2012年肝纖維化領域的研究進展

    肝纖維化是各類損傷因子累及肝臟后的一種病理修復狀態，肝纖維化甚至肝硬化能否改善乃至逆轉是目前肝纖維化研究領域的關鍵。以往的動物模型已證實肝纖維化的逆轉，但臨床領域缺乏詳盡充分的數據為此提供依據。令人鼓舞的是，近期越來越多的研究支持人體中肝纖維化甚至肝硬化的轉歸。2012年12月份Lancet發表的一篇隨機雙盲對照顯示，富馬酸替諾福韋治療慢性乙型肝炎（CHB）患者，能夠實現肝纖維化和肝硬化的逆轉。該研究旨在評估對于CHB患者使用福馬酸替諾福韋酯治療在5年內對肝纖維化和肝硬化的療效，在完成48周的隨機雙盲比較富馬酸替福韋酯和阿德福韋酯后，研究者將符合條件的受試者（HBeAg陽性或陰性）納入了為期7年的富馬酸替諾福韋酯的開放研究，在第240周時再次肝臟活組織病理學檢查，主要評估肝臟組織學改善程度（Kndell壞死炎癥評分≧2且纖維化程度未加重）以及肝纖維化的逆轉情況（Ishak評分降低≧1單位）。治療基線時28%的患者存在肝硬化（Ishak評分5分或6分），而74%肝硬化患者治療后評分降低≧1單位，肝硬化消失；入組時未患肝硬化的252名患者中僅有3名在5年內進展為肝硬化;87%隨機治療的患者組織學改善，且51%患者在第240周時肝纖維化出現逆轉。 

   這些研究結果為我們隊肝纖維化的基礎及臨床研究提供了更多的現實依據。本文就肝纖維化近期的研究成果作一簡述。 

   一、 肝纖維化基礎研究進展 

   基因多態性可從疾病易感性、損傷和修復機制，炎癥免疫反應、損傷后機質重建的不同方面影響肝纖維化的發生和發展。比如有關GHB預后相關基因多態性的候選基因包括血管緊張素原、CD24/成骨早期標記基因I型、干擾素誘導蛋白、谷胱甘肽硫轉移酶P1、白細胞介素10（IL-10）/甘露糖結合凝聚等，對于這些基因多態性的研究有助于進一步揭示肝纖維化的發生機制，發現治療靶點，預測纖維化風險和指導個性化治療。Ramezani等發現CHG病毒感染患者體內血清IL-10濃度的差異，而592號堿基缺失的基因多態性患者更易感染HBV并導致疾病的進展，為肝臟疾病的治療提供了新的思路。但需注意的是，不同種族人群的等位基因多態性分布和頻率有較大的差異，且不同病因的肝臟病具有不同的發生機制及基因多態性相關性。因此需通過大樣本及全基因組研究探討中國人群中各類肝臟病與基因多態性關系，實現我國肝纖維化的個性治診。 

   抑制肝星狀細胞（HSC）活化及增殖可逆轉肝纖維化進程，故HSC活化的信號通路已成為研究的重點。目前較多的信號途徑包括轉化生長因子（）通路、絲裂原活化蛋白激酶通路、過氧化物酶體增殖物激活受體通路、Leptin通路、整合素通路、核因子-ΚB通路、Notch通路和Ras/ERK通路等。研究顯示，Hedgehdog-Gli信號通路在HSC激活中存在密切關心。Gli作為Hedgehdog-Gli通路末端的轉錄調控子，在HSC的激活中起著十分重要的作用。Rodeburg等的研究顯示，小干擾RNA（microRNA,miRNA）家族在HSC中轉化生長因子（）和核因子-ΚB依賴性表達下調的同時，細胞外基質基因表達上調，最終導致細胞外基質產生、降解的失衡。其中，miRNA-29是這一信號通道上重要的調控因子，其過表達伴隨有肝纖維化的緩解。 

