拉米夫定治療乙肝、肝衰竭的臨床觀察

    國內(nèi)報道，肝衰竭的病死率仍在50％～70％。乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病機制主要包括病毒因素和內(nèi)毒素一細胞因子相關(guān)的免疫機制回。我們曾觀察了適時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可有效地阻斷肝衰竭的發(fā)展。近年來，核苷(酸)類似物中的拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定被應(yīng)用于治療乙型肝炎肝衰竭，但報道的療效不一。我們觀察了在綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用拉米夫定治療乙型肝炎肝衰竭患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    治療方法：所有患者的基本治療包括維生素K1、苦參堿注射液(北京雙鶴藥業(yè))150rag加人5％葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，1次／日。給予普奈洛爾、硝苯地平和奧美拉唑口服，降低門靜脈壓力和預(yù)防消化道出血。給予利尿、補鉀補鈣和應(yīng)用血制品。經(jīng)驗性交替給予頭孢曲松或哌拉西林舒巴坦鈉／克拉維酸防治腹腔感染。其中所有的A組亞急性和慢加急性／亞急性肝衰竭患者在發(fā)病早期給予氫化可的松琥珀酸鈉(天津市生化制藥廠)100～150rag加入0．9％氯化鈉溶液100ml中靜脈滴注，1次／日。皮質(zhì)素的劑量隨著患者消化道癥狀和血清膽紅素水平的下降而減量。再將A組患者分為Al組(n=40)，只接受上述治療和A2組(n=50)，同時給予拉米夫定(英國葛蘭素史克公司)100mg口服，1次／日；同樣地，將B組患者分為B1組(n=41)，只接受基礎(chǔ)治療和B2組(n=51)，同時服用拉米夫定。所有生存患者均被隨訪6個月。

    拉米夫定主要通過抑制HBVDNA復(fù)制而發(fā)揮抗病毒和減輕肝臟炎癥的作用。因此，對血清HBVDNA陽性的乙型肝炎肝衰竭患者有治療意義。已有文獻報道認(rèn)為，臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療引起的出血、感染和負氮平衡等不良反應(yīng)已得到妥善的解決，而應(yīng)用激素治療是否會增加乙型肝炎病毒復(fù)制并最終給患者帶來不利的影響，卻一直困擾著臨床醫(yī)生的抉擇。

    目前有文獻報道抗病毒治療可明顯提高HBeAg陰性者的存活率嘲。已應(yīng)用于治療乙型肝炎肝衰竭的抗病毒藥物有拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定。有研究報道，給予暴發(fā)性乙型肝炎患者拉米夫定治療，可提高患者生存率至70％，明顯高于未應(yīng)用拉米夫定治療患者的26％。應(yīng)用拉米夫定治療1年的耐藥率為16％～32％，治療3～4年的耐藥率可達49％一66％。對于拉米夫定耐藥者，常常是聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯，也可選擇雙倍劑量的恩替卡韋。應(yīng)用拉米夫定短期內(nèi)出現(xiàn)變異者較少且不良反應(yīng)輕微，可以應(yīng)用于任何階段的乙型肝炎肝衰竭患者。

    從理論上講，拉米夫定能快速有效地抑制病毒復(fù)制，從而對抗可能由應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療而帶來的病毒載量增加的副作用。病毒學(xué)定量檢測證實在治療后，患者HBVDNA載量未增加。有報道稱，拉米夫定不僅對于高病毒載量的乙型肝炎肝衰竭患者需要，而對于低病毒載量者也需要抗病毒治療，這些都需要擴大臨床觀察例數(shù)來進一步闡明。

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