雷澍 陳霽虹 王靈聰 吳艷春 吳建濃葉雪惠

　　[摘要] 目的 探討胸腺肽α1治療對重癥監護病房(ICU)內免疫抑制的重癥醫院獲得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia，SHAP)患者CD14+單核細胞人類白細胞抗原 DR(HLA-DR)、T細胞亞群和自然殺傷(NK)細胞的影響及其臨床意義。方法 ICU內32例符合SHAP和膿毒癥標準且CD14+單核細胞HLA-DR<30%的患者納入本研究，隨機分為治療組(n=16)和對照組(n=16)。治療組在常規治療基礎上給予1.6mg胸腺肽α1皮下注射，2次/d，持續1周。對照組僅給予SHAP常規治療。在胸腺肽α1治療前及結束治療時分別測量CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞的水平。結果 治療組治療后CD14+單核細胞HLA-DR、CD4+細胞、NK細胞及CD4+/CD8+比值明顯上升，對照組治療后無改善。但兩組死亡率無明顯差異。存活者和死亡者間的CD14+單核細胞HLA-DR有顯著性差異，而CD4+細胞、NK細胞及CD4+/CD8+比值無顯著性差異。結論 胸腺肽α1能提高ICU內免疫抑制的SHAP患者CD14+單核細胞HLA-DR，對逆轉免疫抑制是有效的，但其對死亡率的影響、治療開始的時機、療程和劑量等諸多問題還需要前瞻性的大規模隨機對照臨床研究給予確定。

　　[關鍵詞] 胸腺肽α1;重癥醫院獲得性肺炎;CD14+單核細胞人類白細胞抗原DR;

　　Application of thymosin alpha1 on patients with severe hospital acquired pneumonia LEI Shu,CHEN Jihong,WANG Lincong, et al. Department of Intensive care unit , Zhejiang traditional Chinese medical hospital, Hangzhou 310006[1][1]

　　[Abstract] Objective To investigate the effects of thymosin alpha1 on CD14+monocyte human leukocyte antigen DR(HLA-DR), T lymphocytes subpopulation and NK cell and clinical significance in immunosupressive patients with severe hospital acquired pneumonia(SHAP) in intensive care unit. Methods A total of 32 patients with SHAP and sepsis were randomly divided into 2 groups: the treatment group(n=16) and the control group(n=16). The level of CD14+monocyte HLA-DR of each patient in the study must be lower than 30%. All patients received conventional therapy for SHAP. The treatment group received thymosin alpha1 1.6mg through subcutaneous injection q12h for a week on the basis of conventional therapy for SHAP. The therapeutic effect against immunosupression was evaluated by measuring the level of CD14+monocyte HLA-DR, T lymphocytes subpopulation and NK cell at admission and immediately after treatment. Results The level of CD14+monocyte HLA-DR, CD4+ cell, NK cell and CD4+/CD8+ ratio increased significantly after treatment in the treatment group. These parameters were not improved in the control group. But there was no significant difference in mortality between the two groups. There was significant difference in the level of CD14+monocyte HLA-DR and no significant difference in the level of T lymphocytes subpopulation and NK cell between the survivals and the decedents. Conclusions Thymosin alpha1 can increase the level of CD14+monocyte HLA-DR and is an effective method for improving immunosupression in patients with SHAP. But some problems such as its influence on mortality, the time when the therapy should begin, period and dosage of the treatment should be solved in a large scale, prospective and case-control study in future.

　　[key words] Thymosin alpha1; Severe hospital acquired pneumonia; CD14+monocyte human leukocyte antigen DR

　　胸腺肽α1是已確認胸腺內的主要活性成分，目前常用于各類免疫缺陷和免疫抑制疾病，在重癥監護病房(ICU)內重癥醫院獲得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia，SHAP)中的應用尚未見報道。而在ICU內SHAP中免疫功能下降是發病和預后差的重要原因之一。德國學者 Volk等[1]證明，以CD14+單核細胞人類白細胞抗原 DR(HLA-DR)<30%為閾值能夠可靠地篩選出膿毒癥免疫抑制的患者，對該類患者進行免疫刺激治療能夠有效逆轉免疫抑制和改善預后。為此本研究擬通過胸腺肽α1治療觀察ICU內免疫抑制的SHAP患者CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和自然殺傷 (NK)細胞活性的變化并對其臨床意義進行探討。

