尿酸性腎病簡(jiǎn)稱(UAN),又稱
痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)腎,是由于血尿酸產(chǎn)生過(guò)多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害。有專家表示:痛風(fēng)性腎病早期是可以逆轉(zhuǎn)的,如一旦腎功能衰退到了晚期,就只能靠血液透析、換腎維持腎功能正常。因此,早期發(fā)現(xiàn)及積極治療痛風(fēng)腎,對(duì)防止或延緩腎病的發(fā)生與發(fā)展十分重要。
病例:
張先生患痛風(fēng)17年。四肢多關(guān)節(jié)呈持續(xù)發(fā)作。經(jīng)常服用秋水仙堿、別嘌呤醇、丙磺舒、立加利仙(原名痛風(fēng)利仙)、非甾體類抗炎藥、強(qiáng)的松等。曾用地塞米松。采用關(guān)節(jié)局部激素封閉,中藥?kù)畋酝ńj(luò)法等綜合治療,終未奏效,血尿酸處在740μmol/L左右的高水平。檢查:右足拇趾關(guān)節(jié)腫脹,壓痛明顯,右足背紅腫。關(guān)節(jié)表面呈核桃殼樣增生不平,皮下隱現(xiàn)多個(gè)乳白色硬結(jié)節(jié)。左耳輪、右鷹嘴突、兩指間、掌指、兩跗跖關(guān)節(jié)均散在0.2~2.5cm大小不等的結(jié)石。舌偏紅、苔厚黃膩、脈滑數(shù)有力。尿常規(guī):紅細(xì)胞(++),白細(xì)胞(2~6/H),尿蛋白(+),尿酸鹽結(jié)晶少量。血沉78mm/h,血尿酸746μmol/L,腎功能輕度不全。給予中西醫(yī)結(jié)合治療,配合低嘌呤、低脂飲食。治療3個(gè)月,腎功能在正常范圍。隨訪1年,血尿酸在365μmol/L左右波動(dòng)。
診斷:痛風(fēng)性腎病。
西醫(yī)治療
1.抑制尿酸合成藥——?jiǎng)e嘌呤醇,但長(zhǎng)期服用有抑制骨髓及損害肝臟作用;
2.促尿酸排泄藥:如丙磺舒、亞磺酸、苯丙唑酮、溴苯酮;
3.堿化尿液藥:如碳酸氫鈉、堿性合劑;
4.消炎鎮(zhèn)痛藥:如秋水仙堿、消炎痛、布洛芬、去炎松、扶他林緩釋片。
5.手術(shù)治療:對(duì)于尿酸結(jié)石形成,引起梗阻性腎病者,若藥物治療無(wú)效,宜及早做手術(shù)取石或進(jìn)行超聲碎石排石治療。
6.替代治療:對(duì)于急性高尿酸腎病、慢性高尿酸腎病、尿酸結(jié)石性腎病所致的急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭,可考慮做血液透析、腹膜透析,或
腎移植治療,有利于緩解病情或改善病情。
此外,應(yīng)妥善處理痛風(fēng)性腎病的誘發(fā)因素,禁用或少用影響尿酸排泄的藥物:如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和B2、胰島素及小劑量阿司匹林(每天小于2g)等。肥胖者須積極減肥,減輕體重,這對(duì)于防止痛風(fēng)發(fā)生頗為重要。
中醫(yī)治療
濕熱痹阻
主證:肢體關(guān)節(jié)疼痛,痛處紅灼熱,腫脹疼痛劇烈,筋脈拘急,手不可近,更難于下床活動(dòng),日輕夜重。患者多兼有發(fā)熱、口渴、心煩、喜冷惡熱等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃燥,脈滑數(shù)。
主證分析:熱為陽(yáng)邪,其性急迫,侵入人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之后,與人體氣血相搏,由于筋脈拘急,經(jīng)絡(luò)瘀阻而發(fā)生劇烈疼痛。痛處紅腫灼熱及發(fā)熱、口渴、心煩、脈滑數(shù)、舌紅苔黃,皆為火熱的特征,也反映了火熱熏灼最易傷津的特點(diǎn)。
治則:清熱除濕,活血通絡(luò)。
方藥:宣痹湯加味。
防己10g,杏仁10g,滑石15g,連翹10g,山梔6g,薏苡仁30g,半夏6g,蠶沙10g,赤小豆10 g,姜黃10g,海桐皮10g。
方解:本方用防己清熱利濕,通絡(luò)止痛,輔以滑石、薏苡仁淡滲利濕;杏仁宣利肺氣,蠶砂、半夏、赤小豆除濕化濁;連翹、山梔清泄郁熱,海桐皮、姜黃宣絡(luò)祛風(fēng),止痛利濕。濕去熱清經(jīng)絡(luò)宣通,則痹痛自除。若關(guān)節(jié)紅腫甚者加秦艽10g、銀花藤30g、虎杖10g。若疼痛劇烈者加威靈仙15g、乳香6g,以活血通絡(luò),止痛除痹。
血瘀痰阻
主證:痹證歷時(shí)較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,骨節(jié)僵硬變形,關(guān)節(jié)附近呈黯黑色,疼痛劇烈,停著不移,不可屈伸,或疼痛麻木。關(guān)節(jié)或紅腫疼痛,兼見發(fā)熱而渴,尿短赤;或關(guān)節(jié)冰涼,寒冷季節(jié)而痛劇,得熱而安。舌多見紫色瘀斑,脈細(xì)澀。
