[摘要] 目的 評價重組人血管內皮抑素(rh-Endostatin，YH-16)聯(lián)合去甲長春花堿和順鉑（NP）治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的有效性和安全性。方法 2003年4月－2004年6月，493例Ⅲ／Ⅳ期NSCLC患者接受NP聯(lián)合YH-16 與NP聯(lián)合安慰劑的隨機、雙盲、對照、多中心臨床研究。研究的終點目標是RR、臨床受益率(clinical benefit rate，CBR)、腫瘤進展時間（time to progression，TTP）、生活質量（quality of life，QoL）以及安全性。結果 486例可評價療效的患者中，NP＋YH-16和NP＋安慰劑對照組的總RR分別為35.4％和19.5%（P＝0.003），總CBR分別為73.29％和64.02%（P＝0.035），總的中位TTP分別為6.3月和 3.6月（P＝0.0000）。初治患者，NP＋YH-16和NP＋安慰劑對照組的RR分別為40.0％和23.9%（P＝0.003），CBR分別為76.5％和65.0％（P＝0.023），中位TTP分別為 6.6月和3.7月（P＝0.0000）；復治患者，NP＋YH-16和NP＋安慰劑對照組的RR分別為23.9%和8.5%（P＝0.034）；CBR分別為65.2％和61.7％（P＝0.68）；中位TTP分別為5.7和3.2月（P＝0.0002）。臨床癥狀緩解率包括咳嗽、咳痰、咯血、疼痛，治療組均較對照組略高，但無統(tǒng)計學上顯著差異（P>0.05）。NP+YH-16組與NP＋安慰劑對照組療后QOL評分比較，有明顯提高（P=0.0155）。NP＋YH-16組與NP＋安慰劑對照組在血液學及非血液學毒性方面，中、重度不良反應的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異。結論 YH-16與NP方案聯(lián)合，能明顯提高晚期NSCLC的RR及中位TTP且安全性較好，是化療與靶向治療藥物聯(lián)合應用的成功典范，具有較好的臨床應用前景。

 

[關鍵詞] 重組人血管內皮抑素   NP方案  隨機雙盲對照  晚期非小細胞肺癌  Ⅲ期臨床研究

 

　  1971年Folkmn J 提出腫瘤生長依賴血管的形成的觀點，開創(chuàng)了一個新的研究領域。通過抑制新生血管達到控制腫瘤的目的，三十多年來各國學者做了大量有益的工作^[1,2]。

血管內皮抑素（Endostatin），最初是從鼠的成血管細胞瘤株培養(yǎng)液中分離提純得到的一種內源性糖蛋白，它與細胞外基質膠原ⅩⅧ的羧基末端具有同源性，具有抗血管生成作用^[1]。近來的研究表明，Endostatin通過特異性地作用于新生血管的內皮細胞并抑制內皮細胞遷移、誘導其凋亡，發(fā)揮抗血管生成作用；另外，還通過調節(jié)腫瘤細胞表面血管內皮生長因子的表達及蛋白水解酶的活性，多靶點發(fā)揮抗血管生成作用，間接導致腫瘤休眠或退縮^[3,4]。美國Entremed公司采用酵母作為表達體系生產了重組人血管內皮抑制素（rh-endostatin）并于1999年9月和2002年10月分別進行了Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗^[5,6]。 煙臺麥得津生物工程股份有限公司采用大腸桿菌作為表達體系生產出了新型重組人血管內皮抑制素（YH-16）。2001年8月中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院進行了YH-16Ⅰ期臨床試驗，結果表明人體對YH-16注射液耐受性良好。2002年3月YH-16進入Ⅱ期臨床試驗，初步觀察到YH-16聯(lián)合NP方案對肺癌有較好療效。為驗證YH-16聯(lián)合化療在晚期NSCLC中的作用， 2003年4月至2004年6月由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院牽頭組織全國24所大型綜合醫(yī)院及�？漆t(yī)院進行了隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心Ⅲ期臨床試驗。

 

1. 資料與方法

 

1.1 病例資料

入選病例包括：年齡18～75歲經病理學和/或細胞學證實為Ⅲ／Ⅳ期的NSCLC初治或復治患者（包括既往接受NP方案治療有效但停藥六個月以上、亞硝基脲類和絲裂霉素化療停藥6周以上、其它化療停藥1個月以上），東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)身體狀況評分(performance status，PS) 0～2，并且有可測量的病灶。受試者無重要器官的功能障礙，血常規(guī)、肝、腎功能及心臟功能基本正常，預計生存期3個月以上，能理解本研究的并簽署知情同意書者。

