他汀類藥物在老年心血管疾病患者中的應用

   導讀：心血管疾病發病和死亡主要發生在>65歲的人群之中。膽固醇水平與65歲以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相關。過去10余年中，國內外先后完成了一系列里程碑式的降脂試驗，這些研究結果有力論證了應用他汀類藥物治療在冠心病及相關疾病一、二級預防中的重要意義。他汀類調脂藥物不僅可以降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，而且可使冠心病患者死亡率及事件再發率下降。

    人體血循環中膽固醇主要來自于兩種途徑，即體內(肝臟與外周組織)生物合成和腸道吸收。在膽同醇的生物合成過程中，其關鍵性的限速環節是在3一羥-3一甲基戊二酸輔酶A還原酶(HMG．CoA)。他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶發揮活性作用，從而減少內源性膽固醇的合成。正常情況下，腸道內膽固醇分別來自于飲食攝入與膽汁，其中由肝臟形成并經膽汁排泌入腸道的膽固醇約占3/4。

    多中心關于他汀類藥物在冠心病患者二級預防中的應用研究

　　ALLIANCE研究比較了強化阿托伐他汀治療使LDL-C降到80mg／dl與常規治療間的療效。其亞組為了確定大劑量阿托伐他汀對65歲以上患者是否同65歲以下患者一樣安全。分析比較了阿托伐他汀治療與一般治療對年齡>65歲亞組(n=1001)的效果。對65歲以上患者進行強化治療，與年紀較輕組相比首次心血管事件減少類似。任何原因所致嚴重不良事件導致退出研究的發生率在65歲以上患者中高于普通人群，但在強化治療與一般治療組中類似。沒有橫紋肌溶解的報道［1］。

    LIPID研究中，普伐他汀在老年患者中使用降低發病率和死亡率，與非老年患者相比，相對危險降低類似，絕對危險降低更多［1-2］。

　　HPS研究中證實40 mg辛伐他汀對70～80歲的患者可顯著降低冠心病或糖尿病或其他血管病的風險。年齡<65歲患者中首次重大血管事件發生率治療組為16.9％、安慰劑組為22.l％，絕對風險降低5.2％；年齡在65～70歲之間者，治療組為20.9％，安慰劑組為27.2％，絕對風險降低6.3％；年齡>70歲的患者治療組為23.6％，安慰劑組為28.7％，絕對風險降低5.1％。新診斷的癌癥、肝功能異常和肌病兩組類似［1-2］。SAGE研究比較阿托伐他汀強化治療與普伐他汀常規治療對心肌缺血總持續時間的效果。研究顯示：阿托伐他汀與普伐他汀均顯著降低平均總心肌缺血持續時間（P<0.001）［1］。

    他汀在老年患者一級預防中的臨床試驗依據

　　CARDS研究探討了阿托伐他汀對單純2型糖尿病冠心病的一級預防，阿托伐他汀組與安慰劑組比較，一級復合終點相對危險降低37%（P =0.001）。與安慰劑比較，對年齡﹥65歲和﹤65歲的患者，阿托伐他汀10mg治療可以分別降低重大心血管事件達38%（P =0.017）和37%（P =0.019）。在兩個年齡組內，整體安全性類似。沒有橫紋肌溶解發生［1］。

    ASCOT-LLA的一項亞組研究評估了阿托伐他汀10mg對年齡>65歲和<65歲患者的效果。>65歲患者共有4445例，2189例隨機分入阿托伐他汀組，2256例為對照組，余基線情況相似。主要終點(非致死性心肌梗死和致死性冠心病)、總心血管事件和總冠心病事件，與安慰劑相比，根據年齡分組的亞組均有顯著的降低。與他汀相關的不良反應，在安慰劑組和阿托伐他汀組之間沒有差異。對年齡>65歲的患者無橫紋肌溶解的病例報道［1］。

    老年患者應用他汀類藥物的安全性

　　他汀類藥物不良反應包括ALT或AST升高、骨骼肌癥狀、肌酐增加或蛋白尿、神經癥狀及顯著的藥物相互作用。中等劑量的他汀，AST或ALT超過正常上限3倍的發生率少于1%。對老年人，因為肌痛隨劑量增加而增加，特別是對服用多種藥物和低體重的老年患者，首先考慮低至中等劑量的他汀而不是高劑量的他汀。并且，在治療過程中應加強不良反應監測。在CARE和PROSPER研究中觀察到腫瘤發病增加，但在一項使用普伐他汀或其他他汀超過3年的薈萃分析中沒有證實這一點［1］。對中重度腎功能損傷的患者需調整普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的劑量；阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以在一天的任何時間內服用，其他他汀類藥物需要在晚間服用。

    結論

　　膽固醇水平與65歲以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相關。與中青年相比，老年人群的血脂異常可能會產生更大的心血管系統危害，應予以更為積極有效的干預。對所有血脂異常的老年患者均應鼓勵采取健康的生活方式，減輕體重和適量運動。老年患者對他汀類藥物有良好的安全性和耐受性，僅有少數的老年患者出現轉氨酶升高、肌病等不良反應。年齡不應成為老年人使用他汀類藥物的障礙，應充分考慮降脂治療的利弊，積極、穩妥地選擇合理的降脂藥物，以達到改善生活質量、降低死亡率和減少心腦血管事件的目的。

參考文獻
［1］耿雋超,朱建華.他汀類藥物在老年心血管疾病患者中的應用.中華心血管病雜志,2009,3 (37) :286-288.
［2］胡大一,馬長生,主編.心臟病學實踐2007——新進展與臨床案例.北京：人民衛生出社，2007：377-379.

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