如何治療痛風性腎病

      尿酸性腎病簡稱(UAN)，又稱痛風性腎病、痛風腎，是由于血尿酸產生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害。有專家表示：痛風性腎病早期是可以逆轉的，如一旦腎功能衰退到了晚期，就只能靠血液透析、換腎維持腎功能正常。因此，早期發現及積極治療痛風腎，對防止或延緩腎病的發生與發展十分重要。

 

病例：

      張先生患痛風17年。四肢多關節呈持續發作。經常服用秋水仙堿、別嘌呤醇、丙磺舒、立加利仙（原名痛風利仙）、非甾體類抗炎藥、強的松等。曾用地塞米松。采用關節局部激素封閉，中藥祛痹通絡法等綜合治療，終未奏效，血尿酸處在740μmol/L左右的高水平。檢查：右足拇趾關節腫脹，壓痛明顯，右足背紅腫。關節表面呈核桃殼樣增生不平，皮下隱現多個乳白色硬結節。左耳輪、右鷹嘴突、兩指間、掌指、兩跗跖關節均散在0.2～2.5cm大小不等的結石。舌偏紅、苔厚黃膩、脈滑數有力。尿常規：紅細胞(＋＋)，白細胞(2～6／H)，尿蛋白(+)，尿酸鹽結晶少量。血沉78mm／h，血尿酸746μmol／L，腎功能輕度不全。給予中西醫結合治療，配合低嘌呤、低脂飲食。治療3個月，腎功能在正常范圍。隨訪1年，血尿酸在365μmol／L左右波動。

 

診斷：痛風性腎病。　

 

 

西醫治療　

　  1.抑制尿酸合成藥——別嘌呤醇，但長期服用有抑制骨髓及損害肝臟作用；

     2.促尿酸排泄藥：如丙磺舒、亞磺酸、苯丙唑酮、溴苯酮；

　  3.堿化尿液藥：如碳酸氫鈉、堿性合劑；

　  4.消炎鎮痛藥：如秋水仙堿、消炎痛、布洛芬、去炎松、扶他林緩釋片。

     5.手術治療：對于尿酸結石形成，引起梗阻性腎病者，若藥物治療無效，宜及早做手術取石或進行超聲碎石排石治療。

     6.替代治療：對于急性高尿酸腎病、慢性高尿酸腎病、尿酸結石性腎病所致的急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭，可考慮做血液透析、腹膜透析，或腎移植治療，有利于緩解病情或改善病情。

 

　此外，應妥善處理痛風性腎病的誘發因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物：如青霉素、四環素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和B2、胰島素及小劑量阿司匹林（每天小于2g）等。肥胖者須積極減肥，減輕體重，這對于防止痛風發生頗為重要。

　

 

中醫治療　　

 

濕熱痹阻

主證：肢體關節疼痛，痛處紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，筋脈拘急，手不可近，更難于下床活動，日輕夜重。患者多兼有發熱、口渴、心煩、喜冷惡熱等癥狀，舌質紅，苔黃燥，脈滑數。

 

主證分析：熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經絡關節之后，與人體氣血相搏，由于筋脈拘急，經絡瘀阻而發生劇烈疼痛。痛處紅腫灼熱及發熱、口渴、心煩、脈滑數、舌紅苔黃，皆為火熱的特征，也反映了火熱熏灼最易傷津的特點。

 

治則：清熱除濕，活血通絡。

 

方藥：宣痹湯加味。

防己10g，杏仁10g，滑石15g，連翹10g，山梔6g，薏苡仁30g，半夏6g，蠶沙10g，赤小豆10 g，姜黃10g，海桐皮10g。

 

方解：本方用防己清熱利濕，通絡止痛，輔以滑石、薏苡仁淡滲利濕；杏仁宣利肺氣，蠶砂、半夏、赤小豆除濕化濁；連翹、山梔清泄郁熱，海桐皮、姜黃宣絡祛風，止痛利濕。濕去熱清經絡宣通，則痹痛自除。若關節紅腫甚者加秦艽10g、銀花藤30g、虎杖10g。若疼痛劇烈者加威靈仙15g、乳香6g，以活血通絡，止痛除痹。

 

 

血瘀痰阻

主證：痹證歷時較長，反復發作，骨節僵硬變形，關節附近呈黯黑色，疼痛劇烈，停著不移，不可屈伸，或疼痛麻木。關節或紅腫疼痛，兼見發熱而渴，尿短赤；或關節冰涼，寒冷季節而痛劇，得熱而安。舌多見紫色瘀斑，脈細澀。

