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癌癥疼痛治療和研究進(jìn)展
- 來源： 腫瘤治療小組 作者：新特治療中心腫瘤科 發(fā)布時(shí)間：2007-6-12 10:04:00
癌癥目前仍是人類疾病致死的主要病因，在所有癌癥患者中，他們都伴有不同程度的并發(fā)癥，而癌痛則是癌瘤患難者一個(gè)常見的、主要的、令人恐懼的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是疼痛時(shí)間長(zhǎng)及持續(xù)性加重；癌痛一方面使患者活動(dòng)受限，食欲下降，影響睡眠，使已衰弱的患者更加衰弱，另一方面，疼痛在心理上也會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)，使他們失去希望，而慢性疼痛對(duì)那些病情穩(wěn)定的患者來說，也將影響其生活質(zhì)量和工作質(zhì)量。
在接受抗癌治療的病人中，50%的患者感到有疼痛，其中70%以疼痛為主要癥狀，在癌痛患者中，50%有中等至劇烈程度的疼痛，30%的患者有劇烈以致難以忍受的疼痛�？刂瓢┌Y疼痛是抗癌治療的重要目的之一，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，解決癌痛問題有了可能性，止痛藥物治療是其主要途徑，使用得當(dāng)可使90%以上的病人的疼痛得以緩解。我國擁有中醫(yī)學(xué)偉大寶庫之獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，發(fā)掘之并與西醫(yī)相結(jié)合，疼痛緩解率也獲得了令人滿意的成果。
一：癌癥疼痛的病因及機(jī)理：
1：病因：是由于癌瘤引發(fā)了一
系列神經(jīng)生理和神經(jīng)病理病化導(dǎo)致疼痛，早期一般不明顯，中晚期由于腫瘤局部浸潤(rùn)，抗散或轉(zhuǎn)移或骨膜受累，或瘤體機(jī)械性壓迫從而累及血管、淋巴管及內(nèi)臟等，造成局部血液循環(huán)障礙而發(fā)生癌痛。
此外，疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果，而且患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也可加重患者的疼痛程度。有時(shí)藥物、手術(shù)或放療本來可以使患者肉體上的疼痛得到緩解，卻因精神狀態(tài)不佳而得不到滿意的效果，因此，當(dāng)患者疼痛難以解決時(shí)，解除心理社會(huì)干擾因素是使患者擺脫痛苦的一種重要手段。
疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。疼痛感受器通過傳入神經(jīng)纖維，以外周傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，傳入神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓的背角并釋放神經(jīng)遞質(zhì)（如P物質(zhì)）傳入神經(jīng)通過這些遞質(zhì)與接收神經(jīng)元結(jié)合后通過脊丘束纖維進(jìn)一步將疼痛信息傳到丘腦，最后再傳到大腦軀體感覺皮層及邊緣系統(tǒng)。此時(shí)患者才感受到疼痛。
在大腦皮層感受到疼痛之前的任何環(huán)節(jié)阻斷其傳導(dǎo)就可達(dá)到止痛目的。藥物及非藥物治療可在許多部位阻斷痛覺傳入。
二：疼痛的分類：
疼痛根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時(shí)間分為急性痛和慢性痛，根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛。
（一）：急性痛和慢性痛：
1：急性痛：特征是有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常規(guī)止痛方法可控制。
2：慢性痛：疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，常因心理因素使病情復(fù)雜化，臨床上控制難。
（二）：軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛：
1：軀體痛：部位明確，可為急性或慢性，表現(xiàn)為刺痛、酸痛，如骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)后疼痛。
2：內(nèi)臟痛：胸腹臟器受癌腫浸潤(rùn)、壓迫或牽引所致，部位不明，程擠壓痛、脹痛、牽引痛。
3：神經(jīng)痛：癌腫浸潤(rùn)或治療所致的神經(jīng)未梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致，表現(xiàn)為燒灼痛、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛，往往伴有感覺或運(yùn)動(dòng)功能喪失。
