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肝 性 腦 病
- 來源： 新特藥房藥訊 作者：百濟 瀏覽： 發(fā)布時間：2005/6/2 17:37:00
肝 性 腦 病
要 點
◆ 大多有明確誘因，如上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食等
◆ 發(fā)病機制與氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)聚集、氨基酸代謝失衡、硫醇和短鏈脂肪增多有關(guān)
◆ 臨床表現(xiàn)為行為失常、意識障礙，甚至昏迷等神經(jīng)精神癥狀，可有撲翼樣震顫
◆ 常有血氨增高、智能障礙、腦電圖和視覺誘發(fā)電位異常
◆ 診斷依據(jù)基礎病因、臨床表現(xiàn)和明顯的肝功能損害
◆ 無特效療法，以去除誘因、降低血氨、改善氨基酸代謝和綜合治療為主
一、 定義
◆ 是肝功能嚴重受損（或）大量門體分流所致的以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征
◆ 一般可分為急性肝性腦病（暴發(fā)性肝衰竭）和慢性肝性腦病兩種，前者多見于急性或亞急性重型肝炎，后者多見于肝硬化伴誘發(fā)因素、門體靜脈分流術(shù)后或肝硬化終末期
二、 基礎病因及誘因
◆ 大多為各型肝硬化（在我國主要是肝炎后肝硬化），其次為重型肝炎、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染以及門體靜脈分流術(shù)后等
◆ 多有誘因，包括上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食（尤其是動物蛋白）、便秘、感染、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和手術(shù)等
三、 發(fā)病機制
◆ 病惠顧生理基礎是肝細胞功能衰竭和門體靜脈間存在大量分流
◆ 發(fā)性基礎是多種代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂如血腦屏障通透性增加、負氮平衡、代謝性堿中毒等
（一）氨中毒學說
1．氨生成增加
◆ 血氨主要來自結(jié)腸
◆ 含氮物質(zhì)在腸腔內(nèi)經(jīng)細菌氨基酸氧化酶和尿素酶分解產(chǎn)性氨；含氮物質(zhì)的量、細菌酶的作用和腸腔內(nèi)pH值與氨的產(chǎn)性和吸收相關(guān)
◆ 肝功能衰竭時，因胃腸道消化吸收功能低下，未消化的蛋白質(zhì)增多或積血，腸腔內(nèi)菌群失調(diào)或便秘，產(chǎn)氨明顯增多。此時，由于機體以蛋白質(zhì)分解代謝占優(yōu)勢，肌肉和腦等組織的產(chǎn)氨量亦增多
2．氨清除減少
◆ 80%的氨在肝臟經(jīng)鳥氨酸環(huán)合成尿素
◆ 在肌肉、腦腎，氨可與谷氨酸、α-酮戊二酸分別結(jié)合成谷氨基酸酰胺、谷氨酸，谷氨酸胺經(jīng)腎小管上皮細胞的谷氨酰胺酶分解成氨，轉(zhuǎn)化為胺后經(jīng)尿排出
◆ 肝功能衰竭或存在門體分流時，氨在肝臟清除減少，在肌肉中的代謝減少，伴低鉀氯性堿中毒者腎排氨也減少
3．氨對大腦的毒性作用
◆ 大量氨與三羧酸循環(huán)中的α-酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，后者再與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，此過程消耗大量酮戊二酸和ATP
◆ 氨抑制丙酮酸脫酶活性和有氧代謝，影響腦乙酰輔酶A合成，促進磷酸果糖酶活性而增強腦糖尿病酵解，減少ATP產(chǎn)生