 

主證分析：痹證日久，經絡氣血為外邪壅滯，運行不利而變生瘀血痰濁，停留于關節骨髓，痼結根深，難以逐除。痰瘀膠結，痹阻加重，故刺痛、掣痛，疼痛劇烈；氣血不能周流故見麻木；痰瘀留著，故痛有定處。關節周圍紫黯，舌有瘀斑，細澀脈皆瘀滯之象。

 

治則：活血化瘀，化痰通絡。

 

方藥：身痛逐瘀湯加減。

桃仁12g，紅花12g，當歸12g，地龍20g，五靈脂9g，川芎9g，沒藥9g，香附9g，羌活12g，秦艽12g，牛膝20g，生甘草6g。

 

方解：方中桃仁、紅花、當歸活血化瘀；五靈脂、地龍祛痰通絡；川芎、沒藥、香附理氣活血止痛；羌活、秦艽祛風除濕；牛膝活血通絡，強壯筋骨，引諸藥達病所；生甘草調和諸藥。上藥合用共奏活血化瘀、祛痰通絡止痛之效。痰瘀久留者加全蝎6g、蜈蚣1條、烏梢蛇10g、蜂房6g，以活血化瘀，搜邪通絡；若有皮下結節者加白芥子10g，僵蠶10g，以祛痰散結。

 

 

肝腎虧虛

 

主證：痹證日久不愈，骨節疼痛，關節僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便溏，或五更瀉，舌淡白，脈沉弱。或骨節疼痛，筋脈拘急牽引，運動時加劇，形疲無力，煩躁，盜汗，頭暈耳鳴，面赤，或持續低燒，日晡潮熱，腰酸膝軟無力，關節或見紅腫灼熱，或變形，不可屈伸，日輕夜重，口干心煩，納少，舌質紅少苔，脈細。

 

主證分析：病久傷及肝腎。陽氣不足，表衛不固，外邪易侵，故骨節疼痛，時輕時劇，邪氣久羈，氣血失榮，故屈伸不利，關節僵硬變形，筋肉萎縮；腰為腎之府，膝為筋之府，腰膝酸軟無力，甚至彎腰馱背，為病久延及肝腎，肝腎虧虛之象；食少便溏，乏力短氣，乃脾陽亦虛，生化之源不足；形寒肢冷，關節冷感，自汗惡風等皆陽虛外寒之象。若陰血不足，則筋脈失于濡養，血虛生風，故筋脈拘急牽扯，骨節疼痛而運動時為甚；陰虧陽亢，故頭暈耳鳴，盜汗面赤，低熱纏綿，口干心煩；腰膝酸軟為肝腎精血不足之象。

 

治則：補益肝腎，除濕通絡。

 

方藥：獨活寄生湯加味。

獨活、防風、秦艽、當歸、川芎、地黃、芍藥、杜仲、牛膝各10～15g，細辛3g，肉桂5～10 g，茯苓、桑寄生15～30g，人參5～10g，甘草6g。

 

方解：方中獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂祛風除濕、散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃、芍藥補益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎。諸藥共奏益肝腎、補氣血、祛風濕、止痹痛之效。偏于陽虛，關節冷痛明顯加附子5～10g、干姜5～10g以溫陽散寒。偏于陰虛去肉桂加枸杞子5～10g、制首烏5～10g以補肝益腎。腰膝酸軟無力加黃芪30g、川斷15g以益氣補腎。肌膚不仁加雞血藤30g、絡石藤15g以養血通絡。

 

 

飲食指導　　

　  痛風性腎病患者應長期控制嘌呤的進食量，一般情況下，每周可采用2天忌嘌呤飲食，5天低嘌呤飲食。低嘌呤飲食：1天嘌呤的攝入量應限制在100～150毫克以內。

 

　　對于肥胖痛風性腎病患者，總熱量宜較正常飲食略低10%～15%，以免體重增加，根據工作情況一般以每日每公斤體重25～30千卡（105～126千焦）計算。有機酸如乳酸、β-羥丁酸、草酰乙酸等能競爭性抑制尿酸的分泌，故減肥者要避免饑餓性酮癥，并避免劇烈運動。

 

　  此外，痛風性腎病患者還須限制蛋白質的進食量，以免增加體內尿酸的形成，并采用低脂肪飲食；并發高血壓病患者，宜采用少鹽飲食。