病的發(fā)生機(jī)制.

　　甲胎蛋白(AFP)　在胎肝合成,哺乳婦女和新生兒可生理性地增高,1歲的嬰兒該蛋白即達(dá)正常成人水平(＜20ng/ml).原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌者明顯升高；AFP是一個(gè)有價(jià)值的普查試驗(yàn).少數(shù)其他病人也＞400ng/ml,這包括畸胎瘤,肝胚細(xì)胞瘤,少見的來(lái)自胃腸道的肝轉(zhuǎn)移,或許還有某些膽管癌.在暴發(fā)性肝炎時(shí),AFP可以＞1000ng/ml,而在急,慢性肝炎時(shí)只有輕度升高(100~400ng/ml)(這些數(shù)值可提示肝臟的再生作用).

　　凝血酶原時(shí)間(PT)　PT涉及到肝臟合成的纖維蛋白原,凝血酶原和Ⅴ,Ⅶ和Ⅹ因子的相互作用.凝血酶原,因子Ⅶ和Ⅹ.PT可以用絕對(duì)時(shí)間(秒)表示,也可以與正常對(duì)照的比例表示,稱其為INR.凝血酶原轉(zhuǎn)化需要維生素K；Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ因子,或許還有Ⅴ因子的前體經(jīng)過羧化而激活的過程中需要維生素K.后者可因攝入不足或吸收不良致缺乏.由于其脂溶性,維生素K在腸道的吸收需要膽汁酸鹽的存在,而且膽汁淤積時(shí)維生素K減少.對(duì)于PT延長(zhǎng)者經(jīng)胃腸道外途徑補(bǔ)給維生素K(如10mg)后24~48小時(shí)其PT明顯改善,提示維生素K的吸收不良是PT延長(zhǎng)的原因之一.

　　PT的測(cè)定對(duì)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞功能的輕度損傷不敏感.但因?yàn)槟�血因子的生物半壽期較短(約幾小時(shí)到幾日),所以PT在急性肝損害時(shí)有判定預(yù)后的價(jià)值.急性病毒性或中毒性肝炎時(shí),PT較對(duì)照組延長(zhǎng)5秒是暴發(fā)性肝功能衰竭的早期指征.

　　針對(duì)肝臟轉(zhuǎn)輸和代謝的試驗(yàn)　幾個(gè)試驗(yàn)可檢測(cè)肝臟轉(zhuǎn)輸有機(jī)物和代謝藥物的能力.最常用的是膽紅素的測(cè)定；其他的試驗(yàn)雖較敏感,卻復(fù)雜,價(jià)格昂貴且特異性差.

　　膽汁酸是特異性的肝臟檢查,它只在肝臟內(nèi)合成,參與組成促使膽汁形成的原動(dòng)力,第一次腸肝循環(huán)即被肝臟攝取70%~90%.正常時(shí)血清膽汁酸的含量非常低(約5μmol/L),對(duì)肝膽系疾病其有高的特異性和靈敏度.遺憾的是,血清總膽汁酸濃度的增加既不能幫助鑒別診斷,也不能提示預(yù)后.在孤立的高膽紅素血癥(如Gilbert綜合征)時(shí),它是正常的.血清中各個(gè)膽汁酸的結(jié)構(gòu)分析,可能在膽汁酸治療膽結(jié)石和原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床試驗(yàn)中具有研究?jī)r(jià)值.

　　影像檢查

　　放射核素掃描,超聲,CT和磁共振成像(MRI)已替代了傳統(tǒng)的放射學(xué)技術(shù)(如口服膽囊造影,靜脈膽道造影).有創(chuàng)性的放射線造影(如ERCP)允許采用復(fù)雜的帶有外科治療目的的手段.

　　腹部平片　只限于鑒定肝臟或膽囊的鈣化,不透光的膽石和膽囊內(nèi)的氣體.還可能診斷肝,脾腫大或腹水.

