肝硬化胃食管內(nèi)鏡征象獨(dú)立診斷準(zhǔn)確性的評價(jià)

 

劉春英 張凱軍 韓建平 徐瓴鴿

 

我們對336例患者作胃鏡檢查，旨在評價(jià)肝硬化患者胃食管內(nèi)鏡征象獨(dú)立診斷的準(zhǔn)確性。
    一、對象與方法
    1. 臨床資料：336例患者分為A、B、C三組，前兩組患者有致肝病因素，如HBV、HCV、HDV病毒感染標(biāo)記陽性，持續(xù)12個(gè)月以上；每天飲酒大于50g持續(xù)5年以上者。每例患者在B超引導(dǎo)下行肝活檢病理確定無肝硬化者為A組，共58例，平均年齡45歲。肝硬化者為B組，共182例，平均年齡61歲。肝活檢后一個(gè)月內(nèi)做胃鏡檢查。C組包括有各種腹部癥狀但無肝病的患者，肝功能及B超檢查無肝病征象，患者未作肝活檢共96例，平均年齡60歲。
    2. 評價(jià)方法：對食道靜脈曲張（eso-phageal varices，EV）及門靜脈高壓性胃病（portal-hypertensive gastropathy，PHG）在胃鏡檢查當(dāng)時(shí)進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)用錄像帶記錄。由兩位內(nèi)鏡專家利用視屏顯示，對錄像帶進(jìn)行盲法評價(jià)，對不同意見的病例重復(fù)檢查，達(dá)成一致的看法。6個(gè)月后，兩位內(nèi)鏡專家分兩步對錄像帶再做非盲法評價(jià)。首先評價(jià)胃征象，然后是食道靜脈曲張。根據(jù)1979年日本第12次門靜脈高壓癥研究會(huì)制定的食管靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)EV，根據(jù)胃粘膜的花斑樣改變（輕度），點(diǎn)狀充血及出血（重度）的存在判斷PHG。其他基本胃征象是根據(jù)Blackstone關(guān)于暗斑、萎縮、糜爛及胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張等的存在進(jìn)行評價(jià)，然后再應(yīng)用判別分析技術(shù)進(jìn)行多變量分析加以評價(jià)其診斷的正確性。相關(guān)數(shù)據(jù)分析用χ²檢驗(yàn)，多變量觀察的一致性通過MacNemarχ²檢驗(yàn)K指數(shù)評價(jià)。
    二、結(jié)果
    肝硬化患者中糜爛、暗斑、花斑樣改變、PHG及EV普遍存在，與Ａ組比較χ²值分別為35.92、33.67、126.3、120.4及183.1，Ｐ值均＜0.001。在錄像盲法及非盲法檢查EV的一致性極好，不一致率為12%；K指數(shù)是0.76。內(nèi)鏡檢查及錄像非盲法檢查EV的不一致率為7%；K指數(shù)是0.83。錄像盲法及內(nèi)鏡檢查PHG不一致率為18%；K指數(shù)是0.69。兩位觀察者的一致性極好，K指數(shù)是0.88。內(nèi)鏡檢查EV和PHG對肝硬化均有獨(dú)立診斷價(jià)值。應(yīng)用逐步分析法，第一步EV的獨(dú)立診斷正確性為77%，第二步與PHG一起上升至89%。
    三、討論
    在盲法錄像檢查中，肝硬化的PHG發(fā)生率是70%，EV是76%，與國外報(bào)告相似，雖然暗斑、萎縮和糜爛在肝硬化患者是較高的，但在校正了年齡或肝病的病因后這個(gè)關(guān)系就消失了。胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張等征象出現(xiàn)頻率較低，提示這些征象無獨(dú)立診斷肝硬化的價(jià)值。在無肝硬化的患者中，PHG及EV的發(fā)生率分別是8%和11%，這可能是因?yàn)樾〉腅V（I°）與正常的食道皺襞相混淆，花斑樣改變有時(shí)與正常粘膜難以鑒別等有關(guān)。有報(bào)道不明顯的花斑樣改變存在于伴有幽門螺桿菌感染的患者。肝硬化的胃食管內(nèi)鏡征象的診斷正確性與其他診斷方法比較是良好的，在生物化學(xué)參數(shù)中，PGA指數(shù)對肝硬化的診斷正確性是66%。B超是76～93%，血清肝纖維化標(biāo)記物板層素的測定可達(dá)88%。在我們的研究中，EV和PHG獲得的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)89%，提示二者獨(dú)立地有助于肝硬化的診斷。