肝外膽道疾病-膽囊炎

急性膽囊炎

　　急性膽囊炎即膽囊壁的急性炎癥反應,通常是由于膽石阻塞膽囊管引起的.

　　雖然急性膽囊炎大多數是由于膽結石所致,但其病理機制尚未完全明了.膽囊管阻塞一般引起膽囊粘液分泌增加,膽汁成分包括膽鹽,磷脂,甚至膽固醇可發生變化,從而引起粘膜炎癥.后期可出現動脈阻塞和缺血.除少數病例外,急性膽囊炎并不是由細菌感染引起的,對發病開始幾天內手術取出的膽囊膽汁作培養,其陽性率不到33%.至少95%的急性膽囊炎患者伴有膽囊結石.

癥狀和體征

　　75%的急性膽囊炎患者以復發性腹絞痛起病,疼痛局限于右上腹,且進行性加重,并向右肩胛部放射.常伴有惡心,嘔吐.發病后數小時內,物理體征有右側腹肌緊張,但開始時無反跳痛.在不到1/2的病例中可觸及膽囊.在深吸氣和右上腹觸診時,常可發現吸氣中斷,即Murphy征.在這種患者中,開始只有發熱和中性粒細胞輕度增高.

　　典型的急性膽囊炎發作可在2~3日內好轉,一周內即可恢復.否則,提示已發生嚴重的并發癥.高熱,中性粒細胞增高,寒戰及反跳痛或腸梗阻則提示膽囊積膿,壞疽或穿孔,需進行緊急手術.急性膽囊炎出現黃疸或膽汁淤積時,提示部分膽總管已被結石或周圍炎癥所阻塞.淀粉酶增高提示膽石性胰腺炎,但不能確診.另外,從被腐蝕的膽囊壁穿出的大的膽結石可引起小腸梗阻(結石性腸梗阻).

診斷

　　臨床上懷疑急性膽囊炎時,可通過肝膽閃爍掃描和超聲波檢查確診.靜脈注射標有99m锝的亞氨乙酰乙酸化合物可迅速被肝臟攝取并排泄,應用同位素掃描技術可依次顯示肝臟,肝外膽管,膽囊和十二指腸.若肝臟和膽管顯影正常而膽囊未顯影,往往支持急性膽囊炎的臨床診斷,其敏感性可達97%,特異性達90%.假陽性可發生于全胃腸道外營養(TPN),胰腺炎,危重病或禁食.雖然超聲波是診斷膽囊炎較好的方法,但對急性膽囊炎診斷不夠精確,證實超聲波下的Murphy征,膽囊壁增厚以及膽囊周圍積液對診斷有幫助.

　　當臨床表現不典型時,急性膽囊炎的診斷比較困難,必須與膽管炎,胰腺炎,闌尾炎,消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別.這些疾病都有各自的臨床特點,而且肝膽掃描和超聲波檢查可為急性膽囊炎的診斷提供可靠的證據.

治療

　　治療包括靜脈補充液體和電解質,禁食并作鼻胃管吸引術.一旦懷疑本病,即應開始給予靜脈抗生素治療.

　　膽囊切除術幾乎對所有的膽囊炎和膽絞痛患者有效.當診斷明確且患者一般狀況良好時,可在發病的第1天或第2天進行早期手術；如果合并其他疾病(通常是心肺系統疾病)尚需治療以減少手術的危險性,膽囊切除術也可延期進行,但要繼續進行治療；若急性膽囊炎緩解,則膽囊切除術可延至6周后進行；如果腹痛進行性加重,并出現白細胞增高和發熱,懷疑并發膽囊積膿,壞疽或穿孔時,應緊急進行手術治療.對手術風險非常大的病例,經皮膽囊造口引流術是另一選擇.

　　無結石的急性膽囊炎(急性非膽石性膽囊炎),往往發生于創傷,手術,燒傷,敗血癥或危重病的成人和兒童,是一種嚴重的疾病.長期胃腸道外營養也可導致膽汁淤積和急性非結石性膽囊炎.對危重且并發敗血癥的患者應提高警戒.危重病例可能無法提供癥狀,體格檢查和實驗檢查可能是非特異性的,立即作出診斷是重要的,因為臨床病程常呈暴發性,常伴有壞疽和穿孔.超聲波,膽囊掃描檢查和CT有助于診斷.疾病存在時,應立即給予經皮膽囊造口或外科治療.

　　膽囊切除術后,一部分患者會出現新的或復發性膽絞痛樣疼痛,其發病機制及臨床病程尚未完全了解.目前認為,終端膽管及擴約肌的Vater壺腹的結構和功能紊亂引起的乳頭狹窄使膽汁流和/或胰液分泌受阻而引起腹痛.乳頭狹窄可發生于膽囊切除術前或術后.極少數患者可能因為以前的炎癥或手術損傷而引起擴約肌區的乳頭纖維化.在其余擴約肌功能紊亂的患者,雖然其擴約肌功能失調的癥狀呈周期性出現,但未見明顯的結構異常改變.無論是乳頭狹窄還是擴約肌功能紊亂的患者常出現周期性膽絞痛樣疼痛,并伴有血清膽紅素和肝酶水平暫時升高,提示膽汁淤積,或血清淀粉酶和脂肪酶升高.此外,直接的胰腺管和膽管造影可顯示膽道樹,有時是胰腺管擴張.內鏡下導管檢查可測得擴約肌壓力增高.因此,逆行性胰膽管造影和擴約肌測壓可能對診斷是最有用的.在某些患者還可發現一些小的殘留結石.對有客觀發現而不是只有疼痛的患者,行擴約肌切開術是有效的.乳頭肌功能紊亂所致的發作性疼痛可能是促使進行膽囊切除術的主要原因,而且亦可能是術后繼續疼痛的原因.

慢性膽囊炎

　　慢性膽囊炎在病理學上表現為膽囊壁增厚,纖維化和膽囊收縮,在臨床上表現為以反復膽絞痛等癥狀為特征的慢性膽囊疾病.

　　膽囊粘膜可出現潰瘍和瘢痕.膽囊腔內含有膽汁泥或結石并時常阻塞膽囊管.這些變化可能是急性膽囊炎反復發作引起損傷和修復的結果,但臨床上可能并無急性膽囊炎的病史.臨床表現與病理學變化之間沒有多大關系,但兩者均與膽囊結石相關.

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