痛風治療新進展及經驗

    診療進展痛風(gout)包括數種異常的臨床表現，可以一種單獨出現，也可以數種組合發生，① 高尿酸血癥[>420μrnol/L(7.0mg/aL)]；⑦ 急性關節疼痛發作。典型的是單關節急性炎癥，也有同時數關節炎癥，反復發作可累及多個關節：③ 痛風結節沉積于關節內或周圍；④腎主質由于尿酸結晶沉積而引起尿酸性腎痛；⑤泌尿系統發生結石疼痛或腎臟損害。高尿酸血癥易發生沉積而引起上述病變。故痛風的治療原則包括：① 減少尿酸形成；② 增加尿酸排出；③ 關節炎發生時消炎止痛。代元朱震亭，《丹溪先生心法四、痛風》述：“四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證”，應包括痛風，亦包括其他種關節炎。供參考。
    1 急性痛風關節炎處理
    急性單關節炎，表現為痛急起紅腫痛熱，特別是位于大趾關節附近，最為典型，若同時有高尿酸血癥 (占70％左右)，即可確診。如尿酸正常，但發作很典型，檢查耳有無痛風結節。若耳有痛風結節，即可按痛風關節炎處理。已往有高尿酸血癥、關節炎發作者按痛風治療效果良好，X線片見病痛處骨骼有蟲咬樣病變、穿鑿樣病變，均為診斷依據。根據以上特別且排除其他關節炎即可確定診斷，立即治療。
    1.1 消炎止痛
    1.1.1 三類藥物的選擇 秋水仙堿、非類固醇抗炎藥 (NSAIDs)和類固酸激素可供選擇。秋水仙堿因能抑制嗜中性細胞活性，抑制蛋白質之酪氨酸磷酸化從而減少了尿酸結晶沉積，故止痛效果快兼有根據獲得療效而確診之目的。口服首劑1mg，以后0.5mg/2h，至劇痛緩解為止，或因消化道癥狀而被迫停藥。極量為3mg/d。此藥之缺點為副作用較多，毒性較大。腎功能欠佳者易中毒。使用小量、常量、大量均可中毒，癥狀包括重癥腹瀉、重癥肌無力、腎衰、骨髓抑制等。與他汀類降脂藥(如simvastatin)合用引起急性肌病。
    1.1.2 NSAIDs類藥物的使用 如果不需要治療試驗則NSAIDs是首選。常用藥為消炎痛，其他消炎止痛藥均可用。筆者喜用扶他林、英太青、普威。如病人原有胃痛可加用胃止痛藥，如雷尼替丁150mg，Bid。
    1.1.3 糖皮質激素局部使用 有建議用糖皮質激素局部注射的，止痛雖有效，但易發生局部骨質疏松。筆者認為除非上述兩種方法均不能用方取此法(例如不能口服)。糖皮質激素或ACTH注射亦可選用。此類激素不宜長期使用。
    1.2 抑制尿酸產生 常用藥為別嘌呤醇，0.1 Tid此藥抑制黃嘌呤氧化酶因而減少尿酸之產生 服藥后24h見效，于2wk效果達高峰。如果血清尿酸≤300μml/L可減量，應查血調整藥量。有些病人服0.1 Tid，須服l-2mon且無發作方逐漸減量。由于此藥抑制黃嘌呤氧化酶，而6-巰嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黃嘌呤氧化酶滅能，故別嘌呤醇增加此兩藥的藥效和毒性，亦增強環磷酰胺之毒性，用藥時應予注意。
    1.3 增加尿酸排出 多喝水，每日喝水2000ml以上是易行而有效的方法。尿酸從腎臟排出時結晶沉積最重要的因素是尿pH<5.5，即偏酸，這比尿酸排出增多還重要，也就是引起尿酸結石和尿酸腎病的原因。故應多飲水及服堿性藥使尿pH為6.2-6.8。堿性藥可用10％枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉，但以前者更好， 因枸櫞酸可減少草酸鈣形成結石。丙碘舒0.5 Bid， 苯溴馬隆40-80mg/d，硫氧唑酮0.2 Bid。選用其一，用1wk。上述消炎止痛、抑制尿酸產生和增加尿酸排出可聯合使用。消炎止痛藥之起效時間視用藥早與遲而定。如果紅腫痛熱剛開始發生立即用藥，往往痛苦消退很快。如紅腫痛熱已若干日方開始治療則療效必來得很慢。治療較遲，療效即使較慢仍應堅持治療，治療原則同上。
    2 防止發作
    有些人有痛風體質(gouty diathesis)，容易產生尿酸，腎臟排尿酸也較差，因而易有痛風發作。這與遺傳因素、飲食、生活習慣、肥胖、年齡較大有關。為防止痛風發作，關鍵在于避免高尿酸血癥和減少尿酸沉積。可用下述措施。  