排除標準：既往對生物制劑有過敏史、正在接受其他抗癌治療、無可測量病灶、中樞神經系統(tǒng)轉移灶未控，有重要臟器功能不全和嚴重心臟病包括充血性心力衰竭、不能控制的心率失常、需長期藥物治療的心絞痛、心瓣膜疾病、心肌梗塞以及頑固性高血壓患者。妊娠或哺乳期婦女、感染性傷口遷延不愈者、有不易控制的精神病史者。

 

1.2  研究設計

符合入選條件的患者經簽署《知情同意書》后進入隨機、雙盲、安慰劑平行對照的多中心Ⅲ期臨床試驗。隨機數(shù)字表利用SAS軟件產生。試驗按2∶1比例對初治、復治患者進行隨機分組，試驗組與對照組隨機分配比例為2∶1。給藥方案：試驗組NP+YH-16和對照組NP+安慰劑。

NP方案：

NVB：  25 mg/m²，100 ml生理鹽水滴注30分鐘，第1、5天給藥；

DDP：  30 mg/m²，500 ml 生理鹽水滴注2小時，第2、3、4天給藥；

 21天為一個周期。

YH-16：7.5 mg/m²，250 ml 生理鹽水靜滴，滴注時間3～4 小時，第1～14天給藥。

安慰劑(0.9％生理鹽水加適量人血白蛋白)： 3.75 ml  用法同YH-16。

試驗組和對照組受試者均按計劃完成2～4個周期的治療。但至少治療兩個周期以后進行療效評價。在治療結束四周后還需進行療效的確認。總結時統(tǒng)一請與該試驗無關的肺癌和影像學專家委員會（IEEC）集體評定療效，鎖定后開盲。

 

1.3研究終點目標

主要療效指標包括RR、CBR、TTP。次要療效指標包括生活質量QOL、臨床癥狀緩解率、藥物的安全性和毒性。療效及毒性評價參照WHO標準^[7]。CBR定義為完全緩解、部分緩解和疾病穩(wěn)定病例數(shù)在可評價療效患者中的百分比。

 

1.4統(tǒng)計學處理

所有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SAS軟件進行處理。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P值≤0.05認為有統(tǒng)計學意義。RR、CBR以及TTP作為療效評價的主要指標，組間率的比較采用Χ²檢驗， 并以病人的生活質量（QOL）作為次要療效指標。采用Wilcoxon秩和檢驗對兩組療效進行比較，采用Log-Rank檢驗方法比較TTP，RR的多因素分析采用Logistics回歸，TTP的多因素分析采用Cox比例風險模型。

 

2 結 果

 

2.1入選患者情況

2003年4月至2004年6月共有493例III/IV期NSCLC患者在全國24所醫(yī)院隨機進入臨床研究。所有患者均可評價安全性，其中486例患者可評價療效。在意向性治療人群中NP＋安慰劑組164例，NP＋YH-16組322例。表1所示，在性別、年齡、ECOG評分、病理類型、臨床分期、轉移情況、既往治療，試驗組和對照組的組間分布平衡（P值均＞0.05），具有可比性。

 

2.2 療效情況

經獨立療效評價委員會確認，NP＋YH-16組和NP+安慰劑組均無完全緩解的病例。NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組療效比較如表2�？偟闹形籘TP延長2.6月（6.3月和3.6月, P＝0.0000），總的RR提高15.9%（35.4％和19.5％, P＝0.0003），總的CBR增加9.3%(73.3％和64.0％, P＝0.035)。初治患者，NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組比，中位TTP分別為6.6月和3.7月（P＝0.0000），RR分別為40.0%和23.9%( P＝0.003)，CBR分別為76.5%和65.0%（P＝0.02）；復治患者，NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組比，中位TTP分別為5.7月和3.2月（P＝ 0.0002），RR分別為23.9%和8.5% ( P＝0.03)，CBR分別為65.2%和61.7%（P＝0.68）。意向性治療人群以及初治和復治患者的腫瘤進展曲線分別如圖1、圖2和圖3所示。

 

