董幼祺（1953- ），男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，寧波市中醫(yī)醫(yī)院副院長，出生于中醫(yī)世家，祖父為全國名老中醫(yī)董廷瑤教授。幼時(shí)即侍診于祖父左右，頗得董老真?zhèn)鳎�中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，行醫(yī)30余載，對(duì)兒科疾病的診治頗有見地。

　　從病因、病機(jī)、遣方用藥方面著手，結(jié)合典型病案及臨床體會(huì)介紹董幼祺教授治療小兒反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)，從而探討扶正固腎祛邪合劑在治療小兒反復(fù)呼吸道感染中的療效。

　　小兒反復(fù)呼吸道感染是兒科常見疾病，據(jù)報(bào)道約占臨床的30 %.其特點(diǎn)是反復(fù)感染，反復(fù)發(fā)病。治療不效則易傳變，變生它病，影響兒童的健康成長。尊師董院長綜合其祖父經(jīng)驗(yàn)，自擬扶正固腎祛邪合劑治之，收效甚佳。

　　1 病因病機(jī)小兒為稚陰稚陽之體，五臟六腑成而未全，全而未壯。尤其以肺脾腎不足為特點(diǎn)，加之寒暖饑飽不知自調(diào)，則易受邪侵，發(fā)為本病。董老師認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染主要有以下幾個(gè)方面的原因。

　　1.1 肺氣虛弱，宣降無權(quán)，呼吸不利肺為嬌臟，位處華蓋，其充在皮。小兒肺常不足，外邪侵襲，首先犯肺。邪困于肺，肺氣郁閉，失其宣降。宣發(fā)無力，衛(wèi)氣不能外達(dá)皮膚，失其溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合之職，衛(wèi)表失其充養(yǎng)，御邪無力而易感，分肉失溫而惡寒，腠理疏松、開合失職則畏風(fēng)、汗出，皮毛失養(yǎng)則毛發(fā)稀疏無澤；肅降不能，則纖芥不去，氣道阻塞，失其暢通，津液不得輸布，滯而為痰，痰氣交阻則呼吸不利，出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、咳痰、氣喘。

　　1.2 脾常不足，運(yùn)化不能，升清無力脾為后天之本，而小兒脾常不足，加之饑飽不知自調(diào)，父母喂養(yǎng)不當(dāng)，更易損傷脾胃。“飲入于胃，游溢精氣；上輸于脾，脾氣散精；上歸于肺”.脾氣虛則失其健運(yùn)，升清無力則水谷精微內(nèi)不能益中焦以升降斡旋氣機(jī)，旁不能溉四旁以充肌肉四肢，上不能達(dá)于肺以濟(jì)肺氣。所以脾虛患兒表現(xiàn)為面色萎黃無華、倦怠乏力、消瘦或虛胖、睡時(shí)露睛、脈虛無力等。脾主肌肉，肉為墻，脾氣虛則肌肉薄脆，墻失所固，易為外邪侵襲，正如《靈樞·五變》所述“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”.

　　1.3 腎精薄弱，氣失潛納，神怯骨弱腎為先天之本，內(nèi)藏先天之精及后天之精，而小兒腎常不足。精氣薄弱不能滋養(yǎng)溫煦五臟，五臟失養(yǎng)而衰其體質(zhì)。腎為氣之根，腎氣不足則潛納無力。腎主骨生髓，髓充而養(yǎng)骨，“腎氣乃傷，高骨乃壞”,精氣不足則骨髓失養(yǎng)而骨弱不堅(jiān)；腦為髓之會(huì)，生髓無源則心腦失充。故患兒腎虛損者易喘息、低熱、骨弱無力、身材矮小、神怯、脈沉，更甚者影響小兒的智力發(fā)育。

　　肺脾腎三臟可相互影響。脾氣虛則土不生金導(dǎo)致肺氣虛，脾氣虛運(yùn)化水濕無力滯而為痰，盛貯于肺；肺氣虛則子盜母氣，傷及脾氣。腎陽不足則肺失溫煦，宣肅和通調(diào)水道無力，致使氣機(jī)不暢；母病及子，肺虛亦可傷及于腎。而脾腎任何一方受損則不能相互資助，相互促進(jìn)。因此，在臨床辨證的過程中，要認(rèn)識(shí)到疾病之間的傳變關(guān)系，未病先防，既病防變。