    2.1 飲食調整
    2.1.1 避免暴飲暴食，適當減少肉類 避免暴飲暴食，適當減少肉類，尤其是內臟及魷魚、干墨魚等堅實的肉類。一切食物均為細胞構成，細胞必有細胞核，細胞核由核酸構成，核酸含嘌呤，故暴飲暴食及進含核酸多的食物必然攝取嘌呤過多，嘌呤代謝產生尿酸，因此飲食習慣是關鍵。在痛風急性發作期2-3d內選用嘌呤含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、面包、富強粉、米飯、雞蛋、黃瓜、西紅柿、蘋果。在痛風緩解期采用蔬菜、瓜、果為主食：蛋白質lg/(kg d)，但以植物蛋白為主，牛奶、雞蛋可用：將每日膳食中嘌呤含量限制在100-150mg以下。
    痛風食品的選擇：① 極少嘌呤食品：(各期都可食用)a.谷類食物：精白米、富強粉、玉米、精白面包、饅頭、通心粉、蘇打餅干；b.蔬菜類：包菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、青菜、甘藍、萵苣、刀豆、南瓜、西葫蘆、番茄、蘿卜、厚皮菜、蕪青甘藍、山芋、土豆、泡菜、咸菜、甘藍菜、卷心菜；C.各種水果及干果類，糖及糖果，各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等；d.各種蛋類、各類油脂、洋菜凍、果醬： e.乳制品：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精。②低嘌呤食品：(發作期不宜食用)最高達75mg/100g食部：菜花、四季豆、青豆、速豌豆、菜豆、菠菜、麥片、青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、蝦、蟹、牡蠣、麥麩、豆腐干等。③ 高嘌呤食品：(靜止期可偶爾少量食用)最高達75-100mg/100g食部：扁豆、鯉魚、鱈魚、大比目魚、鱸魚、鯪魚、鯖魚、貝殼類水產、熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、雞湯、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、野雞、兔肉、羊肉、鹿肉、肉湯、肝臟、火雞、河鰻、黃鱔、蘆筍、花生、腰果等。④特高嘌呤食品：(任何時候都不宜食用)最高達150-1000mg/1000g食部：胰臟、鳳尾魚、沙丁魚、魚籽、牛肝、牛腎、腦子、肉汁、鹵肉、香腸、火腿、龍蝦、魚肝、瘦肉干、香菇等。
    2.1.2 多飲水，每日2000-3000ml
    2.1.3 不飲酒
    2.1.4 肥胖者減肥，故適當限制食量
    2.2 病變局部保護 雙足是好發部位，予以特別保護：① 勿創傷。鞋子適合，勿使磨破皮膚：②老年人無論白天與晚上都應穿長褲與襪子，勿使足受冷：③每天晚上都用熱水洗足，暖和足部，促進循環：④ 晚上睡眠時雙足勿受涼，夏天空調勿使室溫過低。
    2.3 防治藥物 對于痛風體質者由于易復發，可長期服藥。方法是：丙磺舒1片/d，連服2wk，然后改服別嘌呤醇1片/d，連服2wk。以上兩藥每2wk輪換。因每藥之用量均小，又間隔2wk，無積蓄及副作用而又起到預防發作的作用。 

    3 痛風結節切除
    Kumar報告45例，男89％，女1l％，伴有的疾病：腎功能損害(Cr>0.11mmol/L)38％，高血壓27％，缺血性心臟病或心力衰竭20％，糖尿病18％。在這些病人中68％血清尿酸高(>0.42mmol/L)。只有31％病人曾用嘌呤醇。手術的主要原因：痛風結節處感染，為控制敗血癥占51％，機械性障礙27％，腫塊原因不明18％，疼痛4％。手術后傷口愈合延遲占53％，其中大多數是由于術前有潰瘍及感染，7％為控制敗血癥須切除指(趾)。47％傷口愈合順利，一周愈合。
    綜上所述：① 因有感染、敗血癥及其他內科疾病使情況復雜。②術前許多病人未被診斷為痛風，若更好地控制高尿酸血癥可減少手術的必要性。

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