老年心房顫動患者如何使用華法林?

　　AF是老年人最常見的持續性心律失常，65歲以上人群發病率約為7.2％，AF引起的缺血性腦卒中是非AF者的5倍。我國AF患病率為0.61％， 約有1000萬患者。缺血性腦卒中發生率在70歲AF患者中平均約為5.3％，80歲以上住院AF患者中則高達32.9％ 。

　　大量隨機臨床研究證實，在老年AF患者中華法林療效高于其他抗凝藥和抗血小板藥。最近的隨機研究顯示，75歲以上AF患者應用華法林比用抗血小板藥降低腦卒中更為有效，并且不增加出血風險。

　　華法林用藥后出血風險的影響因素

　　華法林治療期間出血影響因素包括患者相關因素（年齡、性別、遺傳、并存疾病、聯合用藥、生活習慣等）和治療相關因素（抗凝強度、起用時間、監測質量等）。主要影響因素如下。

　　年齡、性別和遺傳因素

　　大多數研究顯示年齡是華法林治療期間出血的重要影響因素 。老年房顫患者治療出血率高的可能原因：① 藥物代謝清除能力減低；② 并存疾病多，聯合用藥多，藥物相互作用；③ 腦血管病變多、易跌倒者多致顱內出血增多；④ 消化道病變多致消化道出血增多；⑤ 神經精神障礙者多，影響服藥順應性。 有研究證實，華法林治療AF女性出血率略高于男性，但是尚無臨床研究證實女性是出血并發癥的獨立危險因素。

　　對抗凝藥物敏感性不同導致了臨床療效的明顯差異。至少有30種基因與華法林的作用及代謝有關。

　　三種用藥方案

　　華法林降低體內合成維生素K的能力從而減少凝血蛋白的合成

　　老年AF合并冠心病患者的抗血栓治療有三種方案：

　　單用阿司匹林：小于75歲，不合并其他卒中高危風險（卒中史，TIA， 全身性血栓史，瓣膜置換術后，心力衰竭）者，可以單用阿司匹林75~300 mg/d。

　　單用華法林：老年穩定性冠心病+AF患者，單用華法林（INR 1.5~2.5）應能提供滿意的抗血栓治療。

　　聯合用藥：① 阿司匹林+華法林：在急性冠脈綜合征期間，必須應用抗凝與抗血小板藥物，此時可以根據患者情況二者聯用甚至再加用氯吡格雷，須密切觀察出血情況。病情穩定后可以恢復華法林單用。② 阿司匹林+氯吡格雷：對于不適宜華法林治療的老年患者，二聯抗血小板治療比單用阿司匹林可顯著降低卒中風險38%，但大出血風險也增加。

　　藥物相互作用

　　增強華法林作用的藥物：抗血小板藥、非類固醇類抗炎藥、 奎尼丁、水合氯醛、甲苯磺丁脲（競爭血漿蛋白結合點）；氯霉素、丙米嗪、西咪替丁（抑制其代謝）；廣譜抗生素（減少維生素K合成）。

　　減弱華法林作用的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、格魯米特（加速其代謝）；維生素K及富含維生素K的食物、雌激素（促進凝血因子合成）；制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內酯（抑制吸收）。

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