　　口服膽囊造影　它簡(jiǎn)單,可靠且非常安全；然而在用造影劑時(shí),有25%的病人有腹瀉,偶見碘過敏反應(yīng).在第二次用造影劑后膽囊不顯影者,應(yīng)排除嘔吐,腹瀉,幽門梗阻,腸道吸收不良和Dubin-Johnson綜合征或明顯的肝細(xì)胞病變情況.它對(duì)于膽囊疾病(如膽石癥)診斷的靈敏度約為95%,但特異性較低.相反,當(dāng)它顯影時(shí),膽囊結(jié)石和腫瘤容易鑒定和鑒別.另外口服膽囊造影也可分析膽囊管的開放及其到多大范圍,以明確膽囊的解剖學(xué)和其濃縮功能情況.在研究以膽鹽溶石和碎石的療效時(shí),X線下的膽囊為造影劑所充填情況是一個(gè)重要的標(biāo)準(zhǔn).用口服膽囊造影分析結(jié)石的數(shù)目和類型(透光證明是膽固醇結(jié)石)較超聲更有意義.一般地,因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單和假陰性率較低,超聲和膽囊攝片已替代了過去的口服膽囊造影的金標(biāo)準(zhǔn).膽囊攝片也可更好地分析膽囊充盈和排空情況.

　　超聲波檢查(US)　US反映了獨(dú)立于其功能的形態(tài)學(xué)變化,是最重要的普查和篩檢膽道異常與肝臟損害的調(diào)查手段.US診斷局灶性病變(直徑＞1cm)優(yōu)于彌漫性病變(如脂肪肝和肝硬化).一般地,囊腫是無(wú)回聲區(qū),實(shí)質(zhì)性損害(如腫瘤和膿腫)產(chǎn)生回聲.因超聲的這種功能,使其可引導(dǎo)穿刺抽吸及活檢.

　　超聲檢查價(jià)廉,最安全和對(duì)膽系特別是膽囊的顯影最靈敏.盡管需要檢查者的操作技巧,但該檢查對(duì)膽囊或膽石病的診斷精確度幾達(dá)100%.結(jié)石出現(xiàn)帶有聲帶陰影的強(qiáng)回聲,且可隨重力而移動(dòng).結(jié)石的大小可較精確地測(cè)出,但因重疊的關(guān)系,其數(shù)目不易肯定.包括膽囊壁增厚,膽囊周圍的膽囊周液,撞擊膽囊頸部的結(jié)石和體檢時(shí)的膽囊觸痛(所謂Murphy征)構(gòu)成了急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn).常常可隨檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉.癌腫是作為一個(gè)非特異性的團(tuán)塊而出現(xiàn)的.

　US常為評(píng)估膽汁淤積和鑒別肝內(nèi)外黃疸原因的首選方法.通常膽道無(wú)回聲,總膽管直徑一般＜6mm,隨年齡的增長(zhǎng)而增大,膽囊切除術(shù)后可擴(kuò)至10mm.膽道擴(kuò)張實(shí)際上是肝外阻塞的特征,但膽道正常亦不能排除阻塞,因阻塞可間歇性地出現(xiàn).US不能精確地測(cè)出總膽管的結(jié)石,但如果總膽管擴(kuò)張及發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,則可推斷膽道結(jié)石的存在.另外US還可檢查胰腺,腎臟和血管.如胰頭發(fā)現(xiàn)腫大或有團(tuán)塊,則顯示出膽汁淤積或上腹痛的病因.

　　超聲多普勒　血管的超聲多普勒則是由運(yùn)動(dòng)的紅血細(xì)胞反射出的頻繁變化的聲波而檢測(cè)的.它顯示肝臟血管特別是門靜脈的開放情況,并可觀察血流方向.它能發(fā)現(xiàn)肝移植后的肝動(dòng)脈血栓,也可檢測(cè)出異常的血管結(jié)構(gòu)(如門靜脈的空洞化等).