2.3影響療效的單因素分析

對可能影響中位TTP的因素（年齡、性別、PS、轉移病灶數(shù)、病理類型、臨床分期、既往治療情況）進行分層分析表明，NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組比，中位TTP有顯著的統(tǒng)計學差異（表3）。

對可能影響RR的上述因素進行分層分析表明， NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組比，RR有顯著統(tǒng)計學差異（表4）。

對影響CBR的因素，兩組間進行分層分析表明，初治患者的CBR分別為76.5%和65.0%（P＝0.023）；PS評分為0的患者CBR分別為84.6%和54.8%（P＝0.002)； NP＋YH-16組與NP＋安慰劑組比，有統(tǒng)計學意義。

 

2.4影響療效的多因素模型分析

對可能影響RR的因素進行多因素logistic回歸分析，治療分組、性別、既往治療、身體狀況評分、體重指數(shù)是影響治療效果的相關因素（表5）。

   對可能影響中位TTP的因素進行多因素Cox回歸分析，只有治療分組是影響TTP的有顯著意義的因素。                                                                                                                                                                 

2.5次要療效指標

總共分析了患者的486份生活質量評分表。與基線對比表明，治療組和對照組在食欲、睡眠、疼痛、疲乏、臨床癥狀方面無顯著性差異。兩組和對照組患者治療后的QOL均有所提高。治療結束時，治療組比對照組的QOL評分提高（P＝0.0155），有統(tǒng)計學差異。治療后，在臨床癥狀緩解率（包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛），治療組略高于對照組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

 

2.6安全性和不良反應

493例可評價不良反應的患者總共接受了1075周期的治療，NP+YH-16組和NP+安慰劑組患者接受治療的周期數(shù)分別為716和359。在NP+YH-16組，患者接受YH-16的平均劑量為230mg/m²(7.5 mg/m²)。NP＋YH-16組和NP＋安慰劑組患者接受治療的中位時間分別為48天和43天。有5例患者在試驗中發(fā)生嚴重不良事件死亡，其中NP+YH-16組3例患者死亡（3/326），死亡的原因分別為劇烈腹痛、骨髓抑制引起的嚴重感染； NP＋安慰劑組有2例患者死亡(2/167)，死亡的原因為嚴重感染和呼吸功能衰竭。治療組和對照組嚴重不良事件的發(fā)生率分別為0.92%和1.20%，無統(tǒng)計學差異（P＝1.00）。與治療相關的其它不良事件(包括下肢水腫、皮疹、心絞痛、心律失常、心電圖異常)發(fā)生率，治療組和對照組分別為5.83%和4.19%, 兩組無統(tǒng)計學差異（P＝0.53）。

治療期間兩組的不良反應見表6。

 

3討   論

肺癌是當前嚴重威脅人民健康的最常見的腫瘤之一^[8] 。晚期非小細胞肺癌的化療效果仍然不夠理想，盡管新藥（健擇、紫衫類、去甲長春花堿）和鉑類的聯(lián)合形成第三代化療方案療效有一定提高，但患者的生存受益仍然有限^[9,10]。因此,臨床腫瘤學家仍在不斷尋找新的治療手段和方法以改善療效。近年來，由于發(fā)現(xiàn)腫瘤病人外周血血管內皮細胞數(shù)量、血管內皮抑素和VEGF的含量增高，抗血管生成治療已經成為治療腫瘤侵襲和轉移的一個重要研究領域^[11,12]。越來越多的資料表明，抗血管生成治療與化療藥聯(lián)合有可能提高療效，帶來生存受益。最令人鼓舞的是抗VEGF單抗bevacizumab（Avastin）聯(lián)合化療治療813例初治的大腸癌患者，與單純化療比較，中位生存期、中位TTP、中位緩解期和總有效率都有提高，并且治療的相關毒性也是可控的^[13]。我國的研究說明，重組人血管內皮抑素能夠與增殖旺盛的血管內皮細胞受體核仁素結合，從而有效抑制腫瘤而毒性低下^[14] 。

 

3.1臨床療效分析

我們對493例III/IV期NSCLC患者使用NP＋YH-16和NP＋安慰劑進行了隨機、雙盲、安慰劑平行對照的III期臨床研究。在可評價療效的486例意向性治療患者中，NP＋YH-16和NP的總RR分別為35.4％和19.5%（P＝0.0003）；總CBR分別為73.3％和64.0%（P＝0.035）；總的中位TTP分別為6.3月和3.6月（P＝0.000）。

