他克莫司單純性V型狼瘡性腎炎的觀察

   導讀：狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)患者最嚴重的并發癥和死亡的主要原因之一，長期以來以激素、環磷酰胺(CTX)、環孢霉素(CsA)等為主要治療手段，但仍然有約35%患者LN反復發作，5%~20%的患者進展為慢性腎功能衰竭，其中膜性腎病(MN)、局灶節段性腎小球硬化(FSFS)和彌漫性狼瘡性腎炎的患者療效尤為不佳”。

　　他克莫司（Taerolimus，TL）是一種新型的鈣調蛋白抑制劑，既能通過抑制鈣調蛋白的活性而選擇性地抑制IL-2的產生，又能通過非鈣調蛋白途徑抑制T淋巴細胞活化與增生，而且其抑制T淋巴細胞活化的作用較CsA強10~100倍。臨床研究顯示TL在治療CsA抵抗的腎移植排異反應、難治性原發性腎小球腎炎均具有較好的補救治療作用。既然TL與CsA具有相似的作用機制，因此，我們預測TL在治療單純性V型狼瘡性腎炎也可能有較好療效。為此，本研究選擇35例LN患者，進行TL或CsA聯合激素治療單純性V型狼瘡性腎炎的療效比較。

　　目的：比較他克莫司（Taemlimus，TL）與環孢霉素（Cyclosporine，CsA）聯合激素治療單純性V型狼瘡性腎炎的療效及安全性。

　　方法：選擇本院確診為V型狼瘡性腎炎的35例患者，比較同期激素聯合TL[0.07~0.08m（kg·d），n=17例]與激素聯合CsA[3~5mg/（kg·d），n=18例]治療6個月的療效。主要觀察治療前后SLE·DAI、尿蛋白、血清白蛋白、血清補體C3、anti-dsDNA和ANA陽性率的變化，以及治療前后的完全緩解率、部分緩解率。

　　結果：CsA或TL治療后，治療指標均出現明顯的改善，其中，6個月治療效果更為明顯。治療3個月TL組與CsA組有效率分別為77.7%和58.8%，經比較兩組差異無統計學意義（P>0.05），但是，3個月1L治療組在降低SLE.DAI、24h蛋白尿和增加血清白蛋白方面療效比CsA組更明顯（P<0.05）。治療6個月TL組有效率及治療指標的改善均較好于CsA組，但差異無統計學意義（P>0.05）。TL組無嚴重副作用出現。

　　結論：TL聯合激素治療單純性V型狼瘡性腎炎是有效和安全的。與CsA相比，TL可迅速緩解單純性V型狼瘡性腎炎患者蛋白尿和LN狼瘡的活動。

　　單純性V型LN按ISN/RPS2003年分類法主要表現為腎小球基底膜彌漫增厚，可見球性或節段性上皮下免疫復合物沉積，伴有或無系膜病變。V型LN通常約有50%患者出現腎病綜合征，中度的血尿和緩慢性進展性。腎功能下降。目前，V型LN尚無理想的治療方案，傳統的CTX方案盡管有些療效，但長期CTX應用可出現性腺毒性、嚴重感染、淋巴瘤和膀胱癌等副作用，而且并不是所有的患者均對糖皮質激素和環磷酰胺治療有反應，大約5%~20%的患者1O年內可進展至慢性腎功能衰竭。因此，尋找療效好、毒性低的LN治療方案一直是腎科研工作者專注的課題。

　　CsA和TL同屬鈣調蛋白（caleineurin）抑制劑，既往研究已經顯示兩者均對系統性紅斑狼瘡有較好的療效。2003年南京金陵腎臟病研究所報道CsA治療V型LN的療效，結果顯示24月治療后患者CR達52.2%，PR43.3%，其中3月CR為17.4%，6月CR21.7%，少有不良反應出現，其他研究也顯示CsA對V型有較好療效，但CsA存在停藥后復發率高、牙齦肥大、多毛癥、腎毒性等不足。既然TL在控制。腎移植排斥反應、5年腎毒性等方面優于CsA，因此，我們推測TL在治療LN上有優勢。我們的結果顯示，TL組3月和6月的有效率均高于CsA組，特別是與CsA組相比，治療3月TL在降低24h蛋白尿和SLE-DAI，增加血清白蛋白方面療效差異更顯著，說明TL在控制LN方面較CsA起效快，有效率高等優點。

　　TL不良反應主要有胃腸道反應、血糖升高、感染、輕度肝酶升高，無CsA常見的牙齦肥大和多毛癥。觀察中胃腸道癥狀通過調整劑量或改善胃腸道功能后緩解，細菌性肺炎經抗感染治療后消失，帶狀皰疹抗病毒治療后痊愈，輕度肝酶升高經保肝治療后恢復正常。血糖升高經飲食控制后恢復正常。無白細胞、血小板減少等骨髓抑制現象，表明TL治療安全性高、副作用輕。

　　總之，TL聯合激素治療V型LN有較好的療效，起效快、有效率高，副作用輕微，患者耐受良好。對臨床糖皮質激素、環磷酰胺和環孢霉素療效不佳或依賴的單純性V型LN患者，可以改選TL治療。但TL對V型LN治療的長期效果，尚需今后進行長期、大樣本、隨機的、多中心的對照研究。

　　參考來源：《臨床軍醫雜志》2009年6月第37卷第3期；《他克莫司與環孢霉素治療單純性V型狼瘡性腎炎的療效比較》；黃云劍王梓華張靜波陳楓趙景宏

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