   有研究報道肝細胞及膽管上皮細胞經上皮-間質轉化（epithelial-to-mesenchymal transition,EMT）而來，體外研究證實，肝細胞及膽管上皮細胞在轉化因子（1）的刺激下可發生EMT。Zeisberg等用成纖維細胞特異性蛋白-1作為上皮細胞來源的成纖維細胞標準物，采用遺傳譜系示蹤出現肝細胞技術，發現約50%成纖維細胞特異性蛋白-1陽性的成纖維細胞出現肝細胞標志。但相反的Taura等和Chu等的研究結果顯示，肝細胞及膽管細胞并未在體內發生EMT變化。 

   肝纖維化是多因子、多途徑參與的復雜的病理變化，其疾病發生與逆轉機制尚需進一步綜合性研究，在此基礎上方能制定出有效的抗纖維化診療措施。 

   二、 肝纖維化臨床診斷研究進展 

   肝纖維化治療方面的突破必然要求肝纖維化的正確診斷，尤其是早期肝纖維化的診斷， 為患者疾病的逆轉提供更大的獲益。肝活祖宗病理學檢查一直被認為是肝纖維化診斷的“金標準”。但其存在較多的缺陷，在臨床工作的運用受到很大的限制，患者依從性較差，一定程度上造成了疾病診斷的困難及失誤。非創傷性診斷是目前的研究熱點，包括血清學檢測及影像學診斷。非創傷性診斷的研究方法雖在近幾年取得了長足的進步，但其依然不能取代活組織病理的學檢查，但目前各項非創傷性診斷方法還缺乏臨床實踐的有效驗證且對于早期肝纖維化的診斷靈敏度及特異度均不高，使肝纖維化的非創傷性診斷臨床運用桎梏不前。 

   新出現的血清學模型在原有研究基礎上作出了改進，有一定的價值。常用血清學無創診斷模型如天冬氨酸轉氨酶/血小板指數（ALT-to-platelet ratioindex,APRI）、Fibrotest、ELF、Fibrospect、Hepascore、Fibrometer、Fibrofsat以及上海肝纖維化協作組診斷模型等。這些非創傷性診斷方法對肝晚期纖維化的診斷有一定的價值，但對于早中期肝纖維化的預測價值則不盡如人意。一項Meta分析顯示APRI模型能夠有效預測HBV感染、HCV感染或HIV/HCV共同感染所致肝纖維化，并區分各階段肝纖維化程度，對早中期纖維化有一定的預測價值 Fibrometer包括血小板計數、凝血酶原時間、AST\∝2巨球蛋白、透明質酸、尿素及年齡等等，對各類肝臟疾病均有良好的預測價值，不僅有較高的準確率，并能一定程度反應肝內纖維組織的比例。 

   隨著醫學影像技術的進步，特別是超聲彈性檢測技術及磁共振技術的發展，它們對肝纖維化的診斷及分期分級評估的敏感度與特異度都得到了提高。超聲彈性成像（tissue elastography,TE）通過測量肝硬化度來反映肝纖維化程度。Chon等分析了2772例CHB患者的數據后發現在診斷進展期肝纖維化（≥F2）時，其受試者工作特征曲線下面積均大于0.859，具備較高的敏感性及特異性，可用于CHB患者肝纖維化的評估。ARFI是一項建立于超聲彈性成像基礎上的新技術。Sporea等對比ARFI及TE對CHB及慢性丙型肝炎（chronic hepatitisC,CHB）的硬度檢測差異，發現不同病因或疾病不同階段，兩者的肝硬化平均數據無顯著差異，顯示其良好的應用價值，且操作簡單，價格低廉。普通磁共振成像（MRI）已經廣泛運用于肝纖維化的診斷，但一般較多用于晚期肝硬化的檢測。核磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography,NRE）于超聲彈性顯像原理相似，不僅能反應肝纖維化的分布，且能分辨肝損傷的性質，對肝組織聲波情況的變化差異檢測達到微米級水平。相較于MRI,MRE在肝纖維化的分期分級上有明顯的優勢。但MRE也存在缺陷，肝臟硬度的產生不僅由纖維化產生，其他如炎癥、淤血、膽汁淤積等同樣影響其硬度。因此，繼續改進影響診斷技術，改進血清學診斷模型，或者聯合多個無創傷性診斷模型等有望成為未來研究的重點方向。 