　　1資料與方法

　　1.1病例選擇

　　2002年-2004年我院ICU內32例SHAP患者進入本研究，所有病例滿足1999年中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)推薦的SHAP診斷標準。同時所有病例在入選時必須同時符合以下4項條件:1.外周血CD14+單核細胞HLA-DR<30%。2. 符合1992年ACCP/SCCM推薦的膿毒癥診斷標準[2]。3. APACHEⅡ評分在20分至35分之間。4. 入選前1周內未接受過免疫刺激劑治療(包括胸腺肽α1和其他免疫刺激劑)。所有入選病例隨機分為2組，治療組16例，其中男10例，女6例，平均年齡67.1±11.3歲，APACHEⅡ評分27.9±4.4分，CD14+單核細胞HLA-DR19.24%±7.05%;對照組16例，其中男12例，女4例，平均年齡64.5±13.3歲，APACHEⅡ評分25.9±4.8分，CD14+單核細胞HLA-DR18.54%±7.73%;兩組基本資料相比無顯著性差異(P>0.05)。所有32例入選病例中有27例下呼吸道分泌物細菌培養結果陽性，其中銅綠假單胞菌5例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌4例，白色念珠菌3例，鮑曼不動桿菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，大腸埃希氏菌2例，陰溝腸桿菌2例，腦膜炎膿毒黃桿菌1例。

　　1.2治療方法

　　所有患者均根據1999年中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)推薦的治療原則進行常規治療,治療組在上述治療的基礎上另給予胸腺肽α1(邁普新)1.6mg皮下注射,2次/d,持續1周。

　　1.3觀察指標

　　所有患者于治療前及治療后檢測外周血CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞活性。測定均采用流式細胞儀(EPICS-XL，美國Coulter公司)檢測，測定由本院實驗室獨立進行。

　　1.4統計學處理

　　數據以± s表示，采用SPSS10.0統計軟件包，計量資料采用t檢驗，計數資料采用Fisher’s 確切概率法，P<0.05為差異有顯著意義。

　　2結果

　　2.1兩組治療前后CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞活性的變化見表1。以治療后CD14+單核細胞HLA-DR>30%為治療有效標準，治療組11例有效，有效率68.75%;對照組3例有效，有效率18.75%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

　　表;治療組和對照組治療前后CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞的比較(± s)

　　CD14+HLA-DR(%)CD4(%)CD8(%)CD4/CD8(%)NK(%)

　　治療組治療前19.24±7.0537.34±7.2431.00±8.851.30±0.4416.13±5.83

　　治療后34.34±15.2843.69±8.5829.56±9.581.55±0.4921.19±7.70

　　t值6.613.250.822.545.35

　　P值<0.001<0.01>0.05<0.05<0.001

　　對照組治療前18.54±7.7336.25±9.5333.69±8.671.18±0.5514.38±6.69

　　治療后19.85±10.6937.56±6.1032.44±7.761.23±0.4015.13±4.67

　　t值0.860.680.810.410.71

　　P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

　　2.2治療組治療后10例存活，6例死亡，死亡率37.5%;對照組治療后9例存活，7例死亡，死亡率43.8%;兩組死亡率比較無顯著性差異(P>0.05)。在所有32入選病例中，總的死亡率為40.63%;治療前CD14+單核細胞HLA-DR<20%的病例有17例，其死亡率為76.47%;治療前CD14+單核細胞HLA-DR<10%的病例有6例，其死亡率為100%。將所有病例按是否存活分為存活組和死亡組，治療前后兩組CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞活性比較詳見

　　表2。

　　表;存活組和死亡組CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞的比較(± s)

　　CD14+HLA-DR(%)CD4(%)CD8(%)CD4/CD8(%)NK(%)

　　治療前存活組23.80±4.0237.34±7.7430.74±9.011.34±0.5314.89±5.65

　　死亡組11.72±4.3636.00±9.4234.69±8.061.10±0.4115.77±7.22

　　t值8.070.441.271.350.38

　　P值<0.001>0.05>0.05>0.05>0.05

　　治療后存活組35.88±11.6841.21±9.2231.26±6.141.39±0.5018.37±7.27

　　死亡組14.26±8.3339.77±5.9030.62±8.281.39±0.4517.85±6.82

　　t值5.740.500.250.0040.21

　　P值<0.001>0.05>0.05>0.05>0.05

　　2.3將治療組按是否存活分為存活亞組和死亡亞組，治療前后兩亞組CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞活性比較詳見表3。將對照組也按是否存活分為存活亞組和死亡亞組，其治療前兩亞組CD14+單核細胞HLA-DR分別為23.56%±5.17%和12.10%±5.26%，兩亞組比較有顯著性差異(t=4.36，P<0.01);治療后兩亞組CD14+單核細胞HLA-DR分別為26.64%±8.88%和11.11%±4.71%，兩亞組比較有顯著性差異(t=4.17，P<0.01)。