◆ 抑制神經(jīng)細胞膜上Na+ -K+ -ATP酶的分布和活性，損傷膜的復極化，抑制膜的電位活動
◆ 血氨增主可改變腦內(nèi)谷氨酸、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸（GABA）、5-羥色胺的濃度，干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的相對平衡
（二）神經(jīng)遞質(zhì)學說
1．假性神經(jīng)遞質(zhì)學說
◆ 食物中的酷氨酸、苯丙氨酸經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細菌脫羧酶作用分別生成酷胺和苯乙胺，后者在肝臟經(jīng)單胺單氧化酶分解得以清除
◆ 肝功能障礙時，酪胺和苯乙胺清除減少，可透過血腦屏障，并經(jīng)β-羥化酶作用生成章胺和苯乙醇胺
◆ 章胺和苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的化學結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，可與神經(jīng)元受體競爭性結(jié)合，使神經(jīng)沖動傳導障礙
2．GABA學說
◆ GABA是重要的中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可與突觸后神經(jīng)元膜上的GABA/苯二氮卓（BZ）復合受體中的GABA受體結(jié)合發(fā)揮抑制作用
◆ 血中GABA主要來源于腸道谷氨酸經(jīng)細菌脫羧酶作用產(chǎn)生的GABA，正常情況下大部分由肝臟清除，肝功能障礙時，對GABA清除減少，血中濃度升高，可透過血腦屏障與GABA受體結(jié)合，引起神經(jīng)傳導抑制
◆ GABA-BZ復合受體數(shù)量和親和力在肝功能衰竭時均明顯增加，增強了GABA的敏感性
◆ GABA-BZ復合受體由GABA受體及BZ和巴比妥受體蛋白組成，故除GABA外，其他兩種配體與其結(jié)合，均可使神經(jīng)傳導受抑制
◆ 在肝功能衰竭患者內(nèi)源性BZ樣物質(zhì)也增多，可能參與肝性腦病的發(fā)病
（三）氨基酸失衡學說
◆ 正常人血漿支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）和芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸）的克分子比值為3.5±1.0
◆ 肝功能障礙時，芳蠔族氨基酸在肝臟分解減少，而支鏈氨基酸在骨骼肌分解增多，使血漿支/芳比倒置，后者透過血腦屏障轉(zhuǎn)化為鱆胺、苯乙醇胺、5-羥色胺和5-羥吲哚乙酸，使神經(jīng)傳導受抑
（四）硫醇和短鏈脂肪酸的毒性作用
◆ 含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸）經(jīng)腸道酸則分解為短鏈脂肪酸
◆ 硫醇透過血腦屏障，可抑制神經(jīng)細胞膜Na+ -K+ -ATP酶活性，干擾線粒體電子傳遞和腦內(nèi)氨的降解
◆ 短鏈脂肪酸透過血腦障，阻礙氧化磷酸化偶聯(lián)，影響神經(jīng)細胞膜的電生理效應，抑制神經(jīng)沖動的傳遞
◆ 此外，硫醇、短鏈脂肪酸與氨有協(xié)同毒性作用
四、 神經(jīng)病理學
◆ 暴發(fā)性肝衰竭者大腦常無明顯解剖學異常，25%~50%可有腦水腫
◆ 慢性肝性腦病者大腦、小腦灰質(zhì)和皮質(zhì)下組織內(nèi)的星形膠質(zhì)細胞增生，隨病情進展，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或消失、皮質(zhì)深部片狀壞死
五、 臨床表現(xiàn)
◆ 基礎病因的表現(xiàn)