（三）：常見癌痛綜合征：
1：直接與癌癥有關(guān)的疼痛綜合征：
（1）：骨骼的癌性浸潤(rùn)：如顱底綜合征、椎體綜合征、骶骨綜合征。
（2）：腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)：如浸潤(rùn)外周神經(jīng)、浸潤(rùn)神經(jīng)叢、浸潤(rùn)神經(jīng)根、浸潤(rùn)脊髓等。
2：與癌癥治療有關(guān)的疼痛：如術(shù)后綜合征，化療后綜合征，放療后綜合征等。
3：與癌癥和癌癥治療無關(guān)的疼痛：如骨關(guān)節(jié)炎、褥瘡、各種炎性疾病。
三：癌癥疼痛的評(píng)估：
癌癥疼痛的評(píng)估是癌癥疼痛控制的關(guān)鍵。疼痛的評(píng)估應(yīng)常規(guī)括病史、疼痛的性質(zhì)、部位及分布范圍，是持續(xù)性還是間歇性、以及疼痛加劇或緩解的有關(guān)因素，身體及心理狀況和其他伴隨癥狀，如運(yùn)動(dòng)無力、感覺障礙、活動(dòng)能力及臟器功能失調(diào)等。
根據(jù)主訴疼痛層度分級(jí)法：
0度：無痛
I度（輕度）：可耐受，不影響睡眠，可正常生活。
II度（中度）：疼痛明顯，睡眠受干擾，需用一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥。
III度（重度）：疼痛劇烈，伴自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響睡眠，需用麻醉性藥物。
四：癌痛的治療：
通過系統(tǒng)的、正確的治療，90%以上的癌痛可以得到良好的控制；在方法的選擇中，藥物治療是首選的方法，因?yàn)榘┌Y疼痛是一種伴隨終生的慢性疼痛，創(chuàng)傷性治療手段不是最適宜的，除非藥物不能控時(shí)，才予以選用，
（一）：癌痛治療目的：
1：應(yīng)用抗癌瘤方法完全消除癌瘤。
2：去除癌瘤以外的疼痛。
3：以上兩項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用。
（二）：癌痛治療的方法：
1：中醫(yī)藥內(nèi)服和外用法（包括扶正祛邪、活血祛瘀、理氣止痛、疏肝解郁等）
2：西藥：（非阿片類、弱阿片、強(qiáng)阿片類、輔助用藥）
3：中西醫(yī)內(nèi)服外用聯(lián)合用藥。
4：神經(jīng)阻滯。
5：神經(jīng)外科手術(shù)。
6：神經(jīng)及社會(huì)學(xué)方法。
（三）：癌癥止痛藥物使用過程中的兩概念、三階段、和兩原則：
第一概念：按階梯用藥：在選擇止痛藥物過程中，應(yīng)由弱到強(qiáng)，逐漸增加。
第二概念：按時(shí)用藥：用藥應(yīng)有規(guī)律地按時(shí)給予，而不是等患者要求時(shí)才給。
第一階段（輕度疼痛）：非鴉片類藥±輔助藥。
第二階段（中重度疼痛）：弱鴉片類藥+非鴉片類藥±輔助藥物。
第三階段（劇烈疼痛）：強(qiáng)鴉片類藥±非鴉片類藥±輔助藥物
第一原則：爭(zhēng)取口服用藥：可避免注射帶來的不適，又可提高患者的獨(dú)立性。
第二原則：藥物劑量個(gè)體化：不同個(gè)體對(duì)麻醉藥物差異很大，個(gè)體化給藥能減小副作用。
在針對(duì)病因施以不同止痛措施時(shí)，要注意某些特殊性況，如癌痛伴嚴(yán)重焦慮和憂郁，可適當(dāng)?shù)丶佑镁袼幬�，否則難以止痛；由骨轉(zhuǎn)移和腫瘤局部壓迫所致癌痛應(yīng)考慮配合放療；神經(jīng)或脊柱損傷所致之淺表性灼痛稱為傳入神經(jīng)阻滯痛，一般止痛藥通常無效，給予抗憂郁藥常可獲得較滿意效果；而此種病人伴有間斷性針刺樣痛或槍擊樣痛，給抗癲癇藥有效，若具有前兩種疼痛感并伴有麻木時(shí)，可用抗癲癇和抗憂郁藥的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)服藥和外用藥（如阿魏化痞膏、博生癌寧、貼之消、蟾烏巴布膏等）；對(duì)骨轉(zhuǎn)移的疼痛常較劇烈，配合小劑量阿司匹林可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，或應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物（如固令、德維、阿可達(dá)、艾本、邦羅力或唑來膦酸如擇泰、天晴依泰、艾瑞寧、艾朗、卓萊、健潤(rùn)等）。
常見癌癥疼痛藥物類別表：
|
類別 |
代表藥物 |
作用
特點(diǎn) |
不良
反應(yīng) | |
|
非阿片類 |
阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛、戴芬 |
適用輕度疼痛 |
胃腸反應(yīng)、頭痛、頭暈 | |
|
阿片
類藥 |
