肝硬化是指由纖維組織包繞的再生結(jié)節(jié)引起的肝臟結(jié)構(gòu)的廣泛破壞.

　　典型的結(jié)節(jié)通常包含2~4個細(xì)胞厚度的肝板和分布稀疏的小靜脈.肝硬化病理改變涉及整個肝臟.雖然根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),在動物實(shí)驗(yàn)中,肝纖維化可恢復(fù)正常,但廣泛肝纖維化,甚至伴有增生結(jié)節(jié)(肝硬化),通常是不可逆的.人類肝硬化表示永久性破壞,再生結(jié)節(jié)是一種徒勞的修復(fù)過程.

　　肝纖維化雖然也包括結(jié)節(jié)和瘢痕形成,導(dǎo)致肝功能損害,但肝纖維化和肝硬化不是同義詞.部分結(jié)節(jié)變形或結(jié)節(jié)增生(無纖維包繞的結(jié)節(jié))及先天性肝纖維化(無再生結(jié)節(jié)的廣泛纖維化)都不是真正的肝硬化.

病因?qū)W

　　在西方國家,肝硬化是45~65歲年齡組人群中僅次于心血管疾病和癌癥的死亡病因.許多病例繼發(fā)于慢性酗酒,在亞洲和非洲,慢性乙型肝炎引起的肝硬化是主要致死病因.

　　肝硬化的病因?qū)W和肝纖維化一致(見上文)：感染,毒素,免疫應(yīng)答的改變,膽汁阻塞,血管紊亂等.丙型肝炎和其他形式的慢性肝炎(慢性活動性自身免疫性肝炎和某些藥物性肝炎)也可導(dǎo)致肝硬化.代謝因素包括血色病,Wilson病,α 1 -抗胰蛋白酶缺乏,半乳糖血癥和先天性酪氨酸代謝病,甚至糖尿病也與肝硬化發(fā)生有關(guān).膽管長期堵塞(繼發(fā)性膽汁性肝硬化),慢性靜脈血流受阻(如Budd-Chiari綜合征)及營養(yǎng)不良也可導(dǎo)致肝硬化.無原因的肝硬化稱為隱原性肝硬化,由于一些更特異的診斷(如慢性丙型肝炎病毒感染)的出現(xiàn),隱原性肝硬化的診斷已經(jīng)減少.

　　肝硬化是多種肝損害的終末期,并以肝纖維化為其最初特征.肝纖維化向肝硬化的發(fā)展及肝硬化的形態(tài)學(xué)變化依賴于肝臟損傷程度,損傷因子的繼續(xù)存在及肝臟對損傷的反應(yīng).肝硬化與損害物質(zhì)的關(guān)系不如其與損傷類型和肝臟的反應(yīng)之間關(guān)系密切.肝臟可能發(fā)生急性和嚴(yán)重?fù)p害(如肝炎的亞急性壞死),幾個月或幾年的中等程度損害(膽道阻塞和慢性活動性肝炎)或輕度但持續(xù)的損害(酗酒).細(xì)胞因子和肝細(xì)胞生長因子(如表皮生長因子)可能與損傷反應(yīng)相關(guān),包括纖維化和再生結(jié)節(jié)形成.

　　在修復(fù)過程中,在纖維組織鞘中形成新血管,這些新血管包圍了殘存的肝細(xì)胞結(jié)節(jié),并把肝動脈和門靜脈與肝小靜脈連接起來,從而恢復(fù)了肝內(nèi)循環(huán)通路.這些相互連接的血管接納來自肝竇的血流,并提供了一個相對低容高壓的比正常效率差的排放系統(tǒng),結(jié)果導(dǎo)致門脈高壓.流向結(jié)節(jié)的紊亂血流和再生結(jié)節(jié)對肝小靜脈的壓迫,也會導(dǎo)致門脈高壓.

　　肝硬化不是靜止的,其特征依賴于疾病活動性和分期.肝硬化的形態(tài)學(xué)分類對于說明其病因幾乎無作用.

　　肝硬化組織病理學(xué)分類　小結(jié)節(jié)型肝硬化以直徑＜3mm的小結(jié)節(jié)及規(guī)則的結(jié)締組織條索為特征,而且更典型的是結(jié)節(jié)中缺乏門脈組織,終末靜脈和門靜脈.大結(jié)節(jié)性肝硬化,其特征為結(jié)節(jié)大小不等(直徑自3mm~5cm),甚至結(jié)節(jié)中有一些正常的小葉結(jié)構(gòu)(門脈,終末肝靜脈),不同厚度的纖維條索包繞大結(jié)節(jié),瘢痕中門脈管腔的聚集提示曾發(fā)生過肝臟正常組織的塌陷.混合性肝硬化(不完全性肝硬化)具有大,小結(jié)節(jié)性肝硬化的特征,小結(jié)節(jié)性肝硬化可導(dǎo)致大結(jié)節(jié)性及混合性肝硬化,從小結(jié)節(jié)性肝硬化向大結(jié)節(jié)性肝硬化轉(zhuǎn)變需要〉＝2年.