◆ 各種神經(jīng)、精神異常，如睡眠、性格、人格、智能、運動等失常和意識障礙
◆ 急性肝衰竭者起病急，常無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，短期內(nèi)進入昏迷狀態(tài)
◆ 在慢性肝病基礎上發(fā)病者，起病緩急不一，最早表現(xiàn)為性格改變和舉止反常，繼而現(xiàn)定向力、理解力減退、嗜睡和昏迷
◆ 撲翼樣震顫
◆ 神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進、肌長力增高、踝陣攣、Babinski征陽性等
六、臨床分期
（一）Ⅰ期（前驅(qū)期）
◆ 輕度性格改變（欣快激動或抑郁寡言）、舉止反常和睡眠紊亂
◆ 應和尚準確，膽吐詞緩慢欠清
◆ 可引出撲翼樣震顫
◆ 腦電圖多正常
（二）Ⅱ期（昏迷前期）
◆ 睡眠障礙、定向力障礙和意識障礙，可有譫妄
◆ 理解力及構(gòu)造性思維能力減退
◆ 撲翼樣震顫存在
◆ 腦電圖有異常
（三）Ⅲ期（昏睡期）
◆ 昏睡、精神錯亂
◆ 可有狂躁、幻聽、幻視
◆ 可引出撲翼樣震顫
◆ 腦電圖異常
（四）Ⅳ期（昏迷期）
◆ 昏迷
◆ 撲翼樣震顫隨昏迷的加深而無法引出
◆ 腦電圖明顯異常
（五）亞臨床性肝性腦病
◆ 無任何上述腦病表現(xiàn)
◆ 精細的智力測驗和（或）電生理檢測可發(fā)現(xiàn)有腦功有異常
七、 診斷試驗
（一）臨床智能測驗
1．簡單計算
◆ 讓患者作簡單的算術(shù)題，觀察其計算速度及正確性
2．智力動作試驗
◆ 如書寫、搭積木、畫圖、畫線或用火柴桿擺五角圖案等，觀察其動作的協(xié)調(diào)性和效果
3．數(shù)字連接試驗
◆ 在一張紙面上雜亂地畫25個圓圈，無序地填入1~25阿拉伯數(shù)字。囑患者按從1至25的順序畫線，將數(shù)字連接起來，觀察所需的時間和正確性
（二）血氨、血漿氨基酸譜檢測
◆ 正常人空腹靜脈血氨為22~44μmol/L（酶法），動脈血氨為靜脈血氨的0.5~2倍
◆ 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病大多數(shù)增高，但增高程度與腦病的嚴重程度不一定一致
◆ 急性肝衰竭患者血氨多正常
◆ 血漿支鏈氨基酸濃度下降，芳香族氨基酸濃度增高，兩者比值下降
（三）腦電圖
◆ 正常腦電圖為波幅較低、頻率較快（8~13次min）的α波
◆ 肝性腦病患者隨病情進展，波幅逐漸增高、頻率減慢
◆ 昏迷前期多為普遍性4~7次min的對稱性、高振幅的δ波
（四）視覺誘發(fā)電位
◆ 通過大腦分析儀，測定閃光刺激后枕葉視覺區(qū)所產(chǎn)生的電位變化，是皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)細胞群突觸后興奮性的抑制性電位的總和
◆ 靈敏度較高，優(yōu)于常規(guī)腦電圖檢查，可作為早期診斷的方法
◆ 結(jié)果受被檢查者的生理狀態(tài)影響，個體差異較大，且特異性低，并不是本病診斷的可靠方法
（五）其他
◆ 肝腎功能、血氣分析、電解質(zhì)和血糖檢測等
八、 診 斷
（一）主要依據(jù)
◆ 引起肝細胞功能衰竭和（或）廣泛門體分流的基礎病
◆ 精神異常、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神癥狀
◆ 明顯的肝功能損害
◆ 血氨增高和（或）血漿氨基酸譜異常
（二）輔助依據(jù)
◆ 肝性腦病的誘因
◆ 撲翼樣震顫
◆ 腦電圖、視覺誘發(fā)電位異常
九、 鑒別診斷
◆ 以精神癥狀為空出表現(xiàn)者被誤診為精神病
◆ 以昏迷為主要表現(xiàn)者有時需與可致昏迷的其他疾病如腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖休克、尿毒癥、腦部感染和中毒等相鑒別
