【摘要】  目的  分析胸腺肽α1在長期機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的應(yīng)用價值。方法  對1例高齡長期應(yīng)用機(jī)械通氣患者給予胸腺肽α1 1.6 mg，皮下注射，每周兩次，治療1年余，分析應(yīng)用胸腺肽α1后0.5年及0.5～1年時間內(nèi)與未應(yīng)用胸腺肽α1兩個0.5年時間的體溫變化、肺部感染次數(shù)、痰培養(yǎng)結(jié)果及病重、病危天數(shù)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，并對血常規(guī)、血生化結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果  應(yīng)用胸腺肽α1后體溫升高天數(shù)減少；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生次數(shù)減少；對抗生素不敏感的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌消失，各項檢查次數(shù)減少，血尿素氮恢復(fù)正常，病情處于平穩(wěn)狀態(tài)。結(jié)論  長期機(jī)械通氣患者應(yīng)用胸腺肽α1治療可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎次數(shù)，改善患者全身狀況，減少醫(yī)療費(fèi)用。�お�

 

    【關(guān)鍵詞】胸腺肽α1；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；預(yù)防��

 

    胸腺肽α1是一種提高免疫功能的制劑，近年來在肝炎、免疫缺陷病、各種腫瘤的聯(lián)合治療中都取得了較好的效果。本研究細(xì)致分析了1例長期機(jī)械通氣患者應(yīng)用胸腺肽α1前后各1年各項指標(biāo)變化，為長期機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用提供有效的方法。��

 

    1資料與方法��

 

    1.1臨床資料

 

    患者，男，92歲，漢族，緣于1968年因受涼后咳嗽、咯痰，痰為黃白色粘痰，每年持續(xù)發(fā)作3個月以上，連續(xù)數(shù)年，冬重夏輕，受涼后加重，多次因肺部感染加重而入院治療，經(jīng)抗感染、止咳化痰治療均能好轉(zhuǎn)，在我院診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病”。1995年1月因右側(cè)膈疝行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)后拔除氣管插管后多次發(fā)生院內(nèi)感染，雖經(jīng)積極抗感染治療，終因肺功能基礎(chǔ)較差，誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，再次經(jīng)鼻氣管插管，繼之行氣管切開機(jī)械通氣，機(jī)械通氣至今7年余。在未應(yīng)用胸腺肽α1的前6年，肺部感染頻繁，每月平均2次左右，幾乎未停止應(yīng)用抗生素。病情處于危重狀態(tài)，且并發(fā)癥多，如多次發(fā)生下肢靜脈血栓，多次發(fā)生胃潰瘍伴出血，缺血壞死性腸炎等。每周需補(bǔ)3～4次白蛋白，每次10 g。同時患者尿少，幾乎每天需用呋塞米(速尿)100～160 mg或布美他尼(丁尿胺)3～5 mg后，才能維持尿量。應(yīng)用胸腺肽α1后患者相對安靜，肺部感染次數(shù)明顯減少，未出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是應(yīng)用胸腺肽α1半年后幾乎不用補(bǔ)蛋白及應(yīng)用利尿藥，病情一直處于平穩(wěn)狀態(tài)。��

 

    1.2方法��

 

    胸腺肽α1 1.6 mg，皮下注射，每周2次，持續(xù)1年余。��

 

    1.3觀察指標(biāo)��

 

    觀察應(yīng)用胸腺肽α1 1年，體溫變化、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生次數(shù)、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、病重、病危天數(shù)、血常規(guī)、血生化、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，并與未應(yīng)用胸腺肽α1前1年相同指標(biāo)進(jìn)行比較。��

 

    1.4數(shù)據(jù)處理��

 

    應(yīng)用Stata軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P<0.01有極顯著統(tǒng)計意義。��

 

    2結(jié)果��

 

    未應(yīng)用胸腺肽α1 1年體溫超過37℃達(dá)54 d，應(yīng)用胸腺肽α1 0.5年內(nèi)體溫超過37℃有5 d，0.5～1年期間，體溫超過37℃僅1 d，且平均最高溫度下降，平均最低溫度升高，見表1。肺部感染次數(shù)及血?dú)夥治觥⒀�生化、胸片、痰培養(yǎng)次數(shù)的變化，從表2可以看出應(yīng)用胸腺肽α1后肺部感染次數(shù)明顯減少，各項檢查次數(shù)也相對減少。表3示應(yīng)用胸腺肽α1前后痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，此結(jié)果示應(yīng)用胸腺肽α1后對耐藥嚴(yán)重、治療困難的嗜麥芽窄食單胞菌未再培養(yǎng)出。表4示應(yīng)用胸腺肽α1前后病重、病危天數(shù)變化，應(yīng)用胸腺肽α1后未出現(xiàn)病危現(xiàn)象，應(yīng)用胸腺肽α1 0.5年后病情基本處于平穩(wěn)狀態(tài)，無病危、病重現(xiàn)象出現(xiàn)，也無任何并發(fā)癥。表5、表6示應(yīng)用胸腺肽α1前后血常規(guī)及血生化改變。表6示應(yīng)用胸腺肽α1后血尿素氮降為正常，有統(tǒng)計學(xué)意義，與臨床不需要應(yīng)用利尿藥相一致。表7示應(yīng)用胸腺肽α1前后藥費(fèi)及檢查費(fèi)變化，從表7中可以發(fā)現(xiàn)，雖然胸腺肽α1比較昂貴，但應(yīng)用胸腺肽α1后藥費(fèi)及檢查費(fèi)用均顯著減少，以應(yīng)用胸腺肽α1 0.5年后藥費(fèi)和檢查費(fèi)減少明顯，僅這例患者單純藥費(fèi)及檢查費(fèi)1年減少80742元(具體價格以門店價格為準(zhǔn))。