主證分析:痹證日久,經(jīng)絡(luò)氣血為外邪壅滯,運(yùn)行不利而變生瘀血痰濁,停留于關(guān)節(jié)骨髓,痼結(jié)根深,難以逐除。痰瘀膠結(jié),痹阻加重,故刺痛、掣痛,疼痛劇烈;氣血不能周流故見麻木;痰瘀留著,故痛有定處。關(guān)節(jié)周圍紫黯,舌有瘀斑,細(xì)澀脈皆瘀滯之象。
治則:活血化瘀,化痰通絡(luò)。
方藥:身痛逐瘀湯加減。
桃仁12g,紅花12g,當(dāng)歸12g,地龍20g,五靈脂9g,川芎9g,沒藥9g,香附9g,羌活12g,秦艽12g,牛膝20g,生甘草6g。
方解:方中桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀;五靈脂、地龍祛痰通絡(luò);川芎、沒藥、香附理氣活血止痛;羌活、秦艽祛風(fēng)除濕;牛膝活血通絡(luò),強(qiáng)壯筋骨,引諸藥達(dá)病所;生甘草調(diào)和諸藥。上藥合用共奏活血化瘀、祛痰通絡(luò)止痛之效。痰瘀久留者加全蝎6g、蜈蚣1條、烏梢蛇10g、蜂房6g,以活血化瘀,搜邪通絡(luò);若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10g,僵蠶10g,以祛痰散結(jié)。
肝腎虧虛
主證:痹證日久不愈,骨節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)僵硬變形,冷感明顯,筋肉萎縮,面色淡白無(wú)華,形寒肢冷,彎腰駝背,腰膝酸軟,尿多便溏,或五更瀉,舌淡白,脈沉弱。或骨節(jié)疼痛,筋脈拘急牽引,運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇,形疲無(wú)力,煩躁,盜汗,頭暈耳鳴,面赤,或持續(xù)低燒,日晡潮熱,腰酸膝軟無(wú)力,關(guān)節(jié)或見紅腫灼熱,或變形,不可屈伸,日輕夜重,口干心煩,納少,舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)。
主證分析:病久傷及肝腎。陽(yáng)氣不足,表衛(wèi)不固,外邪易侵,故骨節(jié)疼痛,時(shí)輕時(shí)劇,邪氣久羈,氣血失榮,故屈伸不利,關(guān)節(jié)僵硬變形,筋肉萎縮;腰為腎之府,膝為筋之府,腰膝酸軟無(wú)力,甚至彎腰馱背,為病久延及肝腎,肝腎虧虛之象;食少便溏,乏力短氣,乃脾陽(yáng)亦虛,生化之源不足;形寒肢冷,關(guān)節(jié)冷感,自汗惡風(fēng)等皆陽(yáng)虛外寒之象。若陰血不足,則筋脈失于濡養(yǎng),血虛生風(fēng),故筋脈拘急牽扯,骨節(jié)疼痛而運(yùn)動(dòng)時(shí)為甚;陰虧陽(yáng)亢,故頭暈耳鳴,盜汗面赤,低熱纏綿,口干心煩;腰膝酸軟為肝腎精血不足之象。
治則:補(bǔ)益肝腎,除濕通絡(luò)。
方藥:獨(dú)活寄生湯加味。
獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥、杜仲、牛膝各10~15g,細(xì)辛3g,肉桂5~10 g,茯苓、桑寄生15~30g,人參5~10g,甘草6g。
方解:方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂祛風(fēng)除濕、散寒止痛;人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥補(bǔ)益氣血;杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎。諸藥共奏益肝腎、補(bǔ)氣血、祛
風(fēng)濕、止痹痛之效。偏于陽(yáng)虛,關(guān)節(jié)冷痛明顯加附子5~10g、干姜5~10g以溫陽(yáng)散寒。偏于陰虛去肉桂加枸杞子5~10g、制首烏5~10g以補(bǔ)肝益腎。腰膝酸軟無(wú)力加黃芪30g、川斷15g以益氣補(bǔ)腎。肌膚不仁加雞血藤30g、絡(luò)石藤15g以養(yǎng)血通絡(luò)。
飲食指導(dǎo)
痛風(fēng)性腎病患者應(yīng)長(zhǎng)期控制嘌呤的進(jìn)食量,一般情況下,每周可采用2天忌嘌呤飲食,5天低嘌呤飲食。低嘌呤飲食:1天嘌呤的攝入量應(yīng)限制在100~150毫克以內(nèi)。
對(duì)于肥胖痛風(fēng)性腎病患者,總熱量宜較正常飲食略低10%~15%,以免體重增加,根據(jù)工作情況一般以每日每公斤體重25~30千卡(105~126千焦)計(jì)算。有機(jī)酸如乳酸、β-羥丁酸、草酰乙酸等能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸的分泌,故減肥者要避免饑餓性酮癥,并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。
此外,痛風(fēng)性腎病患者還須限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量,以免增加體內(nèi)尿酸的形成,并采用低脂肪飲食;并發(fā)
高血壓病患者,宜采用少鹽飲食。