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　　女性一生中發生卒中的風險高于男性。原因之一可能在于女性壽命較長、發病年齡較大。2014-02-06，由美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA）制定的首部女性卒中預防指南（以下簡稱指南），在線發表于Stroke。指南通過文獻薈萃分析，針對女性獨有（如生育方面的因素）或較男性更常見（包括先兆性偏頭痛、肥胖、代謝綜合征和心房顫動）的卒中危險因素，闡述了相關的最新卒中防治證據、科學推薦意見和研究領域空白，相比從前的指南，更細致更重點地關注性別特異性危險因素，不僅指導臨床有效開展針對性診治，而且有助于女性患者及其家庭客觀了解自身風險、有效減少卒中發生。現就指南中診治重點加以解讀。

　　1 女性卒中與高血壓

　　有數據顯示卒中患者中女性患高血壓的傾向更大，對女性高血壓病例的降壓治療也可降低卒中發病率。但尚無證據支持卒中患者的降壓治療效益存在明顯的性別差異，男女均可獲益；且與降壓藥物相比，降壓目標值更具有相關性。然而女性高血壓患者，尤其是老齡女性患者，其血壓控制水平不容樂觀。妊娠前高血壓增加子癇前期和（或）子癇、妊娠期卒中的風險。對育齡期的高血壓女性使用降壓藥時應考慮患者是否有妊娠或妊娠的意向。總體上，男女性的高血壓防治及卒中預防的血壓控制，指南推薦意見不存在差異。

　　2 女性獨有的卒中危險因素

　　2.1 妊娠 妊娠期高血壓、子癇前期和（或）子癇是妊娠期最常見的兩種高血壓綜合征。大量研究表明，有妊娠期高血壓綜合征的女性比無妊娠期高血壓綜合癥的女性發生卒中的可能性更大，包括產后短期內及產后數年。指南推薦意見如下。子癇預防：（1）有原發高血壓、繼發高血壓或妊娠相關高血壓的婦女應當從妊娠第12周開始服用低劑量阿司匹林，直至分娩（ⅠA）。（2）對飲食中鈣攝入不足（＜600mg/d） 的妊娠婦女需要口服補鈣（＞1g/d）（ⅠA）。妊娠期及產后嚴重高血壓的治療：（1）對妊娠期間嚴重高血壓患者，在考慮對母兒雙方副反應的情況下，使用甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等安全有效的藥物謹慎降壓（ⅠA）。 （2）血壓過低會導致卒中風險增加， 而重度高血壓經治療會降低風險（母嬰風險-獲益比率尚不明確），因而對妊娠期中度高血壓，可考慮使用安全有效的藥物溫和降壓（ⅡaB）。（3）禁止使用阿替洛爾、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和直接腎素抑制劑（ⅢC）。（4）臨盆后有慢性高血壓的婦女應繼續降壓治療，并根據血容量變化及腎小球濾過率變化調整藥物劑量，同時需警惕產后子癇（ⅡaC）。

　　有子癇病史女性的卒中預防：（1） 由于其產后的1~30年發生卒中及高血壓的風險增加，故建議在產后6~12個月評估其卒中風險，即使是已過育齡期但有過子癇或子癇前期病史的女性；（2）評估和糾正心腦血管疾病的危險因素包括高血壓、肥胖、吸煙和高脂血癥（ⅡaC）。

　　2.2 腦靜脈竇血栓（CVT） CVT在流行病學方面表現出顯著的性別差異，尤其在31～50歲年齡段。70%以上的CVT患者為女性，獨有的危險因素包括口服避孕藥和妊娠。指南推薦意見：（1）CVT疑似病例應完善包括全血計數、生化、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間在內的血常規（ⅠC）。（2）在初步臨床評估中，排查潛在的可能會導致CVT的易栓狀態（如使用避孕藥、潛在炎癥、感染等）（ⅠC）。（3）對CVT患者，特殊凝血系統化驗如蛋白C或S、抗凝血酶測定、抗磷脂綜合征、5因子缺乏及凝血酶G20210A基因突變等也需要進行。蛋白 C或S化驗應在抗凝治療結束2～4周后進行。急性期或口服華法林期間以上檢測的可靠性較低（ⅡaB）。（4）繼發性CVT建議持續使用維生素K拮抗劑3～6個月，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0（ⅡbC）。（5）原發性CVT建議持續使用維生素K拮抗劑6~12個月，維持INR 2.0～3.0（ⅡbC）。（6）復發CVT、CVT后靜脈血栓栓塞癥（VTE）或伴有嚴重血栓形成傾向（如純合凝血酶原 G20210A、純合V因子、蛋白C或蛋白S或抗凝血酶缺陷、聯合易栓傾向、抗磷脂綜合征）的首發CVT患者可考慮長期抗凝治療，INR目標值為2.0～3.0（ⅡbC）。 （7）妊娠婦女CVT需要低分子肝素抗凝治療至少產后6周（最小維持量用至產后6個月），并維持INR2.0～3.0（ⅠC）。（8）有腦靜脈栓塞病史的女性不建議再次妊娠（ⅡaB）。（9）有證據表明治療妊娠期急性腦靜脈栓塞的患者，全量的低分子肝素優于普通肝素（ⅡaC）。（10）對有腦靜脈栓塞病史的女性，建議再次妊娠及圍產期時預防性使用低分子肝素（ⅡaC）。