◆ 撲翼樣震顫除見于肝性腦病外，也可風于嚴重的心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥、低血鉀和鎮(zhèn)靜藥過量、麻醉恢復期等
◆ 肝性腦病的異常腦電圖波型也可見于尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖和維生素B12缺乏
十、 治 療
◆ 目前尚無特效療法，應采取去除誘因及綜合性的治療措施
（一）基于氨中毒的治療
1．限制蛋白攝入
◆ Ⅲ、Ⅳ期患者禁止蛋白攝入
◆ 神志清醒后，逐步恢復蛋白攝入，可隔日甚一日增加10g，直至40~60g/d
◆ 開始宜予植物蛋白；動物蛋白中，牛乳蛋白優(yōu)于肉類蛋白
2．清潔腸道
◆ 口服緩瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等
◆ 25%硫酸鎂30~60ml導瀉
◆ 生理鹽水或弱酸溶液灌腸
◆ 禁用堿性溶液如肥皂水灌腸，堿性溶液可促進腸道氨吸收
3．抑制腸道細菌
◆ 新霉素2~4g/d，分次口服，也可用2%新霉素液100ml灌腸，每日1~2次，有腎功能不全者禁用
◆ 甲硝唑0.2g，4次/d口服
◆ 抗生素使用期不應過長，以免引起菌群失調(diào)或二重感染
4．酸化腸道
◆ 常用乳果糖，該劑為一種人工合成的雙糖，絕大部分進入結(jié)腸補分解為乳酸和醋酸，使腸腔內(nèi)pH值降低，氨吸收減少；也有利于乳酸桿菌等“有益菌”生長
◆ 用量為50~200ml/d，宜從小劑量開始，常用30ml，3次/d口服，以每日排2~3次軟便或糊狀便、糞pH值5~6為宜；也可與水酸成1：1的溶液灌腸
◆ 乳果糖無嚴重副作用，部分患者服用后可有腹脹、腹痛、腹瀉
5．降低血氨
◆ 谷氨酸鈉（鉀）：可在ATP供能下與氨結(jié)合成谷氨酰胺，后者經(jīng)腎臟排出。谷氨酸鈉（含鈉5.91mmol/g）常聯(lián)合應用，并根據(jù)血鉀、血鈉、腎功能和水鈉潴留等情況調(diào)整兩者比例，通常前者用11.5g，后者12.6g，每日1~2次靜滴。注意谷氨酸鹽呈堿性，可加重代謝性堿中毒
◆ 精氨酸：可促進肝臟鳥氨循環(huán)，其降氨效果取決于患者肝功能損害程度，肝衰竭時療效不理想。但精氨酸呈弱酸性，適用于伴有代謝性堿中毒的患者。用法：10~20g/d靜滴有保護作用。用法：Ⅲ、Ⅳ期患者或靜滴，每日不超過40g；Ⅰ、Ⅱ期口服5~10g，3次/日
（二）基于神經(jīng)遞質(zhì)異常的治療
◆ 氟馬西尼：為苯二氮卓類受體拮抗劑，起效快，排泄快，可使70%患者的精神癥狀和腦電圖異常得到改善，但停藥后易復發(fā)。用法：0.2mg，每3分鐘一次靜注，總量0.4~0.6mg
◆ 左旋多巴：理論上該藥可透過血腦屏障轉(zhuǎn)化為多巴胺和去甲腺素而競爭取代假性神經(jīng)遞質(zhì)，但無明確療效，臨床少用
◆ 溴隱亭：是一種半合成的麥角生物堿，為特異性多巴胺受體激動劑，臨床無明確療效
（三）基于氨基酸失衡的治療
◆ 可用支鏈氨基酸如6-氨基酸注射等靜滴250~750ml/d，有效率為30%~80%
◆ 支鏈氨基酸口服是否適用于防治慢性肝性腦病尚未得到共識
（四）其他
◆ 保持呼吸通暢，必要時氣管切開
◆ 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
◆ 防治腦水腫，可予甘露醇、山梨醇、低鹽白蛋白、地塞米松靜滴，腎上腺糖皮質(zhì)激素一般僅用于暴發(fā)懷肝衰竭的腦水腫
◆ 人工肝支持治療
◆ 原位肝移植
十一、預 后
◆ 取決于肝功能受腡程度和誘因是否可被去除
◆ 慢性肝病有明確誘因的肝性腦病患者，多可恢復
◆ 慢性肝病終末期者的預后不良
◆ 暴發(fā)性肝衰竭者的病死率在80%以上
十二、預 防
◆ 防治基礎病因
◆ 避免誘因
◆ 腦病早期積極治療
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