　　表 :治療組中存活亞組和死亡亞組CD14+單核細胞HLA-DR、T細胞亞群和NK細胞的比較(± s)

　　CD14+HLA-DR(%)CD4(%)CD8(%)CD4/CD8(%)NK(%)

　　治療前存活亞組24.02±2.9037.35±7.2828.90±8.671.39±0.4517.30±6.20

　　死亡亞組11.27±3.4837.33±7.8734.50±8.731.16±0.4214.17±5.04

　　t值7.920.0041.250.981.04

　　P值<0.001>0.05>0.05>0.05>0.05

　　治療后存活亞組44.19±6.3746.00±9.0928.40±5.321.67±0.4622.00±7.97

　　死亡亞組17.93±10.4839.83±6.6231.50±7.011.36±0.5119.83±7.76

　　t值6.291.441.011.270.53

　　P值<0.001>0.05>0.05>0.05>0.05

　　3討論

　　ICU內有許多患者由于各種原因處于免疫抑制狀態而成為醫院獲得性感染的好發人群,而由于人工氣道和機械通氣技術的廣泛開展，其中SHAP占了相當的比例，而這些SHAP患者同時也大多是ICU內較為常見的一類膿毒癥患者。在ICU內SHAP的免疫支持治療正日益受到臨床醫師的重視，但目前大多數方法療效并不理想，且在臨床上缺乏有效判斷免疫抑制并指導治療的客觀指標。CD14+單核細胞HLA-DR是單核吞噬細胞表面的抗原表達，其功能是把經單核吞噬細胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細胞，繼而激活包括T細胞、B細胞和吞噬細胞在內的所有免疫細胞，所以足夠的CD14+單核細胞HLA-DR表達對于特異性免疫和非特異性免疫系統功能都是十分重要的。Volk等[1]發現，在器官移植合并膿毒癥的患者，CD14+單核細胞HLA-DR>30%的生存率為100%;而CD14+單核細胞HLA-DR<30%但能夠被免疫刺激治療并迅速逆轉的生存率為90%;CD14+單核細胞HLA-DR<30%且不能被免疫刺激治療逆轉的生存率僅為8%。因此，以CD14+單核細胞HLA-DR<30%作為閾值診斷免疫抑制并指導進行免疫刺激治療和預測預后被認為是可靠和有價值的。在本研究中，存活組和兩個存活亞組的CD14+單核細胞HLA-DR均明顯高于相應的死亡組和死亡亞組(P均<0.01)，表明CD14+單核細胞HLA-DR具有反應預后的可靠價值。同時本研究也發現隨著CD14+單核細胞HLA-DR水平的下降，死亡率相應增加，表明在CD14+單核細胞HLA-DR<30%時，CD14+單核細胞HLA-DR的不同水平可能與免疫抑制的程度也有一定的相關性，并最終影響了預后。

