規范治療是乙型肝炎優化治療的基礎

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2012/2/19 8:09:00

    規范治療是優化治療的基礎，規范治療方案的研究相對簡便和易行，目前的慢性乙型肝炎的規范治療仍然是單一藥物治療1年或更長時間。由于不同患者的感染途徑、性別、年齡、遺傳背景、病程長短、肝臟病變程度、對治療藥物的敏感性、藥物不良反應耐受力、感染病毒基因型等諸多不同因素，按單一規范方案治療后不一定出現相同的應答和相同的起始應答時間；同一患者接受不同藥物或不同治療方案的治療后應答也不會完全一致。因此，在規范治療的過程中根據患者的具體情況實施個體化治療對于取得更好療效非常重要，也很有必要。由于個體化或優化治療的研究設計和實施的難度較大，影響因素較多，迄今國內外研究均較少。

    當前的優化治療研究主要集中在對于早期應答不佳患者的前瞻性優化治療研究。已有多項研究證實，核苷類似物耐藥患者改用無交叉耐藥的藥物聯合治療，可提高病毒學應答率并減少耐藥發生率。更進一步的研究還證實，在患者治療過程中出現病毒學突破時，即使還未發生耐藥就進行干預治療則效果更好，病毒學應答率更高。正是基于這種提前干預的理念，目前前瞻性優化治療研究中設計的轉折點是24周，對于應答不佳患者實施聯合治療。這些研究已經納入國家“十一五”重大傳染病專項研究。正在全國范圍內進行的多中心隨機對照的優化治療慢性乙型肝炎研究所涉及的藥物包括替比夫定、拉米夫定、恩替卡韋等，24周治療仍應答不佳者聯合阿德福韋酯，并與對照組進行比較。

    另有一項研究是關于聚乙二醇干擾素治療患者的優化治療，即根據治療,24周時HBsAg水平變化確定的應答情況來決定后續治療，應答不佳者改為聯合阿德福韋酯治療。這些研究正在順利進行中，我們期待研究結果，相信這些研究會給優化治療提供循證醫學證據，并推廣應用于臨床。

    此外，國內還有一些局部范圍內進行的優化治療研究，如基線優化治療研究，采用拉米夫定和阿德福韋酯起始聯合與恩替卡韋單藥治療的對照研究等。但由于這些研究不是多中心、例數不夠多等，需要進一步深入研究。

    優化治療是當前慢性乙型肝炎抗病毒治療研究的熱點，盡管已經起步，仍有許多工作要做，任重道遠。目前主要的優化治療方式是對早期應答不佳者實施聯合治療，未來可能涉及的領域應該會更多或更廣。如某二種藥物的起始聯合是否比單一藥物治療更優或者比某一藥物的優化聯合（即應答不佳時再聯合治療）更優？阿德福韋酯初始治療應答不佳是聯合拉米夫定更優還是改用強效抗病毒藥物更優？基線病毒載量不同的初治患者選用哪種治療藥物或方法更優等。

    臨床實踐已經證實，應答不佳者聯合治療后的完全病毒學應答率并不高，對于未獲得病毒學應答者如何進一步優化治療，或者對已經取得完全病毒學應答的患者如何進一步優化以提高血清學應答率？聯合優化治療者獲得血清學應答并達到停藥標準后如何停藥、是先后逐個停藥還是同時停藥？目前優化治療主要觀察的應答指標是HBV DNA，將來的研究，特別是進行干擾素優化治療研究時要更多同時考慮用HBeAg或HBsAg的變化評價應答，并指導優化治療。目前的研究主要從療效著眼，這無疑是正確的，但未來還要同時考慮患者的經濟條件和費用成本。

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