灰指甲是甲癬的俗稱，該病主要是指皮膚癬菌侵犯患者的甲板或甲下組織引起的感染。酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌也可以導致灰指甲。目前，臨床上已經把凡是由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統稱為甲真菌病。這些真菌侵犯人的指(趾)甲后可引起甲板的增厚或萎縮、變脆、凹凸不平, 并可造成甲分離、甲破損、甲的顏色混濁等不同形式的損害。甲真菌病大多是由足癬繼發感染而引起的, 只有極少數是由于指(趾)甲受傷后感染了真菌而引起的。由于甲板的組織致密, 一般藥物不易滲透, 且甲板的生長速度極慢(指甲的生長速度每天為0.1 毫米, 舊指甲的更新時間一般在1～2個月左右；而趾甲的生長速度更慢, 舊趾甲更新的時間至少需要半年以上) , 故治療甲真菌病的療程比較長。加上長期治療該病的花費較多, 而且對患者的身體有一定的副作用, 并可影響患者進行治療的依從性, 故灰指甲目前已成為臨床上的難治之癥。

    近年來, 許多抗真菌的新藥、特藥不斷出現,無論是口服的還是外用的都比以往的老藥療效更可靠、應用更簡便、不良反應少。因此,灰指甲患者只要能在專科醫生的指導下進行足夠療程的治療, 就可以得到康復。目前,臨床上治療灰指甲仍然存在的問題主要是:老藥在工薪階層的人群中仍然占有很大的市場,新藥尚未普及,很多患者不能合理地利用老藥或新藥進行治療。面對這些問題, 醫生需要在權衡該病患者的病情和經濟條件后, 為其制定合理的個體化治療方案。那么, 該如何治療灰指甲呢?

    一、進行系統治療。進行系統治療的藥物主要有:

    1.伊曲康唑膠囊(商品名斯皮仁諾):該藥是三唑類第二代廣譜抗真菌藥物, 具有抗菌譜最廣、高度選擇性、強效、安全等特點, 尤其適合沒有做真菌培養試驗的灰指甲患者使用。用該藥治療灰指甲時患者可采用短程沖擊療法, 即每次于飯后口服200 毫克, 每天服2 次, 服藥7天為一個療程, 治療一個療程后應停藥21天。灰指甲患者需服用該藥2～3個療程； 灰趾甲患者需服用該藥3～4個療程。由于灰指甲病的復發率較高, 故該病患者在停用伊曲康唑膠囊后可應用外用藥物進行局部治療。伊曲康唑膠囊的副作用主要是可使用藥者出現胃腸道的不良反應, 長期使用該藥的患者還可出現水腫、排尿困難、頭痛、皮疹、皮膚瘙癢、血清谷丙轉氨酶升高、低血鉀等病癥。另外, 利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物可降低伊曲康唑在人體內的血藥濃度, 故應避免將這些藥物與該藥合用。而華法林、地高辛、環孢素A與伊曲康唑一起使用時可產生協同作用, 故同時應用這些藥物時應酌減伊曲康唑的用量。孕婦應忌服伊曲康唑。

    2. 特比萘芬片(商品名蘭美抒): 該藥是一種具有廣譜抗真菌活性的丙烯胺類藥物, 它有療效高、毒性低的特點。其用法是: 每天晚上口服250毫克, 連服7 天后可改為隔日服1 次。灰指甲患者需服用該藥6～12 周, 灰趾甲患者需服用該藥3 個月以上, 也可連服6～8 周。一般來說, 灰指甲患者對特比萘芬片的耐受性良好, 最常出現的不良反應是一過性的胃腸道癥狀。此種反應多出現在服藥后的第1周。有些該病患者服用特比萘芬片后可偶發蕁麻疹或其他皮疹或出現口腔異味。雖然特比萘芬片對患者肝腎功能的影響較小, 但肝腎功能不全的患者仍應減少50%的用量。利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉可降低特比萘芬在人體內的血藥濃度, 應避免將這些藥物與該藥合用。西咪替丁可抑制特比萘芬在人體內的清除率, 從而可提高其藥效, 故該藥與西咪替丁合用時應酌減其用量。此外, 特比萘芬不宜與避孕藥一起使用, 因為容易造成避孕失敗。孕婦應忌服特比萘芬片。

    3.氟康唑(商品名三維康): 該藥是三唑類第三代廣譜抗真菌藥物, 具有療效高、肝毒性極小、無致畸作用、安全指數高等特點。但由于用氟康唑治療灰指甲的療效不如伊曲康唑, 治療的周期亦長于伊曲康唑, 所以在臨床上使用氟康唑的時候比較有限。其用法是: 每次口服150 毫克, 每周服一次, 可連服3～9 個月。也可每次口服100 毫克, 隔日服一次, 應連服3 個月。雙氫氯噻嗪可使氟康唑在人體內的血藥濃度提高40%, 兩藥合用時應酌減氟康唑的用量。氟康唑是三唑類抗真菌藥物中出現不良反應最少的一種, 服用該藥的患者偶可有胃腸道不適、頭痛、皮疹等不良反應。孕婦、兒童應慎用該藥。

    二、進行局部治療。進行局部治療的方法主要有:

    1.手術拔甲療法: 病甲少、甲板已明顯蛀空、甲分離破壞嚴重的患者, 可考慮通過手術拔除病甲。拔除病甲后必須認真清除殘留在甲床上的病變組織, 同時要注意保護甲母,否則會影響指(趾)甲的生長。待創面愈合后患者還要及時地涂抹抗真菌的外用藥, 如咪唑類軟膏(克霉唑、咪康唑、益康唑、聯苯芐唑) 或特比萘芬軟膏、環吡酮胺軟膏、5%的碘酊、5%的水楊酸軟膏等。在實施手術拔甲療法的同時, 該病患者可在短期內選服伊曲康唑膠囊、特比萘芬片、氟康唑膠囊中的一種進行治療, 這樣可大大提高該病的治愈率, 并能防止該病復發。服用抗真菌藥物的療程不應少于3 個月。

    2.尿素撥甲療法: 該病患者可先用防水膠布把病甲四周的皮膚保護好, 再將40%的尿素膏或復方尿素膏制劑( 由40%的尿素、12%的乳酸和6%的柳酸配制而成) 涂于病甲上, 并涂上溶甲藥物, 然后用半透明的賽璐粉覆蓋, 最后再用紗布覆蓋, 用膠布固定。每隔3～4 天或1 周換藥1 次, 用藥2～3 次即可使病甲變軟, 進而使甲板和甲床分離, 然后用剪刀將甲板剪成兩半, 用止血鉗拔除病甲, 并刮清基底處的病變組織, 然后選擇上述抗真菌藥同時內服和外用, 療程一般不得少于3 個月, 直至新甲全部長出。

    3.刮甲療法: 該病患者每天可先用溫水將病甲泡軟, 再用鋒利的小刀或銼刀盡量刮去或銼去病甲, 或先在病甲上涂抹麥克蘇液, 待藥液晾干后, 再用小刀或銼刀輕刮病甲, 以病甲不出血或不疼痛為度。然后在病甲上涂抹10%～30%的冰醋酸、8%的環吡酮胺軟膏或5%的碘酊, 直至新甲長出為止。待病甲削凈后, 患者仍應選服上述抗真菌藥中的一種進行治療, 服藥的療程一般不得少于3個月。

    4.單一外用藥療法: ①外用5%的阿莫羅芬搽劑(商品名羅每樂) : 該藥適用于病變未累及甲根的輕中度灰指甲患者, 其抗菌譜廣、滲透力強、使用方便、療效可靠。涂抹該藥后可在患者的甲板上形成一層防水膜, 使病變部位能長時間地保持有效的抑菌濃度。該藥起效快, 在用藥24 個小時內可穿透患者的甲板, 從而可發揮殺滅真菌的作用。該藥可每周涂抹1 次, 灰指甲患者應連續涂抹6 個月, 灰趾甲患者則應連續涂抹9～12 個月。有極少數患者在涂抹該藥后可在局部出現輕度的燒灼感。孕婦和準備懷孕的患者應禁用該藥。②外用8%的環吡酮胺擦劑: 該藥適用于患甲數目少、病變的面積小、無甲根受累的輕度灰指甲患者。該病患者可在用藥的第1 個月內隔日涂藥1次, 在第2 個月內可每周涂藥2 次, 在第3 個月內可每周涂藥1 次, 療程一般不超過6 個月。少數患者在使用該藥后會偶見病甲的四周皮膚發紅、脫屑。孕婦、哺乳期婦女和兒童不宜使用該藥。需要注意的是, 灰指甲患者在使用上述兩藥前應先將受感染病甲的游離端盡可能地剪去, 并用廠家提供的銼刀將病甲盡可能地磨凈, 以利于藥物的滲透, 從而可提高治療的效果。

    綜上所述, 病情較輕的灰指甲患者可進行局部治療, 可以外用治療該病的新藥5%的阿莫羅芬擦劑或8%的環吡酮胺搽劑, 因為這兩種藥物的療效最好、應用簡單方便, 而且患者使用這兩種藥物進行治療的依從性也較高。當然該病患者還可以使用價格較便宜的咪唑類軟膏、5%的碘酊、5%的碘化鉀、30%的冰醋酸或40%的尿素軟膏進行局部治療。病情較重和進行局部治療無效的灰指甲患者則必須服用抗真菌藥物進行系統治療。臨床上常用的該類藥物以伊曲康唑、特比萘芬的療效為最佳。但由于這兩種藥物的價格昂貴, 在臨床上的應用不是很廣泛。另外, 許多常見的皮膚病如銀屑病、手部濕疹、扁平苔蘚、斑禿等患者的甲板也可表現為“灰指甲”的特征, 所以這些患者在進行治療前一定要做真菌學檢查, 以明確診斷, 避免誤診和誤治。由于甲板的生長速度極慢, 灰指甲患者在療程結束后一般不能馬上看出來是否已治愈, 宜觀察2～3 個月左右等舊甲換成新甲后方可判斷其療效, 然后再決定是否有必要繼續進行治療。需要指出的是, 灰指甲患者在治療期間應定期復查肝腎功能, 而且一定要在醫生的指導下用藥, 千萬不能自購藥物進行治療。

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