【山德士適應癥】
用于抑郁癥的治療。

【山德士用法用量】
口服給藥。
成人：有效劑量通常為每日15-45mg。治療起始劑量應為每日15或30毫克。山德士在用藥一至二周后起效。當服用藥物適量時，二至四周內應有療效。若效果不夠明顯，可將劑量增加直至最大劑量。但若劑量增加二至四周后仍無作用，應停止使用該藥。
腎功能損害患者：中重度腎功能損害（肌酐清除率<40ml/min）患者對米氮平的清除率下降，當為這類患者開具山德士處方時應考慮到這一點（見[注意事項]）。
肝功能損害患者：肝功能損害患者對米氮平的清除率下降。當為這類患者開具山德士處方時應考慮到這一點，特別是重度肝功能損害患者，因為對重度肝功能損害患者尚未進行過研究（見[注意事項]）。
米氮平的清除半衰期為20～40小時，因此山德士適于每日服用一次（最好在臨睡前服用）。該藥也可分次服用（如早晚各一次，夜間應服用較高劑量）。
患者應連續服藥，應充分治療至少6個月，以保證癥狀消失。
停藥：推薦逐漸停藥，以防止停藥癥狀（見[注意事項]）。

【山德士注意事項】
警告：
臨床癥狀的惡化和自殺風險：
患有抑郁癥的成年和兒童患者，無論是否服用抗抑郁藥物，他們的抑郁癥都有可能惡化，并有可能出現自殺意念和自殺行為以及行為異常變化，這種風險一直會持續到病情發生明顯緩解時為止。已知抑郁和某些精神障礙與自殺風險有關，并且這些精神障礙本身為自殺的最強的預兆。然而，長期以來一直有這些的擔憂：在某些患者治療早期，抗抑郁藥物可能對誘導抑郁癥狀惡化、以及產生自殺意念、行為中起著作用。抗抑郁藥物(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和其他藥物)短期安慰劑對照研究匯總分析顯示，在患有抑郁癥(MMD)和其他精神障礙的兒童、青少年和青年（18～24歲）中，與安慰劑相比，抗抑郁藥物增加了產生自殺想法和實施自殺行為（自殺意念、行為）的風險。在短期的臨床試驗沒有顯示，在年齡大于24歲的成年人中，與安慰劑相比，使用抗抑郁藥物會增加自殺意念、行為的風險；在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥物后，自殺意念、行為的風險有所降低。
在患有抑郁癥、強迫癥(OCD)或其他精神障礙的兒童和青少年中進行的安慰劑對照試驗（共計24項短期臨床試驗，9種抗抑郁藥物，包括4400例患者）和在患有抑郁癥或其他精神障礙的成年患者中進行的安慰劑對照試驗（共計295項短期臨床試驗，中位持續時間為2個月，11種抗抑郁藥物，約77000例患者）中，各種藥物引起的自殺意念、行為的風險有很大的差異，但大部分的藥物研究顯示在較年輕患者有自殺風險增加的趨勢。在各個不同的適應癥中，自殺意念、行為的絕對風險不同，在抑郁癥中的絕對風險最高。雖然在各個適應癥中的絕對風險有所不同（藥物與安慰劑相比），但是，在不同適應癥的年齡層中風險相對穩定。表3提供了風險差異（每1000名患者中藥物和安慰劑治療產生的自殺意念、行為風險差異的例數）。

在兒童臨床試驗中沒有自殺事件發生。在成人臨床試驗中有自殺事件的發生，但是發生的數量不足以對藥物在自殺中的影響做出結論。
自殺意念、行為的風險在長期用藥過程中（如幾個月后）是否會延續尚不可知。但是，在成年抑郁癥患者中進行的安慰劑對照的維持治療臨床試驗的證據充分顯示，使用抗抑郁藥物可以延緩抑郁癥的復發。
無論治療哪種適應癥，對接受抗抑郁藥物治療的所有患者，都應當適當監查和密切觀察其臨床癥狀惡化、自殺傾向以及行為變化異常情況，尤其在藥物最初治療的數月內，以及增加或減少劑量的時候。
用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥、其他精神病性或非精神病性障礙的成年和兒童患者時，可以出現以下癥狀：焦慮、激越、驚恐發作、失眠、易怒、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能（精神運動性不安）以及輕度躁狂和躁狂。雖然尚未建立這些癥狀的出現與抑郁癥的惡化和/或自殺沖動的產生之間的因果關系，但注意到了這些癥狀的出現可能是產生自殺傾向的先兆。