　　2014年國際卒中大會（ISC）一項新的研究報告，產后血栓形成風險增加至少持續至分娩后12周，是分娩前風險的2倍。然而，產后7~12周的風險絕對增加值（3.0/10萬）較產后6周內的風險絕對增加值（22.1/10萬）低得多。該研究結果建議，對于分娩后超過6周的高危婦女繼續接受治療的風險與利益需要進行調查。

　　2.3 口服避孕藥 口服避孕藥的女性人群中，45~49歲卒中發病率（3.4/10萬）較15~19歲人群（64.4/10萬）明顯增高，亞洲年輕女性發生出血性卒中的風險較歐洲、南美不成比例地增加。 然而總體上，口服小劑量避孕藥僅輕度增加卒中風險（HR為1.4~2.0），但若伴有其他卒中危險因素如老齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、偏頭痛、肥胖、既往栓塞病史， 會明顯增加卒中風險。 指南推薦意見：（1）對伴有其他腦血管病危險因素的婦女而言， 口服避孕藥可能會增加風險（ⅢB）。（2）口服避孕藥人群應嚴格控制卒中危險因素（ⅡbC）。（3）初次服藥前，常規篩查與高凝相關的突變是無效的（ⅢA）。（4）服藥前常規測量血壓（ⅠB）。對于偏頭痛婦女，盡管頭痛及卒中專家均推薦腦血管病危險因素的篩查和治療，但其不是口服避孕藥的禁忌證。

　　2.4 停經、絕經后激素替代治療 有證據提示內源性雌激素對卒中的預防作用：歐美婦女42歲（日本婦女40歲）以前開始絕經是卒中的獨立風險因素（RR=2.57）， 而且現有證據表明，過早的絕經（自然性或者人為性原因所致）是卒中風險增加的獨立影響因素。激素替代治療對卒中預防作用尚不明確，有證據提示目前激素替代治療方案反而增加卒中風險，而長期激素替代治療對卒中的影響不明確，故對絕經后婦女不常規推薦激素替代治療。指南推薦意見：（1）絕經后婦女不應將激素替代治療用于卒中的一級和二級預防（ⅢA）。（2）不應將選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、７-甲異炔諾酮用于卒中一級預防（ⅢA）。

　　3 更常見于女性的卒中危險因素

　　3.1 先兆性偏頭痛 先兆性偏頭痛與卒中風險增加輕度相關，但較其他類型的偏頭痛相關性高。女性較男性更體現相關性，尤其在年齡 ＜55歲的女性人群中。 因而對既往有心腦血管疾病的先兆性偏頭痛婦女，禁止使用偏頭痛經典藥物色胺類藥物（如曲普坦類）。指南推薦意見：（1）減少偏頭痛發作次數（ⅡbC）。（2）強烈建議有先兆性頭痛的女性戒煙（ⅡaB）。

　　3.2 肥胖、代謝綜合征和生活方式 目前尚無充分證據顯示肥胖對卒中風險的影響存在性別差異。有研究顯示患代謝綜合征的女性較男性的卒中風險更高。前瞻性研究結果提示健康的生活方式（如維持標準體重指數，飲食富含蔬菜瓜果，中度飲酒，不吸煙和規律體育鍛煉）可以減低卒中發生率和減輕卒中嚴重程度。但是目前尚不明確生活方式對卒中預防產生的獲益是否有性別差異，以及生活方式對卒中二級預防的干預程度。關于卒中一級預防的指南推薦意見：（1）對有心血管危險因素的女性，建議規律鍛煉、適量飲酒（未孕女性每日小于1次）、戒煙及適當飲食（富含水果蔬菜、谷類、堅果、橄欖油，低飽和脂肪酸）（ⅠB）。（2）對于高風險人群，推薦以健康飲食和體育鍛煉為主的生活方式干預（ⅠB）。

