乳腺癌術后放療的指征及原則知多少

    放射治療作為乳腺癌綜合治療的重要手段之一，在早期乳腺癌乳房保留手術后的全乳放療和高危復發患者乳房切除術后胸壁和區域淋巴結的術后放療可以降低2/3的長期復發率，并且可以提高約7%的乳腺癌特異生存率和5%的總生存率已獲得大樣本臨床前瞻性研究和薈萃分析的證實。但是在術后放療方面仍然存在著一定的爭議，包括術后放療和輔助化療的時間配合，中等復發危險患者的術后放療指征，新輔助化療和改良根治術后胸壁和區域淋巴結放療的指征掌握以及早期乳腺癌乳房保留治療后選擇性部分乳腺照射替代全乳照射的可行性等。 

    乳腺癌術后放射治療的原則： 

    I期乳腺癌根治術后無特殊指征不做手術后放療 。 

    II 期乳腺癌患者如果腋窩淋巴結陰性，不做放療，腋窩淋巴結轉移1-3個是否放療存在爭議。但是目前有研究顯示放療也可以增加局部控制和全身控制的效果。腋窩淋巴結轉移4個及以上需要進行放療。 

    III期乳腺癌均需要進行放療，但是放療的照射野是不同的。淋巴結陰性的只照射胸壁，腋窩淋巴結1-3個轉移的照射鎖骨上和胸壁，超過4個轉移的或者鎖骨下淋巴結有轉移的照射胸壁、內乳區及鎖骨上。 

    腋窩一般不做放療，以免引起嚴重的并發癥，但是對腋窩有殘余病灶，手術難以清除超過2cm者，或者是腋窩血管內有癌栓形成的可以補加腋窩照射。 

    乳腺癌術后放射治療的指證及原則 

    1、乳腺癌術后放療的指征: 

    (1)腫瘤位于乳房中央帶或內側；

    (2)腋結(+)；

    (3)腫瘤直徑>5.0cm； 
    (4)腫瘤與胸肌筋膜固定；

    (5)侵犯皮膚；    

    (6)多發病灶； 
    (7)累及血管、神經和淋巴結。 

    2、具體原則: 

    (1)臨床Ⅰ～Ⅱ期腋結(-)可不行放療； 
    (2)腋結(+)1～3個,可考慮鎖骨上區及內乳區放療； 
    (3)腋結(+)≥4個應行鎖骨上下區及內乳區放療,并加照胸壁。 

    3、特殊情況： 

    (1)腋結清掃比較順利,腋窩一般不需再做放療,因為一些不必要的放療可能引起或加重患側上肢水腫,影響患者的生存質量。 

    (2)腋結切除困難,估計有殘留,則應做放療。 

    (3)乳腺癌是一種全身性疾病,放療作為局部治療，不能解決遠處轉移。 

    (4)浸潤性癌,術后應首先應用化療,腋淋巴結(+)較多的高危患者可以考慮造血干細胞移植,進行大劑量化療。 

    (5)術后放療作為乳腺癌綜合治療的一部分,應根據患者的具體情況,與輔助化療和(或)內分泌治療協調應用。 

    在乳房切除術后放療的指征方面目前爭議最大的還是中等復發風險患者，即T1-2，腋窩淋巴結轉移數目1～3枚的患者群。總體而言，在沒有輔助放療的情況下，這部分患者的10年胸壁和區域淋巴結的復發率為15%左右。這幾年國內外都有一些重要的大樣本的文獻報道，提示符合上述條件的患者事實上是一組異質性很大的群體，年齡40歲以下，腫瘤3cm以下，激素受體陰性和脈管受侵犯是高危因素，如果患者同時符合3項及以上的因素，則5年局部區域復發率超過30%；此外淋巴結轉移的價值比例近年來越來越得到重視。 

    45歲以下的患者淋巴結轉移比例≤25%和>25%的10年局部區域復發率分別為23%和48%，45歲以上者則分別為11%和27%。國內報道T2淋巴結轉移比例>30%的患者5年胸壁復發率為12.2%。Truong等還提示在同樣的腋窩淋巴結轉移比例和年齡條件下，內側象限的患者復發率高于外側和中央區。總之，現有的資料更傾向于對于傳統概念“中危”復發風險的患者區分相對的高危和低危組，而該人群也是目前臨床研究的主要對象。

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