張定鳳--乙型肝炎的治療面臨新的挑戰

                                   張定鳳

 

    近年來對乙型肝炎的治療有很大的進展，具體表現為新的有效抗病毒藥物不斷涌現，而且各具特色，為徹底清除肝內乙型肝炎病毒（HBV）提供了一些手段。此外由于對HBV引起慢性持續性感染機制逐步的深入了解，也為今后探索新的治療途徑找到新的切入口。但目前也遇到新的挑戰。

    1．如何消滅病毒持續感染？ 治療乙型肝炎的目的是消除肝內病變，防止發展為肝硬化及肝癌。目前采用核酸類似物治療乙型肝炎，療程不當停藥后易引起病情反跳，病毒重新活躍復制，主要和肝內HBVcccDNA未清除有關。近來對慢性乙型肝炎自然過程中肝內cccDNA演變的規律進行了研究，乙型肝炎感染后康復過程中的cccDNA自然性清除包括免疫性細胞因子的非溶細胞性清除和特異性細胞毒性T淋巴細胞對感染后肝細胞的清除。疾病過程中血清中HBVDNA水平變化和肝內HBV DNA水平以及肝細胞核內cccDNA水平大致相平行，但改變的幅度以血清中HBV DNA最為明顯，其次為肝內HBV DNA，而肝細胞核內cccDNA改變幅度最小，可能在HBV復制過程中，肝內HBVDNA在肝細胞內小循環過程中，少量HBV DNA可維持cccDNA的復制有關。最能反映肝內cccDNA狀況的是肝組織學中肝細胞內乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗原(HbcAg)表達和血清HBsAg水平。血清乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性的慢性乙型肝炎血清HBV DNA和肝內存儲器cccDNA水平最高，而HBeAg陰性的慢性乙型肝炎血清HBV DNA和肝內cccDNA水平與HBsAg陽性的HBV攜帶者相似，但兩者病情截然不同，主要的區別可能是兩者免疫狀態不同。采用拉米夫定治療慢性乙型肝炎1年后隨著血清HBV DNA下降，血清cccDNA也隨之下降，是否反映肝內cccDNA下降還是肝外復制的結果尚難肯定，但在動物實驗中，發現多數核酸類似物在顯著降低血清的同時，肝內也有不同程度下降。隨著時間推移，肝細胞不斷更新，肝內cccDNA才有可能逐步清除，由于肝細胞半壽命較長，加上肝細胞在再生過程中有HBV再感染的可能性，所以費時較長。采用核酸類似物治療若療程不足，病情和病毒都可以反跳，所以在目前情況下，延長療程仍是一個重要的選擇。本期發表拉米夫定治療慢性乙型肝炎5年中血清轉換持續性的效果觀察，先后出現HBeAg血清轉換，其總轉換率為32.1%，轉換后用藥6個月，持續轉換率可達85.7%，但出現YMDD 變異者血清HBeAg轉換率和持續效果均相對較低。有人采用拉米夫定治療慢性乙型肝炎達8年，認為HBeAg血清轉換率、血清HBV DNA未測出率及肝功能復常率可達80%，但治療過程中出現YMDD變異者達70%，并出現反跳，其中5%病情加重，未出現肝硬化及肝癌。值得注意的是有人報道對拉米夫定長期（3年）治療后，采用肝組織學隨訪觀察，發現出現YMDD變異者，其肝組織學改變，肝細胞炎癥環死及纖維增生均較未出現YMDD變異者為重。所以采用核酸類似物長療程治療宜選用不易產生耐藥性突變者為宜。目前所知，各種核酸類似物長期使用后HBV均可產生選擇性突變因而發生耐藥，但產生耐藥性突變性幾率高低不等，本期報道了恩替韋的Ⅱ期臨床試驗結果，目前Ⅲ期臨床試驗也已結束。其抗病毒活性較拉米夫定強，對拉米夫定產生變異者仍然有效，今后在臨床治療中有較好的前景，但在YMDD基礎上進一步出現新的位點突變，仍可產生耐藥性。本期報道的泛昔洛韋抗HBV的活性較低，但由于其作用位點特殊，和恩替卡韋、阿德福韋相似，均作用于DNA多聚酶的引物而產生作用，而拉米夫定、二脫氧氟硫代胞嘧啶（FTC）干擾HBV DAN負鏈延伸，氟用阿糖尿嘧啶（FMAU）則干擾HBV DAN正鏈延伸，今后對于不同作用位點的核酸類似物聯合應用是否有協同作用并減少耐藥性突變的發生，有待進一步研究。

    目前對慢性乙型肝炎抗病素治療仍以HBeAg血清轉換作為治療終點指標之一，實際上達到HBeAg血清轉換后，多數血清中仍為HBV DNA陽性，肝內cccDNA幾乎均為陽性。伴有肝硬化者血清HBV DNA或肝內cccDNA陽性均有合并肝癌的可能性。有人采用干擾素長期治療（18個月）慢性乙型肝炎60例，血清HBeAg轉換率達58%，HBV DNA血清陰轉率達40%，僅血清早期并持續轉陰者未發現肝癌，血清轉換后血清仍持續或反復陽性者中14%發展為肝癌。在兒童乙型肝炎用干擾素治療后隨訪1~4年，甚至出現HBsAg血清轉換后，仍有患者血清HBV DNA仍為陽性，認為可能和其抗-HBs為IgG4有關。34例終末期失代償性肝硬化患者中34.5%為血清HBeAg陽性，而血清HBV DNA陽性率為25.8%，但在肝活體組織檢查發現均有嚴重活動性病變，免疫組織化學檢測HBsAg均為陽性，HbcAg也大多陽性，所以對這些患者進行抗病毒治療十分必要。潛隱性HBV感染見于HBsAg血清轉換的康復者，肝內仍有少量cccDNA，但很少復制中間體，卻仍能發展為肝癌，其中多數合并肝硬化。所以對乙型肝炎引起的肝硬化患者，只要有活動性病變存在，就宜進行抗病毒治療，以防止病情發展或惡化成為肝癌。

 

     2．乙型肝炎的特異免疫治療是目前大家關注的焦點。核酸類似物治療后引起HBV DNA降低水平相似，但穩定性不同，前者停藥后迅速反跳，顯然和機體特異免疫功能低下有關。乙型肝炎DNA疫苗在動物體內可引起較強的細胞免疫及體液免疫應答，但在少數HBV攜帶者臨床試驗中，雖然可引起特異免疫應答，但對降低病毒復制的程度并不太理想。采用細胞因子作為佐劑來加強疫苗的免疫作用，已有不少報道。本期報道采用胸腺肽和干擾素的基因為佐劑，證明也可以加強乙型肝炎疫苗的免疫效果，可能有一定的前景。可惜目前尚缺少和人體慢性乙型肝炎相類似的免疫耐受的動物模型，畢竟小鼠的免疫應答和臨床情況有很大的差距。關鍵在于對慢性乙型肝炎患者免疫耐受的機制尚不太了解，有人認為和病毒負荷量過大、樹突狀細胞抗原呈遞作用缺陷、免疫調節細胞功能障礙、干擾素功能障礙等等，究竟哪一個是主要原因？另外比較自然康復和慢性化患者的免疫狀態的區別，在于前者常有較強的多特異性的細胞免疫，所以在DNA疫苗的抗擇和佐劑選擇上都有探索的余地。