近日,第55屆美國心臟病學會年會(ACC 2006)在美國亞特蘭大Georgia世界會議中心召開,世界各地到會代表29000多人,同期舉行的介入心臟病學峰會(i2 Summit)的參會代表達6000余人。中國大陸及港、澳、臺地區有500多名醫師參會。現將本屆年會中的一些熱點作一綜述報道。

 

一、他汀類藥物研究新進展

 

     1. 強化降脂,逆轉斑塊

     新上任的本屆ACC主席Steven Nissen公布了ASTEROID研究結果,顯示強化降脂可逆轉動脈粥樣硬化斑塊。研究共納入507例既往未用過他汀類藥物,經冠狀動脈造影證實在任一主要冠狀動脈血管存在大于20%的狹窄病變。患者口服瑞蘇伐他汀(rosuvastatin)40 mg/d,平均治療2年。

 

     結果顯示,瑞蘇伐他汀使低密度脂蛋白(LDL)膽固醇下降53.2%,從基線平均130.4 mg/dl降至治療后的60.8 mg/dl,高密度脂蛋白(HDL)膽固醇出人意料地上升14.7%,從基線平均43.1 mg/dl升至治療后的49 mg/dl。采用不同的血管內超聲(IVUS)觀察指標對基線和治療后檢查結果的比較表明,64%~78%患者的動脈粥樣硬化病變顯著逆轉,冠狀動脈內斑塊體積縮小了7%~9%。不同性別、年齡和基線LDL膽固醇水平高于或低于基線水平的亞組分析一致顯示斑塊逆轉。

 

     2. 術前他汀類藥物干預顯著減少術后房顫

     心臟手術后使用阿托伐他汀減少心律失常試驗的結果表明,心臟手術前預先使用阿托伐他汀顯著減少術后房顫。研究者認為,術后房顫的減少可能歸因于他汀類藥物的抗炎作用。該研究中,既往無房顫的200例擇期接受心臟手術治療的患者隨機分組后,分別接受阿托伐他汀40 mg/日或安慰劑治療。結果顯示,術后房顫的發生率在安慰劑組為57%,阿托伐他汀干預組為35%,相對危險下降了68%。

 

二、降壓治療新觀念

 

     1. CAMELOT后分析強調降壓

     CAMELOT研究采用IVUS評價長效鈣通道阻滯劑氨氯地平、血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利和安慰劑對冠狀動脈斑塊的影響。對該研究的后分析顯示,將收縮壓降至<125 mmg的患者,斑塊增長速度最慢,聯合使用他汀類藥物的患者,斑塊增長速度更慢,使用β受體阻滯劑者與不用者相比,斑塊增長速度減慢。

 

     2. 限鹽降壓

     澳大利亞悉尼國際健康研究所所長 Neal報告了一項在中國農村完成的限鹽降血壓研究,觀察了低鈉高鉀的替代鹽對中國北方農村608例心血管病高危居民的血壓影響,平均隨訪12個月的結果顯示,用低鈉鹽替代日常的食鹽使收縮壓平均下降5.4 mmHg。

 

三、抗栓和抗血小板治療進展迅速

 

     1. 聯合使用氯吡格雷和阿司匹林預防心血管疾病未見明確附加效應

     CHARISMA試驗評價了在有動脈粥樣硬化多重危險因素或已患經確診的心血管疾病(先前患過心肌梗死、腦卒中或下肢缺血證據)的患者,在使用小劑量阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷的意義。研究顯示,對動脈粥樣硬化高危患者的一級預防,加用氯吡格雷未能顯著減少聯合終點事件的發生率,反而增加了心血管死亡和出血。在已確診有心血管疾病患者的二級預防中,加用氯吡格雷顯著減少心肌梗死、腦卒中和死亡的聯合終點事件發生率,相對危險減少12.5%,絕對危險減少1%(從7.9%減至6.9%)。

 

     2. 治療急性冠脈綜合征,bivalrudin優于肝素

     共納入13800例急性冠脈綜合征患者的ACUITY試驗表明,bivalrudin加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)或單獨使用bivalrudin的效果不劣于肝素加GPI。Bivalrudin加GPI為一可接受的替代治療方案。單獨使用bivalrudin組的臨床預后凈獲益最好,出血和缺血事件都較少。

 

