原發性膽汁性肝硬化研究進展

                       

 

    原發性膽汁性肝硬化 ( Primary Biliary Cirrhosis,PBC)是一種原因不明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病，系肝內小膽管為主的慢性非化膿性炎癥，表現為伴有膽管破壞、門脈區炎癥及肝實質碎屑狀，最終進展為肝硬化。同時PBC常伴有抗線粒體抗體陽性、膠原血管疾病或甲狀腺功能低下等自身免疫表現。

    一、流行病學

    PBC患者90%以上為女性，年齡一般為35至65歲之間，目前認為它是典型的自身免疫性疾病。PBC病死率在肝硬化中占0.6%-2%。PBC的發病率有明顯的地區差異，英格蘭北部和北美地區發病率最高，一般認為亞洲和非洲該病罕見。PBC的患病率正逐漸增加，但可能與人們對PBC的認識提高有關。

    二、病因

    PBC的病因及發病機制尚不清楚，目前的觀點認為與病毒或真菌感染、藥物中毒、硒缺乏、遺傳傾向、內分泌、免疫狀況或環境因素等有關。有證據提示感染可能參與PBC的發病：

    (l) PBC有成簇發病的傾向。PBC患者的家族成員的患病率顯著增高，有PBC病人照顧者患PBC和配偶AMA陽性發生率升高的報道。

    (2)PBC低發病率地區的居民遷到新地區后其PBC發病率往往與新地區趨于一致;

    (3)與病毒性肝炎類似，肝移植后的PBC病人免疫抑制冶療增強，會導致疾病的提早復發；

    (4)分析病人抗PDC-E2抗體的免疫球蛋白基因突變提示有外源性抗原的持續刺激，以選擇產生高親和力的抗體;

    (5)正常人血清中IgG3僅占1的總量的10%左右，在病毒感染時IgG3可顯著增高，而PBC病人血清中的AMA主要為IgG3；

    (6) 直接證據：有革蘭氏陽性細菌、E. Coli大腸桿菌和分枝桿菌感染的證據。

    感染可誘導PBC易感人群的發病。感染使膽管上皮細胞表面出現異常抗原，這些抗原可能是與自身抗原有交叉反應的外源性物質，也可能是細胞過度合成自身抗原或由于引導序列(leader sequence)突變使抗原異常表達于細胞表面，加上一定的遺傳背景、細胞因子水平異常等，就可導致對膽管上皮細胞的免疫攻擊。

    三、發病機制

    1.體液免疫

    PBC與抗線粒體抗體(AMA)有關，高滴度的AMA是PBC主要的血清學指標。AMA可被分為Ml-M9共9個亞型，其中只有M2為PBC特異性抗體。M2的靶抗原為線粒體上的2-氧酸脫氫酶復合體(2-OADC)的一些組分。2-OADC主要包括側鏈二氧酸脫氫酶復合體(BCOADC)、丙酮酸脫氫酶復合體(PDC)、2-氧戌二酸脫氫酶復合體 (OGDC)。2-OADC各組分在結構與功能上都有其相似性，每一種酶復合體均含三種亞單位酶的多聚體。每一種酶復合體的結構是相似的，這些酶復合體都為核編碼蛋白，由特定的引導序列引導轉移到線粒體中，于內膜處進行重排后呈高分子量的多聚體。其作用的底物各不相同。

    M2針對的靶抗原為BCOADC-E2(52KDa)、PDC-E2(74KDa)、OGDC-E2(48KDa)、PDC-Elα/β (41/36KDa)PDC和PDC-E3結合蛋白(E3BP,52KD)。PBC病人血清中M2抗體能與一種或一種以上抗原反應。三抗原聯合檢測，其陽性率可達92%-100%，特異性可達100%。

    PBC病人在出現臨床癥狀和組織學特征變化之前幾年甚至十幾年就出現了M2抗體。M2抗體陽性是PBC最早出現的異常變化(在堿性磷酸酶升高之前)，肝移植后組織學正常的情況下，仍持續陽性，這些說明M2不僅在PBC診斷上具有重要價值，而且可能參與PBC的發病過程。有研究用M2抗原免疫動物，試圖誘導出PBC模型，結果似支持M2的病理作用。