　　放射核素掃描　包括注入具有放射性的藥物,觀察肝臟從血液的攝取情況.最常用的是99m锝(99mTc).

　　肝脾掃描使用硫化99m锝膠體混懸液,它迅速自血液被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞所攝取.生理狀態(tài)下其放射活性分布均勻,而有＞4cm的占位性病變時(shí)(如囊腫,膿腫,轉(zhuǎn)移灶和肝癌),則產(chǎn)生替代了肝細(xì)胞的"冷結(jié)節(jié)".一般的肝病(如肝硬化或肝炎)出現(xiàn)肝臟不均一的攝取減少和脾臟及骨髓攝取增加的情況.肝靜脈阻塞時(shí),肝臟攝取膠體減少,但尾葉除外,因?yàn)樗�被引流入下腔靜脈中.對(duì)于占位性病變和彌散性實(shí)質(zhì)性病變,US和CT替代了大部分的放射核素掃描檢查.

　　閃爍顯像　關(guān)于肝膽排泄系統(tǒng)的掃描,閃爍顯像使用99m锝標(biāo)記的亞氨基乙酰乙酸衍生物,它如同膽紅素一樣,是從血漿轉(zhuǎn)移到膽汁中的有機(jī)離子.該試驗(yàn)需要禁食至少2小時(shí).正常的掃描情況下,放射核素快速,均勻地為肝臟攝取,迅速分泌入腸道,1小時(shí)內(nèi)膽囊和十二指腸顯影.在急性膽囊炎(伴有囊-頸管阻塞)時(shí),膽囊不能在1小時(shí)內(nèi)顯影.當(dāng)膽囊顯影延遲至1小時(shí)甚至24小時(shí)或不顯影者,最可能的診斷是慢性膽囊炎,遺憾的是也包括一些正常膽囊.某些因素可引起膽囊不顯影(如伴有顯著的高膽紅素血癥的膽囊炎,未禁食,禁食超過24小時(shí)或某些藥物的影響).

　　目前閃爍顯像也能估計(jì)肝膽系的完整性(可了解外科手術(shù)或創(chuàng)傷后是否造成了膽漏,這很重要)和解剖情況(如有否先天性膽總管囊腫或了解膽總管小腸吻合術(shù)后的情況).在膽囊切除術(shù)后膽道掃描可定量了解膽系的損害程度和幫助確定有否Oddi括約肌功能的失常.在新生兒黃疸,肝膽系的影像學(xué)檢查可幫助鑒別新生兒肝炎和膽道閉鎖.

　　計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)　CT對(duì)不同肝損的密度十分敏感.靜脈注入造影劑可幫助區(qū)別等密度結(jié)構(gòu),確定血管系統(tǒng)和(間接地)膽道.CT顯示肝結(jié)構(gòu)較US更精確,不受脂肪和腸腔內(nèi)氣體的影響.CT對(duì)診斷占位性病變(轉(zhuǎn)移性肝癌)特別有價(jià)值,當(dāng)疑及肝外阻塞時(shí),CT能很好地明確胰腺情況.CT還能發(fā)現(xiàn)脂肪肝和鐵超負(fù)荷而引起的肝密度增加.CT檢查價(jià)格昂貴及有放射性,故常規(guī)應(yīng)用少于US.

　　磁共振成像(MRI)　MRI雖較昂貴,卻不失為一令人振奮的實(shí)驗(yàn)室技術(shù),它能以先進(jìn)的手段確定腫瘤和肝血流情況,不用造影劑即可識(shí)別血管.盡管仍在發(fā)展中,MRI在檢測(cè)實(shí)質(zhì)性占位性病變時(shí)可與CT媲美并能使肝周圍血管和膽系顯現(xiàn).磁共振膽囊顯影正逐漸成為較更多的有創(chuàng)性檢查更首選的篩檢手段.