      3. 治療心肌梗死,依諾肝素和戊糖療效優于或不劣于普通肝素

      ExTRACT-TIMI 25研究為低分子量肝素與多種溶栓藥物的聯合應用和75歲以上患者的治療提供了證據。與普通肝素組相比,依諾肝素組30天死亡和MI的發生率顯著降低17%。依諾肝素組嚴重出血和輕微出血的發生率較高,但兩組顱內出血沒有差異,依諾肝素組凈獲益較優。

 

      OASIS-6研究納入12092例癥狀發作在24小時內的ST段抬高心肌梗死患者,比較戊糖與普通肝素或安慰劑的效果。研究顯示,戊糖組30天死亡和心肌梗死主要終點明顯低于安慰劑組(9.7%對11.2%),對于溶栓和沒有進行再灌注治療的患者,戊糖組獲益明顯,出血發生率也較低。但直接經皮冠脈介入治療(PCI)患者主要終點事件沒有差異,戊糖組導管內血栓和冠脈并發癥較高。

 

四、心血管事件的預防任重道遠

 

     減少動脈粥樣硬化血栓形成實現持續健康(REACH)試驗入選了68000多例動脈粥樣硬化血栓形成的高危患者(包括多重危險因素、確診的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病)。1年隨訪結果表明,嚴重心臟不良事件發生率為15%~22%,受累的血管床部位越多,不良事件越多。研究者指出,動脈粥樣硬化血栓形成為全身性疾病,心內科專科醫生和初級保健醫生應綜合關注和評價患者全身性動脈粥樣硬化血栓形成的危險,采取綜合預防干預措施。

 

五、預防血管迷走性暈厥的新方法

 

     荷蘭 Dijk報告了使用生理性加壓動作訓練預防血管迷走性暈厥試驗(PC-Trial)的結果。研究將223例有血管迷走性暈厥頻繁發作的患者隨機分為兩組,患者分別接受改變生活方式常規治療和健康教育(對照組)或3種生理性加壓動作訓練(兩腿交叉站立,持物緊握拳和兩手緊拉外展)。與對照組相比,干預訓練組血管迷走性暈厥發作次數絕對減少20%。

 

六、陣發性房顫射頻消融的新證據

 

     意大利米蘭Pappone報告的消融治療陣發性房顫試驗(APAF)結果提示,與藥物治療相比,環形肺靜脈消融后,房顫的復發率明顯減少。對150例患者平均隨訪9個月,無房顫復發在消融組為90%,藥物對照組僅為24%。但在討論中,會議主持者指出,APAF研究結果在臨床上的適用性有待于進一步驗證。

 

七、對醫學發展方向的展望

 

     1. 心血管醫學的未來

     美國國立心肺血液研究所新任所長Elizabeth G. Nabel在Simon Dack特別演講中指出,基于人類基因組計劃以及以基因為基礎研究的醫療保健代表著心血管醫學的未來。她認為,除了創傷可能是例外,所有疾病都有遺傳學組分。心血管疾病遺傳因素的研究將使醫學的未來變得可預測,更加具有主動性和個體化。但是我們現在雖然仍處于可以應用這一重要技術的起始階段,但無疑這將帶來我們對心血管疾病各個領域的全新認識。這方面的努力需要遺傳學、臨床醫學和生物統計學專家密切合作,形成研究團隊。

 

     2. 心血管影像學的循證和質量控制迫在眉睫

     本屆ACC年會主席、杜克大學醫學中心心內科主任Pamela S. Douglas 在大會開幕演講中指出,心血管領域的醫學影像學的發展非常快,對于心血管疾病的診斷和治療起了積極推動作用。但控制和提高醫學影像學的質量是專業發展的必要步驟。Douglas指出,“如果按照藥品管理的規則評價影像技術,某些影像技術可能不會被批準。我們迫切需要更好的影像學研究,形成系統性的研究方法,制定臨床試驗的影像學標準,確定影像質量和預后標準,以提高影像學的效果和效益”。

 

     3. 介入醫師,切記把根留住(Stay Connected to Roots)

     美國Emory大學心內科教授King Ⅲ在本次大會的第37屆Louis F. Bishop年度特別演講中指出,如果介入心臟病學的專業醫生離心臟病學其他專業領域的同道們過遠,介入心臟病學的巨大成功可能會導致問題。

 

     King強調,介入專業醫師需要與許多相關專業領域保持密切聯系,與自己的同事們保持聯系,才能共同努力提高醫療質量。介入心臟專業醫師不要脫離自己的“根”,基于介入心臟病學的特點,介入心臟病學專業醫生需要植根于廣闊的心臟病學教育培訓之中,根深才能葉茂。這一點在我國尤其非常需要得到應有的重視。