    2.細胞免疫

    PBC的組織學特征是肝臟門管區淋巴細胞浸潤圍繞著小葉間膽管周圍。分析表明組織內浸潤的淋巴細胞大多是活化的T淋巴細胞，另外還有B細胞和NK細胞。

    T淋巴細胞在肝臟內的分布并不相同。在門管區存在著CD4和CD8兩種T淋巴細胞亞群，往往某一亞群略占優勢，在碎屑壞死和肝實質內絕大多數T淋巴細胞為CD8+細胞。PBC的早期可見T淋巴細胞與膽管上皮細胞緊密接觸，淋巴細胞分型為CD8+T細胞(細胞毒性/抑制性T細胞)，因此可以設想細胞毒性T淋巴細胞(CTL)在膽小管的損傷中起著重要作用。

    細胞介導免疫是PBC病人膽管損傷的重要機制。目前公認兩種獨立的溶解途徑介導CTL的細胞毒性:

    (1) 膜結合或釋放FasL作用于Fas陽性的靶細胞，導致靶細胞凋亡。

    (2)穿孔素/顆粒酶介導途徑，CTL的TCR與靶細胞上MHC呈遞的抗原結合時，排出胞漿顆粒，后者含有穿孔素、顆粒酶等成分。穿孔素將靶細胞膜打穿，導致顆粒酶進入胞漿，后轉入胞核內，促使靶細胞凋亡。

    產生不同細胞因子譜的輔助性T細胞(Th)亞群包括主要產生IFN-γ和IL-2的Thl和產生IL-5和IL10的Th2。Thl與Th2細胞不僅參與機體的保護機制，而且也介導不同的免疫病理過程。人類器官特異性自身免疫性疾病多與該器官中的Thl細胞激活密切相關，如多發性硬化癥、類風濕性關節炎、 II型糖尿病等。抗體介導的自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡等則主要由Th2細胞介導。

    通過檢測PBC肝組織中的T細胞生成的細胞因子，發現同時存在Thl和Th2，Thl亞群略占優勢。CD30+T細胞與PBC病人的IgA類B細胞的異常活化有關。匯管區嗜酸性粒細胞浸潤和外周血嗜酸性粒細胞增多是PBC患者尤其是本病早期的一種常見和具有特點的表現。

    3. PBC中的靶細胞-膽管上皮細胞(BEC)

    粘附分子ICAM-l能介導靶細胞與表達有LFA-l的淋巴細胞粘附，以增強淋巴細胞對靶細胞的殺傷效應;HLA抗原是免疫系統的一組重要的與細胞間識別和抗原呈遞有關的蛋白。PBC-BEC能呈遞抗原給MHC II 類限制性T細胞；ICAM-l、HLAII 類抗原表達增強可能是膽管周圍浸潤的淋巴細胞釋放的細胞因子誘導所致。

    目前的研究進展提示有多種途徑參與BEC的損傷：

    (1) IgA抗體的穿上皮細胞轉運;

    (2) CD4+Thl細胞釋放產生炎癥效應的細胞因子;

    (3) CD4+Th2細胞釋放IL-5，促進嗜酸性粒細胞的增殖和殺傷效應;

    (4) CD8+細胞毒性T細胞介導的溶解靶細胞效應;

    (5) NK細胞介導的針對表達有異常抗原的BEC的ADCC效應。

    四、PBC的病理學

    從早期的非化膿性破壞性膽管炎發展到肝硬化可按組織學改變，分成4期。

    I 期：非化膿性破壞性膽管炎期，特點是嚴格限于門管區的淋巴細胞浸潤(門管區期)，伴有或不伴有新鮮的膽管損傷及壞死，膽管細胞皺縮出現空泡樣變，可有肉芽腫樣病變，后者主要由淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、嗜酸細胞及巨細胞組成，血清IgG、IgM升高，膽管損傷區周圍有免疫復合物及C3沉積。

    II期：小膽管增生期，除了上述病變外，還加上碎屑壞死和門管區周圍纖維化，常伴有膽小管增生(門管區周圍期);