弱 |
曲馬多、泰德洛、科洛曲、路蓋克、泰勒寧 |
用于中重度癌痛，不良反應(yīng)輕，耐受性強(qiáng)，服用方便，為最常用止痛藥物。 |
胃腸反應(yīng)，煩躁不安 |
|
強(qiáng) |
度冷丁、嗎啡、芬太尼、美散痛、
丁丙諾啡、美施康定 |
用于劇烈癌痛而弱嗎啡類耐藥或不敏感者。 |
便秘，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜、嗜睡，胃腸反應(yīng)，精神依賴等 | |
|
輔助
用藥 |
抗驚厥藥 |
卡馬西平、丙戊酯 |
有間斷性針刺樣痛或槍擊樣痛輔助用藥， |
頭暈嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、偶見粒細(xì)胞減少 |
|
抗焦慮藥 |
安定、 |
疼痛伴嚴(yán)重焦慮患者作輔助用藥。 |
口干、嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào) | |
|
抗抑郁藥 |
阿米替林、丙咪嗪 |
神經(jīng)或脊柱損傷這淺表痛，宜作輔助用藥， |
多汗、口干、視物模糊、排尿困難、便秘等 | |
|
皮質(zhì)類固醇藥 |
強(qiáng)的松、地塞米松 |
抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑抑制。 |
引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀 | |
|
中醫(yī)藥 |
內(nèi)服藥 |
天蟾膠囊、華蟾素片，華蟾素軟膠囊、癌痛克、癌痛安或含中藥馬錢子、阿魏、蟾酥、血竭、冰片、田七、麝香等制劑 |
天蟾膠囊、華蟾素軟膠囊華蟾素片、國藥準(zhǔn)字號(hào)產(chǎn)品，止痛作用強(qiáng)，不良反應(yīng)輕，同時(shí)有抗癌作用 |
不明顯 |
|
外用藥 |
阿魏化痞膏、博生癌寧、貼之消、蟾烏巴布膏 |
透皮消瘤，疏通經(jīng)絡(luò)，拔毒止痛，療效持續(xù)而穩(wěn)定 |
無 | |
（四）：癌痛的其他治療方法:
1:放療和化療:
當(dāng)癌腫壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)引起疼痛時(shí),70%-85%的患者可通過放療使疼痛癥狀緩解.若原發(fā)腫瘤對(duì)放射線敏感,則療效更佳.特別對(duì)骨轉(zhuǎn)移者,可使疼痛大大減輕.
化療是控制癌痛一種必要手段,如果對(duì)化療敏感的腫瘤,經(jīng)化療后腫瘤縮小,也可緩解疼痛
2:心理學(xué)方法:
盡管純心理因素引起的癌痛不多,但不可否認(rèn)大部癌痛患者都存在不同程度的心理障礙.心理學(xué)方法的主要目的是減少癌痛患者所經(jīng)受的絕望和無助感,增強(qiáng)患者治療信心.通過提供特殊的方法和行為技術(shù)以幫助病人控制慢性疼痛.這些技術(shù)包括催眠術(shù)\轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練、生物反饋、精神治療以及行為認(rèn)識(shí)治療。通過這些措施可提高患者應(yīng)付疼痛的能力和在允許的情況下盡可能保持積極樂觀態(tài)度的能力，又可通過減少肌肉緊張對(duì)對(duì)致痛損傷的影響而改善患者的痛覺。
3：麻醉方法：
包括5個(gè)主要類型：末梢神經(jīng)阻滯、肌肉觸發(fā)點(diǎn)注射、自主神經(jīng)阻斷、梢內(nèi)神經(jīng)阻滯、以及使用一氧化氮等藥物麻醉方法。麻醉劑可以用于暫時(shí)的診斷性神經(jīng)阻滯，，如引發(fā)點(diǎn)注射；而酚類、乙醇和冷凍則是用于永久性神經(jīng)阻滯。這些化學(xué)藥物產(chǎn)生的主要病理作用是脫髓鞘作用和繼發(fā)神經(jīng)變性，酚產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯作用比乙醇產(chǎn)生的要淺，持續(xù)時(shí)間短，局部神經(jīng)冷凍可導(dǎo)致周圍神經(jīng)永久性功能喪失，一般只有在暫時(shí)性神經(jīng)阻滯作用失效后，才施行永久性神經(jīng)阻滯。
4：神經(jīng)外科方法：
分兩大類：神經(jīng)外科破壞性方法，即沿疼痛徑路進(jìn)行手術(shù)或放射性破壞；神經(jīng)刺激方法，即將電極定向性地放置以活化抑制疼痛的路徑。在癌痛控制中，神經(jīng)外科方法長(zhǎng)期被成功地應(yīng)用，這些方法對(duì)行癌痛比對(duì)慢性疼痛更加有效。神經(jīng)外科方法僅適用于軀體痛，而不是神經(jīng)痛，在選擇時(shí)應(yīng)特別慎重，因?yàn)槊糠N方法都存在著并發(fā)癥和替在危險(xiǎn)，因而在疼痛的中期不宜施行此類方法。
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