卵巢癌耐藥問題的出現(xiàn)及日益加劇,嚴(yán)重降低了卵巢癌患者的遠(yuǎn)期療效和生存率。兩年一度的國際婦科腫瘤界學(xué)術(shù)盛會——國際婦科癌癥學(xué)會(IGCS)第11屆大會于2006年10月14-18日在美國加州圣莫尼卡市舉行。  卵巢癌研究仍是本次會議的熱點(diǎn)。耐藥性卵巢癌的治療是一個(gè)頗受關(guān)注的熱點(diǎn)問題,引起了眾多與會學(xué)者的熱烈討論。

   

 

    耐藥性卵巢癌治療現(xiàn)狀

 

     美國Thigpen將初治卵巢癌患者分為4組。FIGO分期為Ⅲ~Ⅳ期的晚期患者分為2組:殘存病灶較大組(術(shù)后病灶結(jié)節(jié)直徑>2 cm)和殘存病灶較小組(術(shù)后病灶結(jié)節(jié)直徑≤2 cm)。目前,國際上晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為,在行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)最大程度地切除腫瘤以及術(shù)后行6個(gè)療程的紫杉醇+卡鉑聯(lián)合化療。60%~70%的殘存病灶較小組和80%~85%的殘存病灶較大組患者會復(fù)發(fā)或疾病持續(xù)存在,應(yīng)給予進(jìn)一步治療。FIGO分期為Ⅰ~Ⅱ期、腫瘤局限的患者也分為2組:復(fù)發(fā)低危組(腫瘤分化好,未侵及卵巢表面,病灶局限于卵巢,無腹水且腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陰性)和復(fù)發(fā)高危組(腫瘤為中或低度分化,累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面,病灶超出卵巢,腹膜細(xì)胞學(xué)檢查陽性或伴有腹水)。低危組患者在接受單獨(dú)手術(shù)切除后約10%復(fù)發(fā),而高危組患者在接受手術(shù)切除和以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療后約30%復(fù)發(fā)。總的來說,62%的卵巢癌患者最終將復(fù)發(fā)或疾病持續(xù)存在,需進(jìn)一步治療。

 

     復(fù)發(fā)或持續(xù)性卵巢癌患者可分為化療敏感組[對初始化療有反應(yīng),無腫瘤間隔(TFI)≥6個(gè)月]和化療耐藥組(初始化療期間疾病進(jìn)展,最好的緩解為病灶大小無變化或TFI<6個(gè)月)。對化療敏感患者應(yīng)再給予以鉑類為基礎(chǔ)的化療(卡鉑+紫杉醇或吉西他濱)。目前認(rèn)為,對于化療敏感患者,二聯(lián)藥物療效優(yōu)于單藥,治療原則為:①應(yīng)選用與初始化療相同或相似的方案;②選擇以卡鉑為基礎(chǔ)的二聯(lián)方案;③治療至疾病進(jìn)展,出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)或臨床完全復(fù)發(fā);④臨床完全緩解和TFI>6個(gè)月的患者以后復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)再次應(yīng)用卡鉑二聯(lián)方案治療。化療敏感患者復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展后,再次應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的化療,預(yù)期緩解率>60%,生存時(shí)間在30個(gè)月以上。

 

     化療耐藥患者主要表現(xiàn)為鉑類耐藥和對其他藥物反應(yīng)率低,常合并有神經(jīng)病變和骨髓抑制等遺留毒性。這類患者應(yīng)接受單藥化療。目前首選脂質(zhì)體多柔比星(脂質(zhì)體阿霉素,PLD),若疾病仍進(jìn)展則可依次改用托泊替康、吉西他濱、多西他賽或紫杉醇。目前報(bào)告的治療方案及其緩解率如下:①PLD×1 d,緩解率為19%;②托泊替康1.5 mg/(m2•d)×5 d,緩解率為13%;③依托泊苷口服50 mg/(m2•d)×21 d,緩解率為32%;④吉西他濱1000 mg/(m2•w)×3 w,緩解率為14%。化療耐藥患者疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展后應(yīng)用其他藥物治療,預(yù)期緩解率為12%~32%,生存時(shí)間在8個(gè)月以上。

   

 

    鉑類耐藥機(jī)制探討

 

     英國倫敦皇家Marsden醫(yī)院Kaye認(rèn)為,自20世紀(jì)70年代中期開始應(yīng)用順鉑及90年代廣泛應(yīng)用卡鉑以來,鉑類已成為治療卵巢癌的最重要藥物,但鉑類耐藥也日益成為重要臨床問題。已有多個(gè)臨床模型提出了幾種耐藥機(jī)制假說,未來的問題是如何將模型與臨床耐藥聯(lián)系起來,以明確新的治療藥物最相關(guān)的位點(diǎn)。

 

     順鉑耐藥的可能機(jī)制包括藥代動力學(xué)因素(與藥物暴露和腫瘤血管相關(guān))、微環(huán)境因素(與對細(xì)胞周期的影響和細(xì)胞外凋亡信號相關(guān))和細(xì)胞因素。目前,大部分研究著眼于細(xì)胞因素,但實(shí)際上,三者的共同作用更為重要。

