腎移植術(shù)后田可個(gè)體劑量調(diào)整方案研究

    田可又稱為環(huán)孢素（又稱環(huán)孢素A），是一種強(qiáng)效免疫抑制劑。自從腎移植進(jìn)入環(huán)孢素A(CsA)時(shí)代后，其對成功同種異體腎移植作出了劃時(shí)代的貢獻(xiàn)，其有效地降低了臨床急性排斥的發(fā)生，大大提高了移植物的存活時(shí)間，促進(jìn)了臨床器官移植醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但CsA腎毒性亦成為影響供腎長期存活的主要不良因素，在臨床應(yīng)用中如何掌握CsA用量是每個(gè)腎病內(nèi)外科醫(yī)生及腎移植者最關(guān)心的問題。目前尚缺乏可靠、實(shí)用的CsA劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，本文將對此作如下探討。 

    病例選擇：本組21例患者為我院1991年5月～2001年4月腎移植者，男15例，女6例，年齡16至56歲，平均40．3歲，存活5年以上5例，l0年者2例，超過1年者8例。 

    進(jìn)入2000年后我國許多大、中型醫(yī)院相繼開展腎移植手術(shù)，CsA仍為主要免疫抑制劑，術(shù)后CsA合理應(yīng)用成為主要問題，在調(diào)整CsA劑量時(shí)，應(yīng)考慮到血藥濃度是客觀的指標(biāo)，有明顯的指導(dǎo)意義，但應(yīng)考慮到血藥濃度及患者吸收、代謝及其他藥物相關(guān)作用等多種因素的影響，個(gè)體差異非常大，所以還應(yīng)結(jié)合臨床及其他檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)入csA劑量調(diào)整?。由于CsA安全范圍小，毒性反應(yīng)強(qiáng)，體內(nèi)過程差異很大，即使患者服用等劑量，CsA其血藥濃度也有很大差異 。為了更好的指導(dǎo)用藥，尤其在沒開展CsA血藥濃度監(jiān)測情況下，經(jīng)定期化驗(yàn)?zāi)I功能，以調(diào)整CsA劑量，及時(shí)預(yù)防腎毒性， 更可增加患者服藥順應(yīng)性，警惕急性排斥反應(yīng)等危險(xiǎn)因素，更能防治田可長期腎毒性所致不可逆移植腎失功。 

    至于目前國內(nèi)外爭論較多的田可最佳劑量，我們發(fā)現(xiàn)SCr止常下的田可劑量，有望使受者移植物長期理想存活，同時(shí)本研究亦發(fā)現(xiàn)一旦田可減量至維持有效量后，冉增加劑量，血肌酐2～3d即較快升高，故不必?fù)?dān)心量不足和容易引起慢性排斥反應(yīng)。現(xiàn)移植物長期存活是整個(gè)移植界最關(guān)心的問題，Pirsch”等的資料發(fā)現(xiàn)2／3的田可為基礎(chǔ)的腎移植患者，10年后仍能保持良好的腎功能，慢排是影響長期存活的主要原因，有人認(rèn)為引起慢排的主要危險(xiǎn)因素有急排(AR)，術(shù)后1年田可劑量較低(<5mg．kg ．d )，感染、女性和再移植者 ，本研究發(fā)現(xiàn)1年
后全部田可劑量<5rag．kg ．d ，且腎功能等恢復(fù)好，能長期存活，故從田可易致腎毒性、高血壓等副作用來看田可的小劑量化可能更有利于移腎長期存活。田可早期腎毒性具有迅速可逆的特點(diǎn)，若減少田可劑量腎功能即可恢復(fù)正常，減量后抗排斥是否足量十分令人關(guān)心。 

    腎移植是否成功最客觀的指征是移植腎功能是否正常(SCr<l76mmol／L)同時(shí)尿常規(guī)檢測異常亦為判斷排斥反應(yīng)最方便易檢測的手段，因不管急性或慢性排斥反應(yīng)均會出現(xiàn)SCr升高、蛋白尿等臨床改變，本研究未發(fā)現(xiàn)SCr升高時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，同時(shí)田可谷濃度多不提示中毒值，正確判斷為腎毒性，每次田可減量后SCr降至正常，隨著時(shí)間延長，原來的田可治療濃度則成為中毒濃度，本研究未發(fā)現(xiàn)適當(dāng)減量后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，均未用其他藥取代田可。與石允義 等報(bào)道的早期低劑量田可應(yīng)用并不增加移植術(shù)后早期急排斥反應(yīng)發(fā)生率及遠(yuǎn)期存活率和生存率相一致。 

    (本文節(jié)選自《腎移植術(shù)后環(huán)孢素A個(gè)體劑量調(diào)整方案研究》)

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