Le Chevalier T 等^[15]報告NP方案較長春花堿酰胺+順鉑治療晚期非小細胞肺癌可使患者獲得明顯的生存受益，從而確立了NP方案作為晚期NSCLC的標準治療方案。西南腫瘤協(xié)作組（SWOG）進行的III期隨機研究表明^[16]，NP方案治療晚期NSCLC的有效率為26％，無進展生存時間為4月。國內孫燕，張湘茹等進行III期隨機研究報告^[17,18]， NP方案治療晚期NSCLC的有效率為42.0%－47.6% ，中位緩解期為3.3月。

我們的研究中，NP方案的療效和國外隨機研究結果相似，總有效率分別為19.5%和26％，中位TTP分別為3.6月和4.0月。我們NP方案的有效率比國內其它報告的偏低，但在中位TTP上相似，分別為3.6月和3.3月。這可能與本研究雙盲、安慰劑對照、多中心的III期臨床研究，并進行了嚴格的療效確認有關。本研究中NP聯(lián)合YH-16總的RR和中位TTP均顯著優(yōu)于NP＋安慰劑組。表明NP聯(lián)合YH-16能提高晚期NSCLC患者的RR和延長中位TTP。

對初治者作為一線治療，NP＋YH-16和NP安慰劑的有效率分別為40.0％和23.9%（P＝0.003）；臨床受益率分別為76.5％和65.0％（P＝0.0023）；中位TTP分別為6.6月和3.7月（P＝0.0000）

TAX326研究中以泰索帝聯(lián)合鉑類和NP方案作為一線治療晚期NSCLC，NP方案的有效率為24.5%,中位腫瘤進展時間為3.1個月^[19]。我們觀察到NP方案的有效率為23.9%與TAX326報道的NP方案結果非常接近。YH-16聯(lián)合NP較NP方案有效率提高16%，并且中位TTP也延長2.9個月，雖然目前尚未觀察到中位生存期和1年生存率，但目前的資料已經表明YH-16＋NP作為晚期NSCLC的一線治療RR和中位TTP均優(yōu)于NP方案。

國際上著名的ECOG1594研究表明，采用第三代化療方案（紫衫醇＋順鉑，紫衫醇＋卡鉑，健擇＋順鉑，多烯紫衫醇＋順鉑）作為一線治療，總的有效率為19％，總的中位TTP為3.6個月。值得注意的是ECOG1594是一個大型的III期隨機研究總共入組了1207例患者，它代表目前晚期非小細胞肺癌的化療現(xiàn)狀^[20]。在我們的研究中，所有療效的判定均經過獨立的專家委員會進行確認，我們觀察到NP方案的RR和中位TTP與目前常用的第三代化療方案的RR和中位TTP相似。我們的研究中，作為一線治療NP＋YH-16較NP+安慰劑對照組的RR明顯提高（40.0％vs23.9%，（P＝0.003），中位TTP明顯延長（6.6月vs3.7月，P＝0.0000），YH-16＋NP方案治療晚期NSCLC的療效有可能優(yōu)于目前的第三代化療方案，但尚需進一步研究證實。

目前NSCLC的二線標準治療是多烯紫衫醇或Alimita，有效率為10％左右，中位TTP約6個月左右，1年生存率約為20％ ^[21]。二線治療使用的單藥還包括異環(huán)磷酰胺、健擇、去甲長春花堿等，但療效均低于10％^[22,23]。本研究中，二線治療單用NP方案的RR和目前標準二線治療的結果相似。復治患者選擇的是既往未用過NP或用過NP方案有效但停藥已達6個月以上者，NP+YH-16與NP比，RR提高15.4%（23.9%vs8.5%，P＝0.034），中位TTP也延長2.5個月（5.7月vs3.2月， P＝0.0002）,表明YH-16＋NP在復治患者中也有協(xié)同作用，療效優(yōu)于NP，YH-16與化療聯(lián)合可能會改變目前NSCLC二線治療使用單藥的現(xiàn)狀。

晚期NSCLC的治療目的是緩解癥狀、延長生存期及提高生存質量^[24]，本研究中，治療后NP+YH-16與NP＋安慰劑對照組比較，QOL評分有明顯提高（P=0.0155）。

 