　　3.3 心房顫動（AF） 女性是AF患者卒中的獨立預測因素。抗凝治療是目前降低卒中風險最有效的方法。目前已有針對新型口服抗凝藥物設計3個的隨機臨床試驗（RELY/ARISTOTLE/ROCKET AF）獲得陽性結果，提示新型抗凝藥物（dabigatran、apixaban、rivaroxaban）可作為華法林的替代藥物，但不足以支持新藥的療效存在性別差異。指南推薦意見：（1）推薦使用考慮到卒中發病率的年齡與性別差異的AF風險評估量表（ⅠA）。（2）鑒于女性AF患病率隨年齡增長而升高、AF卒中風險級別亦升高，建議在基層醫療機構（尤其對75歲以上女性）進行脈診、心電圖（ECG）等積極篩查（ⅠB）。（3）對于年齡≤65歲（無其 他危險因素；CHADS＝0或CHA2DS2-VASc=1）的低危AF病例不推薦口服抗凝藥物（ⅢB）。對于低危病例可以推薦抗血小板聚集藥物（ⅡaB）。（4）根據CHA2DS2-VASc的風險評估，新型口服抗凝藥可替代華法令用于陣發性或永久性AF患者的卒中和系統性血栓栓塞的預防。新型口服抗凝藥物的禁忌證：人工瓣膜或血流動力學不穩定的瓣膜疾病， 嚴重肝腎功能異常（肌酐清除率 ＜15ml/min）或體重 ＜50kg，進展性肝病（基線水平凝血功能受損）（ⅠA）。

　　3.4 抑郁癥、社會心理應激 抑郁癥與卒中風險的升高相關，部分數據顯示社會心理應激與卒中發生率增加有關，但均未表現出明確的性別差異。由于抑郁癥與社會心理應激在女性中更常見，因而在制定女性卒中風險評分時應予考慮。

　　4 卒中預防措施

　　目前的頸動脈介入和抗栓藥物相關的臨床研究中女性比例平均占34%（25% ～53%），尚未達到相應的卒中患病率中女性所占的比例，因而其研究結論在女性人群中的推廣有待商榷。對無癥狀頸動脈狹窄或癥狀性頸動脈狹窄的治療，目前尚無確定性證據反映頸動脈內膜剝脫術（CEA）與抗栓藥物之間、CEA與支架成形術（CAS）的療效存在性別差異。有部分數據顯示使用阿司匹林作為缺血性卒中（ＩS）的一級預防時，女性可能有效而男性可能無效；而阿司匹林的二級預防在男女之間均有效，且二者之間差異無統計學意義。基于臨床實踐的有效性，指南指出對阿司匹林的使用遵循AHA2011版女性心血管疾病預防指南。

　　指南推薦意見如下：（1）無癥狀頸動脈狹窄患者，建議針對可干預危險因素采用合適的生活方式及藥物治療（ⅠC）。（2）將行 CEA 的女性，除非禁忌，阿司匹林是非常必要的（ⅠC）。（3）對中重度以上［數字減影血管造影（DSA）＞60%或頸超 ＞70% 的頸動脈狹窄］可在有經驗的卒中中心（手術并發癥發生率＜3%） 進行CEA預防卒中治療（ⅡaA）。（4）對于6個月內出現短暫性腦缺血發作（TIA） 或IS以及頸動脈重度狹窄（70%～99%）的患者，建議CEA（要求卒中中心并發癥發生率＜6%）（ⅠA）。（5）對于近期出現TIA或IS以及頸動脈中度狹窄（50%～69%）的患者，依據其個人情況（如年齡、既往病史），則建議CEA（要求卒中中心并發癥發生率＜6%）（ⅠB）（6）CEA已明確的患有TIA或卒中患者，若對早期血管新生無禁忌，2周內行手術收效大于擇期手術（ⅡaB）。（7）有糖尿病的患者，除非禁忌，推薦阿司匹林治療（75～325mg/d）（ⅡaB）。（8）不能耐受阿司匹林，但有高風險（如未來10年腦血管病患病風險≥10%）需使用阿司匹林者，建議使用氯吡格雷替代治療（ⅠB）。（9）對于≥ 65歲的女性，若血壓控制，且阿司匹林的獲益大于胃腸出血及HR的風險，則建議預防性使用阿司匹林（ⅡaB）。若患者＜65歲，亦考慮服用（ⅡbB）。

　　5 小結

　　總體上，由于性別相關的卒中風險差異尚缺乏充分證據，對心腦血管疾病高危的女性，其防治措施與男性病例的做法仍保持基本一致。指南也期待流行病學能夠采集更多的卒中亞型在性別差異方面的信息，卒中宣教方面對女性提供更有針對性的知識宣傳，臨床研究方面更關注女性卒中預防和特異評分相關的證據，從而建立女性專用的卒中風險評分，以精確地反映女性一生的卒中風險，更好指導臨床診治。

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