    III期：瘢痕形成期，又稱間隔期，其特征是橋接壞死和纖維隔形成;

    IV期：肝硬化期，常表現為小結節性肝硬化。

    肝組織活檢對診斷PBC或判斷其預后并非必要，AMA-M2陽性患者往往具有PBC典型組織病理特點，因此當患者存在有AMA-M2陽性及PBC相應臨床表現，就可診斷為PBC，而不需要活檢確診，除非其臨床及血清學表現不典型。

    五、PBC的臨床表現

    PBC的病程分為以下4個階段:

    1.無癥狀，肝功能檢查亦正常。處于疾病的早期，肝臟組織學檢查可能正常，可能發現與PBC相應的改變，但可檢測出血清AMA;

    2.無癥狀，但肝功能檢查異常。經5年隨訪，約80%的患者出現PBC的癥狀與體征;

    3.有癥狀，但肝功能尚代償。突出表現是瘙癢和嗜睡;

    4.肝功能失代償期。患者出現腹水，靜脈曲張破裂出血等肝功能衰竭表現。

    PBC常伴有多種皮膚、關節和腺體的自身免疫性疾病;在PBC確診時伴有癥狀性膠原血管疾病、硬皮病、Sjogren干燥綜合癥、類風濕性關節炎、混合性結締組織病、白斑癥(白癜風)、紅斑狼瘡以及多發性肌炎均有報道。

    六、PBC的實驗室診斷

    生化檢測可見淤膽性改變，包括ALP、γ-GT、ALT升高；免疫學檢測可見IgM升高、補體下降；自身抗體AMA的檢出率最高；AMA-M2特異性高，滴度和陽性條帶差異與臨床表現和病程無相關性；其它自身抗體包括ANA、gp120抗體等。

    AMA各組份主要為：

    PDC(丙酮酸脫氫酶)

    脫羧酶E1α，MW 41KD，占AMA 靶抗原的66%；

    脫羧酶E1α，MW 36 KD，占AMA靶抗原的2%；

    乙酰轉移酶 E2，MW 74 KD，占AMA靶抗原的95%以上；

    支鏈2-氧酸脫氫酶復合體 (BCOADC)

    酰基轉移酶E2，MW 52KD，占AMA靶抗原的7%；

    α-酮戊二酸脫氫酶復合體 (OGDC)

    琥珀酰轉移酶E2， MW 48KD， 占AMA靶抗原的72%。

    AMA亞型與疾病的相關性

    AMA-1：梅毒、干燥綜合癥；

    AMA-2：PBC；

    AMA-3：假性紅斑狼瘡綜合癥、藥物誘導的系統性紅斑狼瘡；

    AMA-4：PBC與慢性自身免疫性肝炎重疊；

    AMA-5：系統性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血；

    AMA-6：由異丙肼引起的藥物性肝炎；

    AMA-7：自身免疫性肝炎；

    AMA-8：自身免疫性肝炎、閉塞性血栓性血管炎；

    AMA-9：藥物性肝炎。

    美國肝臟病學會(AASLD)制定的有關PBC的診療指南，具有一定的指導意義, 其診斷程序的要點概括如下:如患者有血清堿性磷酸酶升高伴ν谷氨酸轉肽酶升高，AMA陽性(滴度>1:40)，B超檢查無肝外梗阻的征象，即可診斷為本病。如果AMA陰性，應測定血清免疫球蛋白并做肝活檢以診斷。如患者僅有AMA陽性，但血清堿性酸酶不高，應隨訪。

    在診斷中需要和藥物誘發性膽汁淤積癥、不完全膽管阻塞、原發性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎作鑒別診斷。

    七、PBC的藥物治療

    目前PBC的主要免疫治療藥物有糖皮質激素、硫唑嘌呤、青霉胺、秋水仙堿、環孢素A、甲氨喋呤和熊去氧膽酸等。目前比較認可的治療藥物是熊去氧膽酸。

    第二軍醫大學附屬長征醫院全軍醫學免疫中心

    高春芳 孔憲濤