　　1.4 外邪侵襲，正虛邪戀，遷延難愈邪之所湊，其氣必虛。外邪致病，其途徑多從肌表、口鼻而入，或兩者同時(shí)受邪。而“脾主身之肌肉”、在竅為口，肺與皮毛相合、開竅于鼻。小兒肺脾腎三臟常不足，加之小兒寒暖饑飽不知自調(diào)，益?zhèn)�脾肺，�?dǎo)致衛(wèi)外不固，無力御邪。邪氣侵襲，正虛邪戀，遷延纏綿而反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、氣喘、畏寒、長期低熱、厭食納少、大便不調(diào)，脈虛、數(shù)、沉、細(xì)，指紋淡滯，或睡時(shí)露睛，或俯臥，或雞胸龜背等。

　　2 遣方用藥董老師根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為此病“不在邪多，而在正虛”,因此治療上以扶正固腎祛邪為治療原則。藥由黃芪、黨參、焦白術(shù)、熟地黃、淮山藥、制首烏、五味子、紫河車、茯苓、麥冬、防風(fēng)、蟬蛻、山楂13味組成。其中黃芪味甘性微溫、歸肺脾經(jīng)，健脾補(bǔ)中且益衛(wèi)固表；黨參味甘性平、歸肺脾經(jīng)，補(bǔ)脾肺氣；麥冬甘而微苦、歸胃肺心經(jīng)，甘苦則養(yǎng)陰，伍酸甘之五味子而養(yǎng)陰斂肺；熟地黃、淮山藥、制首烏皆味甘而歸腎經(jīng)，三藥合用以滋補(bǔ)腎陰；紫河車甘咸而溫、歸肺腎肝經(jīng)而溫腎益陽；焦白術(shù)、茯苓皆味甘且歸脾經(jīng)，兩藥合用健脾而利濕；防風(fēng)辛溫解表，蟬蛻辛涼解表，合用則祛風(fēng)除邪；山楂消積活血，既助消化，又合“久病入血”之機(jī)理。全方共奏益氣斂肺、滋陰固腎、祛邪消積、標(biāo)本兼顧之功，與小兒體質(zhì)及病之機(jī)理十分吻合，從而達(dá)到邪去正安、陰平陽秘之目的。

　　3 典型病例張某，女，6歲，2006年11月20日因“近2月來反復(fù)感冒3次”就診。患兒近2月來感冒3次，每次10余日。發(fā)時(shí)畏風(fēng)惡寒，鼻塞，流清涕，咳嗽，咳痰，痰色清質(zhì)稀，胃納減少，大便溏薄，小便色清。查小兒形體偏瘦，面色無華，觀舌淡苔薄，脈浮而無力。辨證為肺脾氣虛型反復(fù)呼吸道感染，予黃芪10 g、黨參8 g、焦白術(shù)8 g、熟地黃10 g、淮山藥10 g、制首烏10 g、五味子6 g、紫河車6 g、茯苓10 g、麥冬8 g、防風(fēng)8 g、蟬蛻6 g、紫菀6 g、山楂10 g、麥芽10 g、雞內(nèi)金10 g.因其證屬肺脾氣虛型，故在扶正固腎祛邪的基礎(chǔ)上加用健脾止咳之藥。隨證加減治療6周而愈，囑其平時(shí)注意保暖，飲食有節(jié)。隨訪1年僅復(fù)發(fā)1次，且癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較前短。

　　4 臨床體會(huì)小兒主要體質(zhì)特點(diǎn)是肺脾腎常不足，扶正固腎祛邪合劑治療大法也是針對(duì)主要矛盾，扶助正氣，祛除病邪，最終達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”.但因小兒易虛易實(shí)、易寒易熱、發(fā)病容易、傳變迅速，所以，治療過程中不可拘泥于本方。應(yīng)在扶正固腎祛邪基礎(chǔ)上隨時(shí)調(diào)整，辨證治之。在辨證的過程中，當(dāng)辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、外寒里熱之不同，夾積夾痰之差異，肺脾腎虛損之輕重，本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。還要注意反復(fù)感染多與風(fēng)邪入于血分以致風(fēng)血相搏有關(guān)，注意“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”,根據(jù)“治風(fēng)先治血”的原則，在治療過程中予以適當(dāng)?shù)幕钛�藥，以求達(dá)到最佳效果。

　　參考來源：《董幼祺治療小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)》曹臘梅，李啟明，《中醫(yī)兒科雜志》2008年第4卷第6期

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