如何處理肝硬化門脈高壓出血

來源：百濟藥房藥訊作者：張耀武瀏覽：發(fā)布時間：2009/10/29 8:50:00

　　無論是病毒性肝炎還是脂肪性肝病引起的肝臟疾病的慢性發(fā)展，最終將演變成門脈高壓癥，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中胃、食道靜脈曲張破裂出血是最常見的危急重癥。
　　加強對靜脈出血的預(yù)測是基礎(chǔ)
　　下列因素是預(yù)測出血的重要指標。1.門靜脈壓力（HVPG）升高超過1.33~1.60kpa（10~12mmHg）以上是靜脈曲張形成和出血所必需的條件，也是判斷肝硬化生存預(yù)后的一項很好的指標，是決定因素。另一方面，門靜脈壓力的突然升高會導(dǎo)致曲張靜脈壓的增加。影響調(diào)節(jié)門脈壓的重要因素是飲食，餐后內(nèi)臟充血可導(dǎo)致HVPG顯著升高。其他因素包括飲酒、中度體力活動等。其次肝硬化病人HVPG還有晝夜節(jié)律變化。2.曲張靜脈大小增加、曲張靜脈壓力增加也是判斷出血危險性的有力指標。3.曲張靜脈厚度及覆蓋它的食道黏膜厚度，在靜脈曲張破裂的發(fā)生中也起重要作用。內(nèi)鏡檢查中預(yù)示出血的“紅色征”現(xiàn)在被認為就是曲張靜脈壁極薄的部位。4.血容量的增加和腹水也明顯增加出血風險。
　　但在基層醫(yī)院，以上肝臟血流動力學創(chuàng)傷性檢測方法開展較困難。而了解非創(chuàng)傷性檢測方法，例如多普勒超聲及胃鏡檢查顯得更為實用。在門靜脈右支≥12.1mm、左支≥11.1mm、主干≥14.0mm、脾靜脈內(nèi)徑≥7.0mm、門靜脈平均流速≥13.60cm/s、門靜脈血流量≥1440.10ml/min、脾靜脈平均流速≥15.50cm/s、脾靜脈血流量≥932.10ml/min，就應(yīng)考慮門脈高壓。
　　有效進行出血預(yù)防是保障
　　1.一旦曲張靜脈形成，預(yù)防出血就刻不容緩。目前不推薦應(yīng)用藥物預(yù)防食道靜脈曲張的發(fā)生。對于僅有小的食道靜脈曲張的病人也不主張用藥物預(yù)防首次出血，因為對這種情況的療效尚不肯定。對于已經(jīng)出現(xiàn)中~大的食道靜脈曲張的病人，應(yīng)當首選藥物治療，以預(yù)防首次出血（一級預(yù)防）。藥物治療的目標：降低門脈壓力，隨之而降低曲張靜脈內(nèi)壓力。可用藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯、α2腎上腺素能受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、己酮可可堿和嗎多明等。不推薦單用硝酸酯。
　　2.一旦發(fā)生過一次靜脈曲張破裂出血，則在此后1～2年發(fā)生再次出血的危險性高達60％以上。因其開展預(yù)防靜脈曲張出血后復(fù)發(fā)的治療（二級預(yù)防）非常重要。從已有資料看，套扎術(shù)是比較值得推薦的方法。TIPS最好作為肝病晚期病人進行肝移植的一種過渡方式。分流手術(shù)只用于有選擇的Child-Pugh A或B級肝硬化病人。
　　規(guī)范急性出血的處理是關(guān)鍵
　　患者一旦入院，首先需對其肝硬化儲備功能進行Child分級，條件許可應(yīng)進入重癥監(jiān)護室。1.絕對臥床休息，平臥位并將下肢抬高；注意保溫；大量出血者應(yīng)禁食；對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物；必要時吸氧，保持呼吸道通暢。2.積極補充血容量：血紅蛋白<80g/L，收縮壓低于90mmHg時應(yīng)輸入出血量2/3或3/4鮮血量，但門脈高壓病人輸血過多可升高門脈壓誘發(fā)再出血，故不宜多輸。注意避免輸血、輸液過多引起急性肺水腫、腦水腫或誘發(fā)再次出血。3.應(yīng)迅速控制出血，并采取其他措施預(yù)防肝功能惡化及其他并發(fā)癥和肝性腦病、感染的發(fā)生。
　　藥物治療仍是控制出血的第一線療法，首選垂體后葉素與硝酸甘油合用，經(jīng)濟許可可選生長抑素及其同類物奧曲肽。如治療過程中仍有大出血，應(yīng)該用三腔管暫時壓迫止血。在出血基本停止或明顯減少、病人一般情況基本穩(wěn)定時，進行急診胃鏡檢查（一般在12~24小時以內(nèi)）明確診斷。如出血是由于食管靜脈曲張破裂出血引起的，出血一旦停止，可在診斷同時做內(nèi)鏡下圈套（皮圈或尼龍線結(jié)扎），如仍有活動性出血，應(yīng)注射硬化劑。內(nèi)鏡治療仍不能控制出血，肝功能較好者（ChildA級）可考慮急診手術(shù)。我們主張在第一次內(nèi)鏡治療后即開始服用降門靜脈壓力藥物以達到預(yù)防再出血目的。內(nèi)鏡治療不適合用于預(yù)防第一次出血，而應(yīng)采取服用降門靜脈壓力的藥物。

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