如何處理肝硬化門脈高壓出血

來源：百濟藥房藥訊作者：張耀武瀏覽：發(fā)布時間：2009/10/29 8:50:00

　　無論是病毒性肝炎還是脂肪性肝病引起的肝臟疾病的慢性發(fā)展，最終將演變成門脈高壓癥，導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中胃、食道靜脈曲張破裂出血是最常見的危急重癥。
　　加強對靜脈出血的預測是基礎
　　下列因素是預測出血的重要指標。1.門靜脈壓力（HVPG）升高超過1.33~1.60kpa（10~12mmHg）以上是靜脈曲張形成和出血所必需的條件，也是判斷肝硬化生存預后的一項很好的指標，是決定因素。另一方面，門靜脈壓力的突然升高會導致曲張靜脈壓的增加。影響調節(jié)門脈壓的重要因素是飲食，餐后內臟充血可導致HVPG顯著升高。其他因素包括飲酒、中度體力活動等。其次肝硬化病人HVPG還有晝夜節(jié)律變化。2.曲張靜脈大小增加、曲張靜脈壓力增加也是判斷出血危險性的有力指標。3.曲張靜脈厚度及覆蓋它的食道黏膜厚度，在靜脈曲張破裂的發(fā)生中也起重要作用。內鏡檢查中預示出血的“紅色征”現(xiàn)在被認為就是曲張靜脈壁極薄的部位。4.血容量的增加和腹水也明顯增加出血風險。
　　但在基層醫(yī)院，以上肝臟血流動力學創(chuàng)傷性檢測方法開展較困難。而了解非創(chuàng)傷性檢測方法，例如多普勒超聲及胃鏡檢查顯得更為實用。在門靜脈右支≥12.1mm、左支≥11.1mm、主干≥14.0mm、脾靜脈內徑≥7.0mm、門靜脈平均流速≥13.60cm/s、門靜脈血流量≥1440.10ml/min、脾靜脈平均流速≥15.50cm/s、脾靜脈血流量≥932.10ml/min，就應考慮門脈高壓。
　　有效進行出血預防是保障
　　1.一旦曲張靜脈形成，預防出血就刻不容緩。目前不推薦應用藥物預防食道靜脈曲張的發(fā)生。對于僅有小的食道靜脈曲張的病人也不主張用藥物預防首次出血，因為對這種情況的療效尚不肯定。對于已經(jīng)出現(xiàn)中~大的食道靜脈曲張的病人，應當首選藥物治療，以預防首次出血（一級預防）。藥物治療的目標：降低門脈壓力，隨之而降低曲張靜脈內壓力�？捎盟幬铮�β受體阻滯劑、硝酸酯、α2腎上腺素能受體阻滯劑、螺內酯、己酮可可堿和嗎多明等。不推薦單用硝酸酯。
　　2.一旦發(fā)生過一次靜脈曲張破裂出血，則在此后1～2年發(fā)生再次出血的危險性高達60％以上。因其開展預防靜脈曲張出血后復發(fā)的治療（二級預防）非常重要。從已有資料看，套扎術是比較值得推薦的方法。TIPS最好作為肝病晚期病人進行肝移植的一種過渡方式。分流手術只用于有選擇的Child-Pugh A或B級肝硬化病人。
　　規(guī)范急性出血的處理是關鍵
　　患者一旦入院，首先需對其肝硬化儲備功能進行Child分級，條件許可應進入重癥監(jiān)護室。1.絕對臥床休息，平臥位并將下肢抬高；注意保溫；大量出血者應禁食；對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物；必要時吸氧，保持呼吸道通暢。2.積極補充血容量：血紅蛋白<80g/L，收縮壓低于90mmHg時應輸入出血量2/3或3/4鮮血量，但門脈高壓病人輸血過多可升高門脈壓誘發(fā)再出血，故不宜多輸。注意避免輸血、輸液過多引起急性肺水腫、腦水腫或誘發(fā)再次出血。3.應迅速控制出血，并采取其他措施預防肝功能惡化及其他并發(fā)癥和肝性腦病、感染的發(fā)生。
　　藥物治療仍是控制出血的第一線療法，首選垂體后葉素與硝酸甘油合用，經(jīng)濟許可可選生長抑素及其同類物奧曲肽。如治療過程中仍有大出血，應該用三腔管暫時壓迫止血。在出血基本停止或明顯減少、病人一般情況基本穩(wěn)定時，進行急診胃鏡檢查（一般在12~24小時以內）明確診斷。如出血是由于食管靜脈曲張破裂出血引起的，出血一旦停止，可在診斷同時做內鏡下圈套（皮圈或尼龍線結扎），如仍有活動性出血，應注射硬化劑。內鏡治療仍不能控制出血，肝功能較好者（ChildA級）可考慮急診手術。我們主張在第一次內鏡治療后即開始服用降門靜脈壓力藥物以達到預防再出血目的。內鏡治療不適合用于預防第一次出血，而應采取服用降門靜脈壓力的藥物。

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