當患者的抑郁癥狀持續惡化，出現自殺傾向，或出現可能是抑郁癥狀惡化或自殺傾向的先兆癥狀時，應當仔細考慮包括可能中止藥物治療在內的治療方案調整。如果這些癥狀是嚴重的、突發的、或與患者當前癥狀不符合時更應如此。
用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥或其他精神病性或非精神病性障礙的患者時，應當提醒家屬以及看護者有必要監查患者是否出現激動、易怒、行為異常變化、其他以上提及的癥狀以及出現自殺傾向的情況，一旦出現，立即向醫療衛生專業人士匯報這些癥狀。家屬以及看護者應當每日對患者進行以上監查。使用山德士時，處方應當從最小劑量開始，并配合良好的患者管理，以減少過量用藥的危險。
雙相情感障礙患者的篩查：
抑郁發作可能是雙向情感障礙的初期表現。一般認為（雖然未通過對照試驗明確），單用抗抑郁藥物治療這類發作可能增加具有雙相情感障礙危險患者的混合型/躁狂發作的可能性。尚不明確以上提及的癥狀是否意味著可能出現這種轉變。然而，在用抗抑郁藥物開始治療之前，應當對有抑郁癥狀的患者進行充分的篩查，以確定這些患者是否具有雙相情感障礙的危險；該篩查應當包括自殺家族史、雙相情感障礙和抑郁癥家族史在內的詳細精神病史。應注意山德士未獲準用于治療雙相情感障礙的抑郁發作。
骨髓抑制、粒細胞缺乏癥：
山德士治療過程中已有骨髓抑制的報道，其表現通常為粒細胞減少或粒細胞缺乏癥。在山德士臨床試驗中罕見可逆性的粒細胞缺乏癥。在上市前臨床試驗中，2796名接受山德士治療的患者有2人出現粒細胞缺乏癥[中性粒細胞絕對計數(ANC)<500/mm并伴有體征和癥狀，例如發熱、感染等]，其中一人為Sj?gren綜合征，還有一名患者出現了重度的中性粒細胞減少癥(ANC<500/mm無相關癥狀)。這三名患者分別在治療的第61天、第9天和第14天發生重度中性粒細胞減少，均在停用山德士后恢復。基于這三個病例得出重度中性粒細胞減少（伴有或不伴有相關感染）的發生率約為1.1/1000，95％置信區間非常寬，即2.2/10,000～3.1/1000。如果患者出現咽喉痛、發熱、口腔炎或其他感染跡象，并伴有白細胞(WBC)計數降低，應中斷山德士治療并對患者進行密切監測。
上市后使用山德士出現粒細胞缺乏癥的報道很少，大多數是可逆性的，但是有幾例是致命的。致命個例中，大部分患者年齡為65歲以上。因此醫生在治療過程中應注意，一旦發現患者有發熱、喉痛、口炎或其他感染癥狀應立即停止用藥并作血細胞計數檢查。
5-羥色胺綜合征：
有報告指出5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)和5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)用藥后發生危及生命的5-羥色胺綜合征，包括山德士單獨用藥，特別是與其他5-羥色胺類藥物聯合使用（包括曲坦類、三環抗抑郁藥、芬太尼、鋰、曲馬多、色氨酸、丁螺環酮和圣約翰草），以及與妨礙5-羥色胺代謝的藥物（尤其是MAOIs，無論是擬用于治療精神疾病，還是有其他目的，如利奈唑胺和靜脈用藥的亞甲藍）聯合使用時。
5-羥色胺綜合征可能包括精神狀態改變（例如激越、幻覺、譫妄和昏迷）、自主神經不穩定（例如心動過速、血壓不穩定、頭暈、出汗、潮紅、高熱）、神經肌肉癥狀（例如震顫、強直、肌陣攣、反射亢進、動作失調）、癲癇發作和/或胃腸道癥狀（例如惡心、嘔吐、腹瀉）。應監測患者是否發生了5-羥色胺綜合征。
禁止將山德士與擬用于治療精神疾病的MAOIs合并使用。正在接受MAOIs如利奈唑胺或靜脈應用亞甲藍治療的患者也不能使用山德士。有關亞甲藍所有報告的給藥途徑均為靜脈給藥，劑量范圍為1～8mg/kg。沒有任何報告涉及亞甲藍的其他途徑用藥（例如口服片劑或局部組織注射）或較低劑量用藥。某些情況下，正在服用山德士的患者可能需要接受MAOIs如利奈唑胺或靜脈用藥的亞甲藍治療，應在開始MAOI治療前停用山德士（見[禁忌]）。
