腫瘤手術(shù)治療(一)

    手術(shù)治療惡性腫瘤是最古老的方法之一，目前仍是對某些腫瘤治療的最有效方法。大部分腫瘤以手術(shù)治療為主要手段，約90%的腫瘤應(yīng)用手術(shù)作為診斷和分期的工具。

    手術(shù)切除腫瘤不受生物學(xué)特性的限制，對大部分尚未擴(kuò)散的腫瘤可手術(shù)治愈，姑息性手術(shù)能夠改善患者的晚期生存質(zhì)量，或者為其他輔助治療方法提供較好的條件，同時(shí)術(shù)后還可以了解腫瘤的正確部位，得到正確的分期。但手術(shù)并非適應(yīng)于所有惡性腫瘤的抬療，尚存在有明顯的局限性，且手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)常需切除一部分正常組織，造成術(shù)后一定的后遺癥和功能障礙。手術(shù)也有一定的危險(xiǎn)性。腫瘤如超越局部及區(qū)域淋巴結(jié)則很難通過手術(shù)治愈。

近年來，隨著對腫瘤本質(zhì)及生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入，腫瘤治療技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展，各種外科治療技術(shù)的不斷提高和完善，以及腫瘤早期診斷技術(shù)的不斷提高，腫瘤外科的基本觀念也隨之發(fā)生了很大的改變。建立在以解剖學(xué)，生物學(xué)、免疫學(xué)和社會(huì)心理學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)已代替了以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)腫瘤外科學(xué)，手術(shù)作為實(shí)體瘤單一治療方法的時(shí)代已經(jīng)過去。

    外科醫(yī)生不但要掌握腫瘤的診斷和治療方法，同時(shí)在術(shù)前還應(yīng)了解腫瘤的生物學(xué)行為與特性，各種腫瘤的可能播散途徑。有些腫瘤在術(shù)前可能已經(jīng)有亞臨床型轉(zhuǎn)移，因此外科醫(yī)生除有良好的手術(shù)技巧外，還應(yīng)掌握放射治療、化學(xué)藥物治療以及免疫治療等各種方法，對患者進(jìn)行合理的綜合治療，以提高療效。

外科手術(shù)的原則

    手術(shù)切除腫瘤是治療癌癥的一種重要方法，但由于腫瘤病程和分期的不同，使得部分患者難以通過手術(shù)治療，這是手術(shù)治療的局限性。掌握各種治療方法，從而針對具體患者采取不同的治療手段，才能提高治療的效果。

    在選擇手術(shù)治療方法時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

    ①正確選擇單純手術(shù)治療的病人；

    ②考慮手術(shù)后局部控制與功能損傷問的關(guān)系，最大限度地保留器官功能；

    ③選擇最佳的綜合治療方案。

    1、無瘤技術(shù)和無瘤原則：

    惡性腫瘤的生物學(xué)特性決定了腫瘤手術(shù)不同于一般外科手術(shù)。任何檢查或操作的不當(dāng)都可以造成腫瘤的擴(kuò)散。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時(shí)的磨擦、手術(shù)時(shí)的擠壓、觸摸腫瘤均可使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或污染手術(shù)創(chuàng)面。因而，在腫瘤的診治過程中既要防止癌細(xì)胞的擴(kuò)散，也要維護(hù)機(jī)體的抵抗力。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)使人們認(rèn)識(shí)到醫(yī)源性擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是造成手術(shù)失敗的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，進(jìn)而提出了無瘤技術(shù)的觀念，許多作者呼吁重視無瘤技術(shù)，將此觀念提到了和無菌觀念相同的位置，甚至超出了無菌觀念的高度。為了確保手術(shù)的無瘤技術(shù)，采取了相應(yīng)的措施，并將這些措施提到了原則的高度來認(rèn)真實(shí)施。無瘤原則包括防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散和防止癌細(xì)胞的局部種植兩部分。

    2、手術(shù)適應(yīng)證：

    手術(shù)治療是針對實(shí)體腫瘤而言的。由于腫瘤的生物學(xué)特性的不同，分期的不同，能夠應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療的，僅占實(shí)體腫瘤的一部分。通常認(rèn)為：I期腫瘤是必須積極手術(shù)治療的，此期手術(shù)，效果好，生存期長。據(jù)報(bào)道：Ⅰ期食管癌的5年生存率可達(dá)90％以上。Ⅱ期腫瘤也應(yīng)積極手術(shù)治療，Ⅲ期惡性腫瘤應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，Ⅳ期由于多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，很難通過手術(shù)而治愈。

    近年來，現(xiàn)代腫瘤外科概念的形成，各種治療手段不斷涌現(xiàn)，綜合治療方法的不斷完善和提高，使得惡性腫瘤的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

  ①年齡不再是惡性腫瘤手術(shù)治療的絕對禁忌證，只要患者一般情況較好，心、肺、肝、腎等重要器官功能正常，均可通過手術(shù)治療。

  ②綜合治療的開展使部分Ⅲ期或Ⅳ期患者重新回到了手術(shù)組。放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等綜合治療方法的廣泛應(yīng)用，使部分患者原發(fā)性腫瘤的體積縮小，腫瘤與鄰近組織之間出現(xiàn)水腫帶，有利于腫瘤的分離，一些亞臨床型的轉(zhuǎn)移灶得以殺滅，區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶得以控制，從而使這些患者由原來不能手術(shù)治療的狀況下解救出來，重新獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)切除和長期生存的比率。

  ③姑息性手術(shù)為其他綜合治療提供了良好的條件。如上所述，惡性腫瘤的晚期已難以進(jìn)行根治性手術(shù)，各種姑息性手術(shù)的實(shí)施可以通過減少腫瘤體積，解除腫瘤壓迫，解除梗阻等方法改善患者的一般狀況，提供營養(yǎng)保障，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為其他綜合治療爭取了時(shí)間，也提供了較好的條件。

  ④轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療日益受到重視。重要臟器的轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，及時(shí)有效的手術(shù)治療可以延長患者生命，提供其它綜合治療的機(jī)會(huì)。

  ⑤殘存癌和復(fù)發(fā)癌的再手術(shù)是手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大的一項(xiàng)內(nèi)容。近年來由于對惡性腫瘤了解的進(jìn)一步加深，使手術(shù)的范圍向擴(kuò)大和縮小兩個(gè)方向發(fā)展。手術(shù)范圍的縮小雖然使得器官的功能最大限度的得以保留，但也使殘存癌的發(fā)生率有所提高，對于術(shù)后病理證實(shí)有癌細(xì)胞或腫瘤組織殘存時(shí)，手術(shù)治療仍是作為首先考慮的治療方法。而對于部分惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者，如果能夠即時(shí)發(fā)現(xiàn)，考慮仍能切除者，也應(yīng)積極采用手術(shù)治療。

  ⑥重建和康復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為腫瘤外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。隨著惡性腫瘤患者術(shù)后生存期的延長，提高生存質(zhì)量是患者的迫切要求，也成為目前惡性腫瘤治療和療效判定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。為此，各種重建手術(shù)已成為腫瘤外科的重要內(nèi)容，如喉癌術(shù)后的喉再造，舌癌切除后的舌再造，陰莖癌的陰莖再造，肢體腫瘤的保肢手術(shù)，乳腺癌術(shù)后的乳房再造等。康復(fù)手術(shù)主要是為了改善機(jī)體的功能而采用的方法。

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