　　術(shù)中膽管造影　在剖腹檢查時(shí),向膽囊管或膽總管內(nèi)直接注入造影劑,可得到準(zhǔn)確的膽管系統(tǒng)的影像.當(dāng)出現(xiàn)黃疸或疑及總膽管結(jié)石時(shí),該方法可發(fā)現(xiàn)膽石.操作上的困難限制了腹腔鏡的應(yīng)用.膽道鏡也可使膽管顯影.靜脈膽管造影因其診斷價(jià)值低和有過敏反應(yīng)的危險(xiǎn),已讓位于ERCP.

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)　ERCP結(jié)合了(1)內(nèi)鏡可插管到十二指腸第二段處并確認(rèn)Vater壺腹和(2)X線檢查方法檢查注入造影劑到膽和胰腺管道并攝片.該技術(shù)應(yīng)用時(shí)在十二指腸降部放置一側(cè)視鏡,找到Vater壺腹并插管注入造影劑使胰管和膽系顯影,另外ERCP可獲得極成功的膽囊和胰腺影像及上消化道和壺腹部周圍的影像.它能同時(shí)進(jìn)行活檢和外科手術(shù)(如括約肌切開術(shù),膽石取出或放置膽道支架).ERCP可為門診病人所接受,在操作方面,其危險(xiǎn)性較低(主要并發(fā)癥為3%的人發(fā)生胰腺炎).它對(duì)胰膽疾病的診斷和處理來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)革新.在分析遷延性黃疸病情和尋找盡可能小的損傷的外科處理手段時(shí)(如對(duì)結(jié)石,膽道狹窄,Oddi括約肌功能失調(diào)等)特別有價(jià)值.黃疸和膽汁淤積者,ERCP分析膽道的狀況優(yōu)于US.

　　經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)　包括在熒光屏或US監(jiān)視下以22號(hào)細(xì)針經(jīng)肝穿刺在總膽管上方肝內(nèi)膽道周圍.PTC具有較高的診斷率,但只適用于膽系.可進(jìn)行一些外科治療(如膽系減壓,內(nèi)假體的插入),但如病變膽道前擴(kuò)張(如硬化性膽管炎)則一般寧愿選擇ERCP.當(dāng)ERCP檢查未成功或解剖結(jié)構(gòu)變化(如胃腸道手術(shù)后)時(shí)可選用PTC.在病損部位較高即在肝門的上方(肝內(nèi))時(shí),則PTC可與ERCP互補(bǔ).通常PTC檢查較安全,但并發(fā)癥(如膿毒癥,出血和膽汁滲漏)的發(fā)生率高于ERCP.醫(yī)師可根據(jù)操作熟練程度和具體情況選擇PTC或ERCP.

　　肝活檢　

　　經(jīng)皮肝活檢可提供有價(jià)值的診斷信息,其危險(xiǎn)性較小而病人不適感較少.局部麻醉在床邊進(jìn)行,須以抽吸操作活檢(使用Menghini針或用一次性鋒利的Jamshedi針)或者切割裝置(Trucut-一種Vim-Silverman針的改良型).針通過腋中線前經(jīng)麻醉的肋間皮膚,在呼氣末的最大濁音點(diǎn)的下方刺入.病人始終躺著并保持呼氣狀態(tài).快速進(jìn)入肝臟并抽吸(Jamshedi)或以鞘切割(Trucut).整個(gè)穿刺過程1~2秒可產(chǎn)生直徑1mm,長(zhǎng)2cm的肝臟組織標(biāo)本.偶爾也有需作第二次插入者；如果第二或第三次不成功的話,則要在US或CT的導(dǎo)引下進(jìn)針.US導(dǎo)引下的活檢使用的是活槍,其彈簧機(jī)械發(fā)出一改良的Trucut針,較少痛楚和有非常高的成功率,特別適用于局灶性病變或?yàn)榱吮苊庋�管損傷時(shí)(如血管瘤).