　　目前，治療SHAP主要依賴抗生素的使用。但對于ICU內處于免疫抑制狀態的SHAP患者，抗生素往往療效不佳。因為對處于免疫抑制狀態的SHAP患者使用廣譜抗生素往往使新的耐藥細菌菌株不斷出現，而當新的耐藥細菌菌株成為致病菌后，感染將更加難以控制。因而如何加強自身的免疫力對ICU內SHAP患者來說已成為一個迫切而重要的問題。近年來許多學者在探索嚴重感染的免疫調理治療。Bone于1996年提出了著名的代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)假說[3],指出膿毒癥患者存在不同的免疫狀態(包括免疫抑制)，并取決于促炎細胞因子與抗炎細胞因子的平衡，并應根據免疫狀態的不同采取不同的對策。但近年來有研究發現膿毒癥患者抗感染的免疫功能與炎性細胞因子變化的關系呈現與CARS假說相悖的變化[4]，這表明膿毒癥患者免疫功能恢復可能并非只是通過上調促炎細胞因子或下調抗炎細胞因子來實現的。近年來隨著基礎研究的進步，膿毒癥免疫抑制機制的研究有了新的進展。目前認為膿毒癥免疫抑制與淋巴細胞(包括B細胞和T細胞，特別是CD4+細胞)及樹突細胞凋亡加速有著密切的關系。膿毒癥中某些促炎細胞因子，如TNF-α、Fas配體(FasL)、顆粒酶，以及腎上腺糖皮質激素是引發細胞凋亡加速的主要誘導物，并且通過激活細胞漿內的一種被稱作caspase的蛋白實現。因此，膿毒癥的免疫抑制可能主要是特異性免疫功能的抑制[5,6]。Volk等[1]采用γ-干擾素(IFN-γ)對器官移植術后經歷免疫抑制劑治療的膿毒癥患者進行免疫刺激治療，結果表明IFN-γ能夠刺激CD14+單核細胞HLA-DR的表達。林洪遠等[4]在一個未設對照組的研究中采用予胸腺5肽作為對膿毒癥的免疫刺激治療也取得了一定的療效。本研究中采用的胸腺肽α1是由28個氨基酸排列成的多肽，是已確認胸腺內的主要活性成分。胸腺肽α1用于病毒的免疫支持治療目前已得到肯定。而對ICU內免疫抑制的SHAP患者，胸腺肽α1很可能也具有一定的免疫調理作用，其機制可能有以下幾方面：胸腺肽α1可通過對白細胞介素2(IL-2)、IFN-γ、白細胞介素2受體(IL-2R)的增產，促使更多Th1的生成，而Th1又可分泌大量的IFN-γ、IL-2和淋巴毒素(Lymphotoxin，LT);IFN-γ可促進B細胞的成熟，從而促進體液免疫，更能直接刺激CD14+單核細胞HLA-DR，激活單核吞噬細胞，加強其對抗原的遞呈能力和殺菌能力，而單核吞噬細胞抗原的遞呈能力下降目前認為是危重患者免疫抑制的重要機制;IL-2可以刺激T細胞增殖，調節CD4+/CD8+比例，另外也刺激B細胞產生免疫球蛋白;LT可激活中性粒細胞，增強其殺菌能力;此外,胸腺肽α1具有抑制地塞米松誘導的淋巴細胞凋亡的作用[7]。有研究還發現胸腺肽α1作用于人外周血淋巴細胞后，細胞內與抗感染相關的10種信號轉導分子的基因發生表達改變[8]。本研究的結果證實了在ICU內免疫抑制的SHAP患者中胸腺肽α1治療對CD14+單核細胞HLA-DR的上調作用。但遺憾的是這種作用并未改善患者的死亡率，其原因可能是多方面的：一方面本研究的樣本較小，可能尚不足以發現死亡率的變化;另一方面可能是影響免疫抑制的SHAP患者死亡率的因素較多較復雜，并非僅加強免疫調理就能改善死亡率;另外，免疫調理開始的時機、療程和劑量也是值得探討的重要問題。在本研究中，治療組16例患者中有7例治療前CD14+單核細胞HLA-DR<20%，其中僅1例存活，死亡率高達93.75%。這表明在免疫抑制發展到一定階段的時候再進行干預對預后的影響可能意義不大，在早期發現免疫抑制并進行干預可能是更好的選擇。而胸腺肽α1的療程和劑量也需要在以后的臨床研究中不斷探索。

　　T細胞亞群是免疫系統內功能最重要的一大細胞群。T細胞的免疫調節作用主要由CD4+細胞和CD8+細胞完成，CD4+細胞協調B細胞分化產生抗體，CD8+細胞抑制抗體的合成、分泌及T細胞的增殖，兩者的協調維持著機體的正常免疫應答。NK細胞則具有無需致敏可直接殺傷病毒感染細胞、富含免疫球蛋白碎片受體使其具有免疫監視功能，可預防感染發生。郭世春等[9]發現難治性醫院下呼吸道感染患者T細胞亞群紊亂，其CD4+細胞和CD4+/CD8+比值低于正常對照。在本研究中治療前后存活組和存活亞組與相應死亡組、死亡亞組的比較中并未發現CD4+細胞、NK細胞及CD4+/CD8+比值有顯著性差別，表明這些指標并不能反應預后。胸腺肽α1治療也提高了ICU內免疫抑制的SHAP患者CD4+細胞、NK細胞及CD4+/CD8+比值，可能對改善SHAP患者細胞免疫功能紊亂有所幫助，但其臨床意義仍需進一步研究。

　　綜上所述，本研究表明CD14+單核細胞HLA-DR對評估ICU內SHAP患者預后具有重要價值;胸腺肽α1治療對逆轉ICU內SHAP患者的免疫抑制是有效的，但其對死亡率的影響、治療開始的時機、療程和劑量等諸多問題還需要更大規模的臨床研究給予確定;胸腺肽α1治療也能提高ICU內免疫抑制的SHAP患者CD4+細胞、NK細胞及CD4+/CD8+比值，但其臨床意義仍需進一步探討研究。

　　參考文獻

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　　Guo SC,Wu L,Wang GJ,et al.The determination of T lymphocytes subpopulation and IL-2 in patients with lower respiratory tract infection. Chin J Nosocomiol,2002,12:27-28.