3.2對影響療效的因素進行的分層分析和多因素分析

在對RR進行的分層分析中，我們注意到PS評分為2的患者，治療組與對照組比較，RR無明顯差異，但是我們觀察到這些患者的中位TTP有顯著性差異（4.5月vs2.8月，P＝0.032）。盡管許多大型的隨機研究表明含鉑的方案主要使PS為0或1的患者從治療中受益^[25,26]，但我們觀察到NP＋YH-16也給PS為2的患者帶來生存受益。

目前對于功能狀態(tài)良好的患者兩藥聯(lián)合化療已成為標準治療模式。然而，對于老年晚期NSCLC的患者支持使用聯(lián)合化療的臨床資料還很有限。大型III期臨床隨機試驗的亞組分析表明^[27,28]，功能狀態(tài)良好的老年患者也能像年輕患者一樣接受聯(lián)合化療。分層分析表明年齡大于60歲的患者，治療組與對照組相比RR分別為30.0%和16.9%(P＝0.049)，有邊緣統(tǒng)計學意義，中位TTP上，治療組與對照組分別為6.7月和3.8月（P＝0.0000）, 有顯著的統(tǒng)計學差異。我們的資料顯示YH-16＋NP 也使年齡大于60歲的老年患者生存受益。

文獻報道，影響化療療效的因素主要包括患者的功能狀態(tài)（PS）和疾病的分期。影響的預后因素包括體重下降、性別、LDH水平升高、肝或骨轉移^[30]。外周血內皮抑素的測定對分期可能也有一定重要意義^[31]。我們的III期研究中，對影響RR的因素進行多因素Logistic 回歸分析表明，治療分組是影響最重要的因素（P＝0.0006），初治或復治是影響RR的重要因素（P＝0.0032）外， PS、體重指數(shù)、性別也是影響療效的比較重要因素(其貢獻的P值分別是0.012,0.025,0.018)。

近期療效的評價標準是RR和CBR，遠期療效的評價標準是生存受益。生存期是生存受益的終點指標，其最佳的替代指標是TTP，因為TTP與生存期呈正相關。因此我們對可能影響TTP的因素進行多因素Cox回歸分析表明，YH-16聯(lián)用化療是影響TTP的最重要因素。

從單因素分析中得出并在多因素中進一步證實的是，晚期NSCLC患者，YH-16與化療聯(lián)合不僅提高RR和中位TTP，而且是影響療效的最顯著因素。

 

3.3安全性分析

本研究顯示，NP聯(lián)合YH-16和NP＋安慰劑對照兩組患者在各觀察時點的心率、呼吸、血壓等生命體征的變化無顯著性差異，安全性相當。試驗過程中有共5例患者死亡，兩組間無統(tǒng)計學差異。與治療相關的不良事件(包括下肢水腫、皮疹、心絞痛、心律失常、心電圖異常)發(fā)生率，兩組間也無統(tǒng)計學差異。治療過程中，未發(fā)生與YH-16治療相關的嚴重不良事件。本研究觀察到，不良反應發(fā)生率大于10％的主要包括中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、惡心/嘔吐、便秘、脫發(fā)、疲乏、疼痛，但兩組間無統(tǒng)計學差異。

國外的重組人血管內皮抑素的I期臨床和我們的I期、II期臨床試驗均發(fā)現(xiàn)重組人血管內皮抑素可以導致室上性心動過速。III期臨床試驗中，我們觀察到在NP＋YH-16治療組中心律失常的發(fā)生率略高于NP組，但差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.391）。YH-16是否有加重心率失常的不良反應，有待今后進一步研究。

 

4結    論

 

YH-16聯(lián)合NP治療晚期NSCLC的隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心III期臨床研究表明，YH-16+NP能顯著提高總RR、CBR、中位TTP和QOL。YH-16與NP聯(lián)合具有協(xié)同作用，且不明顯增加化療的不良反應，但對既往有心臟疾患的病人使用YH-16要慎重。YH-16與化療聯(lián)合是一安全、有效的晚期NSCLC治療方案，也是化療與靶向治療藥物聯(lián)合應用的成功典范，具有令人鼓舞的臨床應用前景。

在現(xiàn)有條件下，如果能測定腫瘤的受體和周圍血內皮抑素的水平使靶向性進一步提高，臨床療效無疑將會有相應的改善。

 

參考文獻（略）