 

    3  討  論

 

    機(jī)械通氣發(fā)生肺部感染是一類嚴(yán)重的醫(yī)院感染，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的感染之

一，是導(dǎo)致患者死亡、住院日延長及治療費(fèi)用增加的主要原因。接受機(jī)械通氣患者發(fā)生肺炎的危險性比非機(jī)械通氣患者高3～21倍。而且隨機(jī)械通氣的天數(shù)延長，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率增加。根據(jù)我們觀察，機(jī)械通氣超過>7 d，幾乎所有的患者都可能發(fā)生肺炎，而且治療呼吸機(jī)相關(guān)肺炎極為困難。在美國，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎每發(fā)作一次延長住院日6～30 d，增加醫(yī)療費(fèi)用5 000美元以上。所以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生極為重要。預(yù)防策略包括切斷傳染環(huán)節(jié)，氣管導(dǎo)管的管理、呼吸環(huán)路的管理、清除分泌物、胃腸道營養(yǎng)等。盡管在預(yù)防呼吸道感染方面，我們做了很多的努力，但肺部感染發(fā)生的次數(shù)、藥費(fèi)及檢查費(fèi)用、患者的一般狀況均未有多大改善。這例患者未應(yīng)用胸腺肽α1 1年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生26次，且出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，患者也始終處于病重、病危狀態(tài)，藥費(fèi)和檢查費(fèi)用1年達(dá)207 838.83元(具體價格以門店價格為準(zhǔn))。

 

    研究顯示呼吸機(jī)相關(guān)肺炎多數(shù)屬內(nèi)源性感染，僅靠減少病原菌侵入是不夠的，免疫調(diào)節(jié)治療可提高機(jī)體的防御機(jī)制，對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是有益的。目前已有流感病毒及肺炎鏈球菌等疫苗作為主動免疫方法應(yīng)用于易感人群，但疫苗的預(yù)防應(yīng)用仍受到抗菌譜窄、免疫時效短及廣譜疫苗制備困難等限制。胸腺肽α1由28個氨基酸排列成一多肽，是已確認(rèn)胸腺內(nèi)的主要活性成分。許多資料證明，它有提高與恢復(fù)患者免疫功能的作用。在調(diào)節(jié)過程中，它既能夠使那些有益的細(xì)胞因子如干擾素、白介素2等上調(diào)，也能夠使那些有害的炎癥因子例如白介素1、白介素6以及內(nèi)毒素和其他有害細(xì)胞因子等下調(diào)，甚至回到正常水平。本研究1例老年長期機(jī)械通氣的患者，觀察應(yīng)用胸腺肽α1前、后各項指標(biāo)的變化。根據(jù)一般經(jīng)驗，隨著機(jī)械通氣天數(shù)的增加，患者一般情況會越來越重，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎會逐漸增多，細(xì)菌耐藥會越來越明顯，并發(fā)癥會越來越多。我們細(xì)致地觀察了這例長期機(jī)械通氣的患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胸腺肽α1后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的次數(shù)明顯減少，而且一旦發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，感染也容易控制。應(yīng)用胸腺肽α1后患者一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其在應(yīng)用胸腺肽α1半年后。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎減少后，隨之藥費(fèi)和檢查費(fèi)用大幅下降，而且在應(yīng)用半年后更明顯(后半年幾乎未應(yīng)用特殊藥物，胸腺肽α1因中間缺貨停用1個多月)，1年僅檢查費(fèi)和藥費(fèi)節(jié)約80 742元(具體價格以門店價格為準(zhǔn))。

 

    嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌廣泛存在于自然界中，通常在患者有各種基礎(chǔ)疾病使用廣譜抗生素產(chǎn)生細(xì)菌移生所致，此菌對常用的抗生素具有廣泛耐藥性，近年嗜麥芽窄食單胞菌感染明顯增加。一般多發(fā)生在年大體弱、長期住院患者、中心靜脈插管、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、應(yīng)用多種抗生素、機(jī)體防御功能不全患者。患者未應(yīng)用胸腺肽α1前痰多次培養(yǎng)出該菌，但應(yīng)用胸腺肽α1后再無此菌生長，可能是患者的機(jī)體免疫力提高，應(yīng)用抗生素較少，一般狀況改善等綜合作用的結(jié)果。

 

    本研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用胸腺肽α1后，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶逐漸下降，不需要補(bǔ)充白蛋白，患者的白蛋白仍在正常水平，可能由于全身狀況改善，感染次數(shù)減少，慢性肝損害逐漸得以恢復(fù)的結(jié)果。此患者在未用胸腺肽α1時，幾乎每天要應(yīng)用呋塞米100～160 mg或布美他尼3～5 mg，才能維持基本尿量，應(yīng)用胸腺肽α1，3個月后，基本不需要應(yīng)用利尿藥也能維持尿量、血尿素氮也恢復(fù)正常，這可能由于全身狀況改善，感染次數(shù)減少，腎功能逐漸恢復(fù)正常的結(jié)果。