解讀《慢性乙肝防治指南》之孕婦用藥安全

　　對于患有慢性乙肝的孕婦用藥問題，北京地壇醫院主任醫師蔡晧東介紹，一個就是這些核苷（酸）類似物在孕婦中它的用藥的安全性問題，這是大家非常關心的。因為這些治療是比較長期的，許多女性青年有可能在治療期間需要懷孕生育，吃了這個藥能不能生育呢？這個問題不光是病人非常關心的問題，而且是許多醫生非常關心的問題。在這些藥物剛上市的時候，醫生都不敢說這個話，就告訴病人，你吃了這個藥不能生育需要停藥才能生育。經過拉米夫定十年上市和前期的實驗，還有通過許多科學家的努力，終于在這四種藥物中篩選出其中兩種藥物是妊娠婦女比較安全的。那是哪兩種呢？就是拉米夫定和替比夫定。

　　美國的FDA把這個藥物分成了在妊娠期間它的安全性分成5類：
　　第一類就是A類。A類就是在動物實驗和人體實驗中都沒有發現對胚胎的危害。但是，A類到目前是沒有的。為什么沒有呢？就是因為每個國家也不會同意自己國家的年輕孕婦去做實驗。倫理委員會不會同意，律師也不會同意，這樣子就沒有去做這樣的實驗。這些藥中只有拉米夫定做過妊娠晚期服藥的實驗，所以就沒有A類。

　　B類是有的，B類是什么樣的藥物呢？B類是在動物實驗中沒有發現這個藥物對胚胎的危害，但是沒做人體的實驗或人的資料還比較少，所以就叫做B類藥物。B類藥物就算是比較安全的。比較安全的藥有拉米夫定和替比夫定。

　　C類藥物是什么情況呢？就是在動物實驗中已經發現了對胚胎的危害。比如說致畸作用，或者是影響胚胎發育的作用。但是，也是沒做人的實驗。意思是什么呢？動物實驗有危害，不見得人的身上有危害，也可能有危害，也可能沒有危害，是不確定的。C類藥物是盡量不要用的。C類藥物有什么呢？在咱們上市的核苷酸類似物當中有恩替卡韋和阿德福韋。

　　另外還有D類藥物。D類藥物是動物實驗和人體實驗都證實對胚胎有危害的，這類藥物不到萬不得已是不會讓病人去應用，除非他懷孕，這個病非用D類藥治療不可，影響不到孕婦生命的才用這個藥。第五類是X藥。X類的是對孕婦本身對胎兒全都有危害的，就是妊娠期間根本不許用的藥。

　　我剛才把這個藥分了類，孕婦可以選擇哪類呢？廣大患者不要自己選擇藥，要聽醫生幫你選擇。在醫生的指導下，在親屬簽署同意書以后可以用B類藥物。

　　B類藥物剛才說了，有拉米夫定和替比夫定兩種藥物。相對來說，拉米夫定在孕婦中現在用的經驗比替比夫定多一些。像美國有一個孕婦用藥登記處。在這個登記處中他收集了許多艾滋病患者用拉米夫定和其他患者用拉米夫定的婦女，或者還加了其他藥物的婦女在懷孕以后生下來的兒童，它用這些兒童去跟沒用藥的婦女進行比較，就發現生下來的兒童的異常率沒有高過普通人群。這就說明了什么呢？說明了不服藥的人也可能出現嬰兒異常，但是服藥的人沒有高于普通人群，就說明這個藥還是相對安全的。到目前為止也沒有發現與拉米夫定有關的嬰兒的畸形報道。那萬分之一有沒有呢？也不好說，所以最好病人不要自己去選，還是請醫生來幫助選藥。

　　替比夫定因為上市的時間比較短，而且它不能用于艾滋病治療。它雖然屬于B類藥，但是它的臨床經驗還是比較少的。但是替比夫定有一個好處就是抗病毒作用強。也許在高病毒載量的婦女中，在妊娠后期用它能夠比較快的來降低病毒載量，所以也是可以考慮的。根據病人的情況，由醫生來判斷。病人不要自己選擇。

　　還有一種就是高病毒載量的婦女，肝功能正常的乙肝攜帶者，他在妊娠后期和生育過程中，也就是我們醫生說的圍產期，這個階段乙肝的母嬰傳播率要比其他乙肝婦女更高。就是說，乙肝的母嬰傳播是跟媽媽體內DNA的水平是相關的。媽媽體內DNA的水平6次方、7次方，甚至更高的乙肝媽媽更容易把乙肝病毒傳播給孩子。盡管用了乙肝疫苗，用了乙肝免疫球蛋白可能也有一些失敗的比例。這些媽媽在懷孕后期使用拉米夫定或者替比夫定能夠很快的把乙肝病毒的DNA降下來。降下來以后就使乙肝母嬰傳播率明顯下降，提高了乙肝的母嬰阻斷的成功率。

　　另外，一些沒有懷孕的女孩子，沒結婚，沒懷孕的女孩子，這些女孩子在藥物上如何選擇呢？我提一個建議，最好選擇阿德福韋和干擾素先治療，然后把拉米夫定和替比夫定留作可以在以后妊娠期間可以用的藥。恩替卡韋因為跟拉米夫定有交叉性，最好不要在懷孕前使用。

　　拉米夫定它的臨床實驗也是很多的。除了長達5年的臨床實驗，它還有許多其他的實驗在全球。包括嚴重肝病、晚期肝病，還有肝移植的患者，甚至還有晚期妊娠婦女也做了臨床實驗。還有最近美國一個專家寫了《藥物與哺乳》這么一本書。這本書也被翻譯成中文了，也在咱們國家出版了。上面也提到，拉米夫定是哺乳期婦女比較安全的藥物，對嬰兒影響很小的藥物，而且它有上市十年臨床醫生的經驗。無論是拉米夫定和干擾素聯合應用，還是和阿德福韋聯合應用，在聯合用藥，特殊人群用藥這些臨床經驗來看，拉米夫定是這些藥物當中最安全的。

　　目前在孕婦乙肝治療中拉米夫定的經驗最多，對嬰兒也沒有不良影響，但最好還是應該在醫生的指導下進行。