 

     在藥代動力學(xué)因素方面,蘇格蘭婦科腫瘤試驗(yàn)協(xié)作組研究了順鉑劑量(50 mg/m2與100 mg/m2)對晚期卵巢癌的作用。結(jié)果顯示,順鉑劑量加倍雖可延長患者的生存期,但由于毒性增加,故遠(yuǎn)期獲益有限;劑量加倍后,耐藥細(xì)胞出現(xiàn)延遲但并未被抑制。

 

     針對細(xì)胞因素所致鉑類耐藥及其逆轉(zhuǎn)的研究主要包括:①細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)障礙(銅轉(zhuǎn)運(yùn)體),需研發(fā)新型鉑類類似物;②谷胱甘肽(GSH)催化使藥物失效,可應(yīng)用GSH硫轉(zhuǎn)移酶(GST)抑制劑丁硫氨酸亞砜胺(BSO)或GSH類似物前體物TLK286來逆轉(zhuǎn);③甲基化使DNA錯(cuò)配修復(fù)(MMR)基因沉默,造成無法識別損傷,可聯(lián)用去甲基化制劑和卡鉑來逆轉(zhuǎn);④DNA修復(fù)增加,可應(yīng)用新藥如ET743或修復(fù)調(diào)節(jié)劑如蚜腸霉素(aphidocolin)來逆轉(zhuǎn);⑤凋亡信號障礙,可應(yīng)用鉑類類似物和信號抑制劑如EGRF TK1、TRAIL及 HSP90等來逆轉(zhuǎn)。

 

     SCOTROC1研究將1077例晚期卵巢癌患者隨機(jī)分為兩組,分別接受卡鉑+紫杉醇和卡鉑+多西他賽治療。結(jié)果顯示,兩組的緩解率、無進(jìn)展生存率和總生存率差異均無顯著性,但多西他賽組包括神經(jīng)毒性在內(nèi)的毒性反應(yīng)較少。該研究還針對原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥,對患者在化療前和復(fù)發(fā)時(shí)的配對血漿進(jìn)行了腫瘤DNA分析,發(fā)現(xiàn)當(dāng)卵巢癌復(fù)發(fā)時(shí),患者的DNA hMLH1基因發(fā)生甲基化,預(yù)示著進(jìn)一步藥物治療時(shí)耐藥性會增加。可見,去甲基化是一種逆轉(zhuǎn)耐藥的有效藥物位點(diǎn)。

   

 

    逆轉(zhuǎn)鉑類耐藥新藥展望

 

     美國Seiden重點(diǎn)介紹了目前正在進(jìn)行的逆轉(zhuǎn)卵巢癌鉑類耐藥的臨床研究。逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的鉑類耐藥,或抑制鉑類耐藥的發(fā)生具有重要意義。研究者已設(shè)計(jì)出幾種藥物,旨在逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的鉑類耐藥。目前兩種藥物處于關(guān)鍵的Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段,而其他藥物仍處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。逆轉(zhuǎn)卵巢癌順鉑耐藥的臨床策略主要有:①利用卵巢癌特異性生化藥物(如TLK286);②利用與鉑類耐藥機(jī)制相關(guān)的藥物(如TLK286、CCDO、phenoxodiol);③利用修復(fù)鉑類引起損傷必需的機(jī)制[如PARP抑制劑];④降低凋亡閾值(如phenoxodiol、XIAP和survivin抑制劑)。

 

     目前,TLK286是正處于臨床研發(fā)中的一種新型小分子GSH類似物前體物。該前體可被卵巢癌中過度表達(dá)的GST P1-1激活,釋放兩種活性片斷，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，因此，它在包括卵巢癌和異體移植的許多臨床前模型中具有抗腫瘤活性，與標(biāo)準(zhǔn)化療藥物無交叉耐藥性，并有協(xié)同作用，可使鉑類耐藥的卵巢癌細(xì)胞對卡鉑敏感。該藥已在I期臨床研究中證實(shí)對卵巢癌有效。美國一向關(guān)于TLK286的III期多中心臨床研究——ASSIST-3正在進(jìn)行中。該研究已于2006年5月完成患者入組，共納入244例鉑類難執(zhí)行或耐藥患者（隨機(jī)接受TLK286+卡鉑或PLD治療），預(yù)期于2006年底獲得結(jié)果。

 

     此外，phenoxodiol是一種小分子抗癌藥，可單藥治療激素抵抗的前列腺癌，是晚期宮頸癌、陰道癌和晚期卵巢癌的化療增敏劑；NOV-002是以氧化GSH為基礎(chǔ)的化合物，是化療保護(hù)劑和免疫調(diào)節(jié)劑，已在俄羅斯獲準(zhǔn)與化療藥合用治療卵巢癌和非小細(xì)胞肺癌。

   

 

    點(diǎn)評：

     卵巢癌化療耐藥是卵巢癌復(fù)發(fā)和治療失敗的最主要原因之一。如何預(yù)測耐藥，如何避免發(fā)生耐藥，以及如何克服和逆轉(zhuǎn)耐藥，不僅是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，也將是今后卵巢癌研究中的長期任務(wù)。