　　進(jìn)針后操作者即可有觸及肝臟質(zhì)地的感覺：硬而有砂礫般的感受提示肝硬化.活檢組織行常規(guī)病理學(xué)檢查,部分病例做細(xì)胞學(xué),冰凍切片和培養(yǎng)檢查.疑及Wilson病時(shí),可測(cè)組織中銅含量.外觀顯示：標(biāo)本破碎提示肝硬化,脂肪肝則顯示淡黃色和漂浮在甲醛中,癌癥呈蒼白色.

　　門診即可安全地開展肝穿刺活檢.活檢后監(jiān)護(hù)病人3~4小時(shí),最多見的并發(fā)癥(如腹腔內(nèi)出血,膽汁性腹膜炎和肝破裂)基本上在此期間出現(xiàn).因?yàn)樵?5天后還可能發(fā)生延遲出血,故病人出院后應(yīng)與醫(yī)院保持聯(lián)系(居住同一城市或不遠(yuǎn)于1小時(shí)路程的范圍內(nèi)).平時(shí)有右上腹的輕度不適或從橫膈膜放射至肩胛,一般的止痛劑能止痛.死亡率低于0.01%,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約2%.

　　肝活檢的適應(yīng)證列于.US導(dǎo)引下以細(xì)針活檢,即使在篩檢試驗(yàn)陰性的轉(zhuǎn)移性肝癌病例,至少60%可確診；另有10%的患者活檢細(xì)胞懸液的檢查陽(yáng)性.該檢查對(duì)淋巴瘤意義不大,且與肝臟受累的臨床情況無(wú)明顯相關(guān).活檢對(duì)于其他結(jié)核等肉芽組織浸潤(rùn)性疾病尤為有用,能澄清肝移植后的移植反應(yīng)問題(如缺血性損傷,排異反應(yīng),膽道疾病和病毒性肝炎等).　　　　　　　　　　　

　　檢查的局限性包括：(1)須熟練的診斷技術(shù)(許多病理學(xué)家對(duì)活檢標(biāo)本的診斷經(jīng)驗(yàn)較少)；(2)采樣錯(cuò)誤(肝炎和其他彌漫性病變時(shí)很少取到無(wú)代表性的組織,但在肝硬化和占位性病變時(shí)取樣組織的代表性就很成問題)；(3)不能鑒別肝炎的病因(如病毒或藥物引致)；(4)在膽汁淤積病例偶爾出現(xiàn)誤診或不能確診的情況.

　　相對(duì)禁忌證包括有臨床出血傾向或凝血障礙性疾病(PT超過正常3秒或INR＞1.2,給予維生素K無(wú)效,出血時(shí)間超過10分鐘),嚴(yán)重的血小板減少癥(＜50000/μl),嚴(yán)重的貧血,腹膜炎,明顯的腹水,嚴(yán)重的膽道阻塞和膈下或胸腔感染或滲液.

　　經(jīng)靜脈肝活檢是用以Trucut細(xì)針改良制成的細(xì)絲連同導(dǎo)管插入右頸內(nèi)靜脈經(jīng)右心房直達(dá)下腔靜脈和肝靜脈取活檢.針通過肝靜脈插進(jìn)肝臟,測(cè)得肝靜脈壓和嵌入壓.雖然獲得的標(biāo)本量較小和操作者須有熟練的血管造影技巧,但該技術(shù)甚至可用于血液凝固障礙的病人.除不能合作者外,大多數(shù)病人對(duì)該項(xiàng)檢查的耐受性較好,只需少量鎮(zhèn)靜劑.有經(jīng)驗(yàn)的操作者肝活檢的成功率＞95%.并發(fā)癥發(fā)生率非常低,約0.2%自刺破的肝被膜處流血.一個(gè)巴黎的醫(yī)療中心報(bào)道1000余例該項(xiàng)檢查無(wú)一死亡.

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