癥狀和體征

　　肝硬化可導(dǎo)致一些與病因相關(guān)的特征(如原發(fā)性膽汁性肝硬化可出現(xiàn)瘙癢)及一些主要的并發(fā)癥：門脈高壓靜脈出血,腹水或肝功能衰竭,并導(dǎo)致腎功能衰竭和昏迷.

　　許多肝硬化患者數(shù)年沒有癥狀,而有些患者出現(xiàn)全身虛弱,厭食,倦怠和體重減輕.若膽流受阻,黃疸,瘙癢,黃斑瘤則十分明顯.營養(yǎng)不良很常見,多繼發(fā)于厭食,脂肪吸收不良和膽鹽分泌減少導(dǎo)致的脂溶性維生素缺乏,酒精相關(guān)性肝病,胰腺功能不足可能是一個更重要的因素.更嚴(yán)重的表現(xiàn)是門脈高壓引起食管靜脈曲張導(dǎo)致上消化道大出血,有時最早的表現(xiàn)為肝功能衰竭,出現(xiàn)腹水或門脈分流性腦病.

　　體檢時可觸及一個邊緣較鈍,質(zhì)地較硬的肝臟,十分典型,但有時候肝臟縮小很難觸及,肝硬化結(jié)節(jié)偶爾能觸摸到,門脈高壓時可出現(xiàn)腹水和脾臟腫大和靜脈側(cè)支循環(huán).其他一些臨床體征可提示慢性肝臟病變,尤其是酒精性肝病,但無特異性,如肌肉萎縮,肝掌,掌攣縮病,蜘蛛痣(＜10是正常的),男性乳房發(fā)育,腮腺腫大,脫發(fā),睪丸萎縮和周圍神經(jīng)炎.

并發(fā)癥

　　肝硬化的許多并發(fā)癥都繼發(fā)于門脈高壓,因?yàn)殚T脈高壓導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)至體循環(huán)的側(cè)支循環(huán).門脈高壓時,脾腫大,導(dǎo)致脾功能亢進(jìn),食管和胃側(cè)支循環(huán)形成靜脈曲張.食管靜脈曲張,其次是胃底靜脈曲張,特別容易大量出血和引起肝功能障礙.另一個并發(fā)癥是低氧血癥,氧飽和度降低,常繼發(fā)于肺內(nèi)分流,通氣-彌散失衡以及氧彌散能力的下降.此外門脈高壓,門體分流,其他循環(huán)障礙都可引起黃疸,腹水,腎功能衰竭和肝性腦病.最后,慢性乙型肝炎或丙型肝炎,血色病和長期的糖原貯積疾病引起的肝硬化,常并發(fā)肝細(xì)胞癌.

診斷

　　肝硬化時常規(guī)的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查可能正常,血清白蛋白下降及凝血時間延長可直接反映肝功能受損.在許多型慢性肝病血清球蛋白增加,轉(zhuǎn)氨酶常中度升高,而堿性磷酸酶可正常或升高,尤其在膽汁阻塞時升高.膽紅素常正常,貧血較常見,多為正細(xì)胞性貧血,但也可由于慢性消化道出血呈小細(xì)胞性,低血紅蛋白性貧血.在酗酒患者可由于葉酸缺乏導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血,或由于脾功能亢進(jìn)出現(xiàn)溶血性貧血.酒精可直接抑制骨髓,脾功能亢進(jìn)亦可導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板降低.

　　用 99m锝硫化膠核素掃描提示肝臟攝取同位素不規(guī)則,脾臟和骨髓攝取增加.超聲檢查可顯示結(jié)構(gòu)的異常,提示肝硬化,證實(shí)肝,脾腫大,顯示門脈高壓的特征：門脈或脾靜脈擴(kuò)張或阻塞及食管靜脈曲張的存在.多普勒超聲可證明門脈血流增加.CT可更好地評價血色病肝臟大小和結(jié)構(gòu),密度.食管靜脈曲張可通過內(nèi)鏡確診.

預(yù)后和治療

　　由于病因不同,因此很難估計(jì)肝硬化的預(yù)后.一般來講,當(dāng)主要并發(fā)癥(嘔血,腹水,肝性腦病)存在時,預(yù)后較差.對于嚴(yán)重肝硬化患者,肝移植的問世,改善了這些患者的長期預(yù)后.

　　一般來講,肝硬化以支持療法為主：停用毒性藥物,注意營養(yǎng)(包括維生素的補(bǔ)充),處理并發(fā)癥.針對改變膠原產(chǎn)物的特異性治療還有待于評估.皮質(zhì)類固醇激素具有降低前膠原mRNA水平和抗炎作用；青霉胺能干預(yù)膠原的交叉連接；秋水仙素能抑制膠原微管的聚合作用,它們都正被用于肝硬化的治療.但皮質(zhì)類固醇激素和青霉胺長期應(yīng)用毒性較大.此外,對秋水仙素減少膠原積累的作用也有爭論.新的制劑(γ-干擾素,酮戊二酸類似物和前列腺素類似物)能減少膠原形成,且毒性最小.其他抗炎制劑(如硫唑嘌呤)在免疫介導(dǎo)的肝損害中有一些作用.上述療效都不確切,都未作為任何一型肝硬化的常規(guī)治療.

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