抑郁伴疼痛應(yīng)當(dāng)重視　SNRI雙重療效更有優(yōu)勢(shì)

    現(xiàn)今臨床上主要用于治療抑郁癥的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）主要包括：來(lái)士普、百洛特、西同靜、樂友、百憂解等等。研究發(fā)現(xiàn)臨床上應(yīng)當(dāng)重視抑郁伴疼痛，在治療上SNRI雙重療效更有優(yōu)勢(shì) 。

   
    與會(huì)專家首先研讀了在亞洲抑郁癥患者中新近完成的一項(xiàng)流行病學(xué)研究。該研究旨在調(diào)查亞洲抑郁癥患者伴發(fā)疼痛性軀體癥狀的流行病學(xué)特征，并分析疼痛性軀體癥狀對(duì)抑郁癥患者生活質(zhì)量及治療效果的影響。

　　研究共納入亞洲909例成年抑郁癥患者，其中33%來(lái)自中國(guó)大陸。以軀體癥狀調(diào)查表（SSI）評(píng)價(jià)患者是否伴有疼痛癥狀后，患者被分為疼痛陽(yáng)性組和疼痛陰性組。結(jié)果顯示，疼痛性軀體癥狀在亞洲抑郁癥患者中的平均共患率高達(dá)52%；中國(guó)患者伴有疼痛性軀體癥狀的比例稍低，約為35%.與陰性組相比，疼痛陽(yáng)性組患者在基線時(shí)抑郁評(píng)分顯著較高，生活質(zhì)量顯著較差。

　　經(jīng)過為期3個(gè)月的治療隨訪后，疼痛陽(yáng)性組患者的抑郁癥狀、疼痛癥狀與生活質(zhì)量的改善幅度顯著低于陰性組，獲得臨床痊愈的比例也顯著較低。

　　在不改變治療選擇的情況下，該研究對(duì)不同抗抑郁藥種類進(jìn)行了療效分析，結(jié)果顯示與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）相比，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）改善抑郁患者生活質(zhì)量和疼痛評(píng)分的療效顯著較好。

　　此外，這項(xiàng)流行病學(xué)研究還凸顯了疼痛癥狀對(duì)抑郁癥患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)：伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁患者不僅抑郁程度更重、生活質(zhì)量更差，接受治療后在抑郁癥狀和生活質(zhì)量方面改善程度也顯著較差，表明疼痛可能影響抗抑郁治療的效果。因此，醫(yī)師在治療過程中除了關(guān)注患者的核心情緒癥狀，還應(yīng)該關(guān)注其抑郁癥伴隨的軀體癥狀，尤其是疼痛性軀體癥狀。

　　在本研究中SNRI較SSRI可更好地改善患者生活質(zhì)量和疼痛癥狀，提示對(duì)于伴有疼痛性軀體癥狀的抑郁患者，以度洛西汀為代表的SNRI可能是更好的治療選擇。中國(guó)抑郁患者的疼痛共病率低于預(yù)期和亞洲平均值，值得在未來(lái)的亞組分析中加以研究。

　　《柳葉刀》（Lancet）雜志于2009年1月在線發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析對(duì)12種第二代抗抑郁藥的療效和安全性進(jìn)行了比較，在精神病學(xué)界引起了較大反響。

　　該薈萃分析共納入了117項(xiàng)在第二代抗抑郁藥中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，所有研究均為在成年患者中進(jìn)行的抑郁癥急性期單藥治療試驗(yàn)，以有效率和脫落率作為衡量有效性和患者耐受性的指標(biāo)。

　　研究者主要采用了多種治療薈萃分析的方法進(jìn)行間接比較，最終匯總各種藥物間相互比較的比值比（OR）數(shù)值，得出的結(jié)論是：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林的有效性顯著優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀。艾司西酞普蘭和舍曲林的耐受性顯著優(yōu)于度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、瑞波西汀和文拉法辛。

　　與會(huì)專家對(duì)此進(jìn)行了深入的分析與解讀，認(rèn)為該薈萃分析有其嚴(yán)謹(jǐn)和創(chuàng)新的一面，但仍有較多局限性。其主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較方法為A優(yōu)于B, B與C相當(dāng)，則A優(yōu)于C。這種間接比較容易產(chǎn)生研究偏倚，尤其不利于頭對(duì)頭研究尚少的新上市藥物。

　　近年來(lái)安慰劑效應(yīng)漸趨增高，導(dǎo)致試驗(yàn)敏感度下降，失敗的試驗(yàn)逐漸增多，而本研究未將試驗(yàn)敏感度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能會(huì)錯(cuò)誤判斷不同時(shí)期、不同地域研究的效應(yīng)值。在評(píng)估藥物耐受性時(shí)，以8周時(shí)的脫落率作為指標(biāo)較為粗糙，其中有關(guān)度洛西汀的部分研究采取較為激進(jìn)的劑量方案，導(dǎo)致脫落率偏高，影響了對(duì)其耐受性的評(píng)價(jià)。療效評(píng)估時(shí)未充分關(guān)注影響遠(yuǎn)期功能的臨床痊愈率和軀體癥狀因素，忽視了度洛西汀在緩解抑郁相關(guān)疼痛和臨床痊愈率方面的優(yōu)勢(shì)。

　　此項(xiàng)薈萃分析顯示，各種第二代抗抑郁藥之間的療效差距可達(dá)30%，這與Star D 等設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯康贸龅慕Y(jié)論有很大不同。部分與會(huì)專家認(rèn)為，需要綜合多項(xiàng)薈萃分析的結(jié)論，方能對(duì)抗抑郁藥療效有全面認(rèn)識(shí)。此外，該薈萃分析忽略了抑郁癥的異源性，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)基于個(gè)體化原則選擇治療方案，不可機(jī)械照搬結(jié)論。 
      
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