   聯合非創傷性診斷模型不僅提高纖維化的診斷和精確分期，且可以減少患者肝穿刺活組織病原理檢查的比例。例如聯合APRI和Fibrotest診斷CHC肝硬化，可顯著減少50%-70%的穿刺需要。Castera等發現，TE聯合Fibrotest和纖維化評估序列公式可使超過50%的顯著肝纖維化患者避免接受肝穿刺活組織病理學檢查，可診斷約70%的肝硬化。且TE-Fibrotest的顯著纖維化診斷率較SAFE高出約23%。在一項囊括了446例CHC患者的研究中，Crisan等比較了6種血清型模型（APRI,FIB-4，Foms指數，Hepascore,Fibrotest和Fibrometer）與TE之間兩兩聯合后對纖維化診斷的準確率，發現Fibrometer作為單一指標在所有模型中的診斷率更高，分別與APRI或FIB-4聯合后，診斷準確率均明顯提高（其受試者工作特征曲線下面積值分別由69.07%、57.74%提升至82.27%、81.33%），同樣的結果也出現在與TE的聯合診斷中。因此如何選擇最優的組合方案，但又不增加診斷費用，是將來研究的方向。 

   三、 肝纖維化臨床治療研究進展 

   最新的文獻已經提示，肝纖維化在去除病因及抗纖維化治療后，組織學科得到明顯改善，這不僅在動物實驗中得到驗證，在人體研究中也同樣如此。病因治療仍是抗纖維化的首要環節，特別是問你這樣一個CHB發病率較高的地區，實現抗病毒的規范化甚至優化治療，最大限度的長期抑制HBV，減輕肝細胞壞死及纖維化的發展，減少或阻止肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及并發癥的發生，從而改善患者的生活質量和延長生存時間。聯合抗纖維化治療同樣必要，其原理不僅在于恢復肝功能、改善組織結構異常，減少病發癥，且一定程度上加強抗病毒治療的效果。 

   在病因治療的基礎上，針對肝纖維化發生和發展的機制，目前抗纖維化研究的方向包括以下幾點：
   （1）減輕組織損傷和促進內皮的修復，如應用內皮保護劑和抗炎物質、調節炎癥細胞；
   （2）阻止肌成纖維細胞的增值和血管新生；
   （3）阻止肌成纖維細胞的收縮；
   （4）拮抗促肝纖維化形成的細胞因子和信號傳導；
   （5）促進肌成纖維細胞的凋亡；
   （6）刺激金屬蛋白酶活性（通過拮抗金屬蛋白酶組織抑制因子和刺激炎性細胞產生基質金屬蛋白酶）等。例如氯化汞特異性作用于肝臟枯否細胞，提供基質金屬蛋白酶13的表達，進而阻止肝纖維化的產生。雖然許多研究成果卓越，但多數仍停留在基礎研究或或動物實驗階段，截至目前，尚無一種抗纖維化藥物批準用于臨床。 

   中藥治療肝纖纖維是我國醫院的特色，依據中醫辯證論治原則，在抗纖維化治療方面有其獨特的功效，例如在我國廣泛使用的扶正化瘀膠囊，美國食品藥物管理局已經批準進入CHC患者肝纖維化的Ⅱ期臨床研究，期盼著有好的陽性結果，為肝纖維活化的治療帶來希望。但中藥成分的不確定性、中醫傳統理論基礎、缺乏規范的大型臨床研究的支持等都是阻礙其廣泛應用的原因。 

   綜上所述建立統一的肝纖維化評估標準仍然是抗纖維化研究中的瓶頸，但是隨著非創傷性診斷研究的不斷進展。肝活組織病理學檢查作為金標準的時日將漸行漸遠。同時，雖然已經有研究提示人體肝纖維化的逆轉，但仍需更多的臨床研究予以提供佐證。肝纖維化的基礎和臨床研究的不斷進展距離我們攻克肝纖維化堡壘越來越近，預期在不遠的將來人類將在肝纖維化的治療方面有打的突破，為肝纖維化的診斷和治療帶來新的革命。

    以上來源：陸倫根，有俊杰。《2012年肝纖維化領域的研究進展》。《中華肝臟病雜志》。  2013年2月 第21卷 第21期

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