如果臨床上允許山德士與其他5-羥色胺藥物（包括曲坦類、三環抗抑郁藥、芬太尼、鋰、曲馬多、色氨酸、丁螺環酮和圣約翰草）合并使用，要意識到有5-羥色胺綜合征升高的潛在風險，尤其是在治療開始和劑量增加時。
如果發生上述事件的話，應立即停用山德士和任何5-羥色胺藥物，并且應該開始支持性對癥治療。
一般注意事項：
中斷治療的癥狀：
已有中斷（特別是突然中斷）米氮平片后即出現不良反應的報告，包括但不僅限于以下反應：頭暈、夢異常、感覺紊亂（包括感覺異常和電休克感）、激動、焦慮、疲勞、意識錯亂、頭痛、震顫、惡心、嘔吐、出汗或其它可能具有臨床意義的癥狀。報告的大多數病例為輕度并呈自限性。盡管如此，以上這些被當作不良反應報告，但應明確這些癥狀可能與基礎疾病有關。
鑒于存在出現中斷治療癥狀的風險，目前正服用山德士的患者不能突然中斷治療。當出于醫學考慮需中斷山德士治療時，推薦逐步減量而非驟然停用。
靜坐不能/精神運動性坐立不安：
抗抑郁藥的使用與靜坐不能的發生相關，表現為主觀不悅或煩惱不安，需要經常走動，并伴有不能靜坐或靜止站立，最可能發生于治療的最初幾周內。調高劑量對于發生這些癥狀的患者是有害的。
低鈉血癥：
因使用米氮平出現低鈉血癥的報告非常罕見。對于存在相應風險的患者，比如老年患者或合并使用已知可致低鈉血癥的其它藥物的患者，應謹慎用藥。
嗜睡：
在美國進行的對照試驗中，有54％接受山德士治療的患者出現嗜睡，安慰劑組為18％，阿米替林組為60％。這些試驗中，嗜睡造成10.4％接受山德士治療的患者中斷治療，安慰劑組為2.2％。尚不清楚是否會對山德士的嗜睡作用產生耐受。由于山德士可能會顯著損害行為能力，患者在從事需要警覺性的活動時應謹慎，直到他們能評估藥物對自身精神運動能力所產生的影響。
頭暈：
在美國進行的對照試驗中，7％接受山德士治療的患者報告頭暈，安慰劑組為3％，阿米替林組為14％。尚不清楚是否會對山德士使用有關的頭暈產生耐受。
食欲/體重增加：
在美國進行的對照試驗中，17％接受山德士治療的患者報告食欲增加，安慰劑組為2％，阿米替林組為6％。在這些相同的試驗中，7.5％米氮平治療的患者體重增加≥7％，安慰劑組為0％，阿米替林組為5.9％。在美國進行的上市前臨床試驗，包括許多長期、開放標簽治療的患者，有8％接受山德士治療的患者因體重增加而停藥。在一項為期8周的兒童和青少年臨床試驗中，每日給藥劑量為15～45mg，49％接受山德士治療的患者體重增加至少7％，安慰劑治療患者為5.7％。
膽固醇/甘油三酯：
在美國進行的對照試驗中，15％接受山德士治療的患者觀察到非空腹膽固醇比正常值上限升高≥20％，安慰劑組為7％，阿米替林組為8％。在這些相同的試驗中，6％接受米氮平治療的患者非空腹甘油三酯升高至≥500mg/dL，安慰劑組為3％，阿米替林組為3％。
氨基轉移酶升高：
在美國進行的短期對照試驗，2.0％接受山德士治療的患者(8/424)觀察到臨床顯著的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高（≥3倍正常范圍上限），安慰劑治療患者為0.3％(1/328)，阿米替林治療患者為2.0％(3/181)。這些ALT升高的患者中大多數沒有出現與肝功能受損有關的體征或癥狀。一些患者因ALT升高而停藥，另一些患者盡管繼續山德士治療，但肝酶水平恢復正常。肝功能受損患者應慎用山德士。
黃疸：
一旦出現黃疸，應停止用藥。
誘發躁狂/輕度躁狂：
在美國進行的研究中，約有0.2％接受山德士治療的患者（3/1299患者）出現躁狂/輕度躁狂。雖然躁狂/輕度躁狂的發生率在米氮平治療期間非常低，但有躁狂/輕度躁狂病史的患者應慎用。
癲癇發作：
在上市前臨床試驗中，2796名接受山德士治療的美國和非美國患者中只報告了1例癲癇發作。但是，尚未對有癲癇發作病史的患者進行對照試驗。因此這些患者使用米氮平時應謹慎。
在有伴隨疾病患者中的使用：
在有伴隨全身疾病的患者中使用山德士的臨床經驗有限。因此，對伴隨影響代謝或血液動力學應答的疾病或狀況的患者，開具米氮平處方應謹慎。
對近期有心肌梗死或其他顯著心臟疾病病史的患者未進行山德士的系統評價或未使用山德士至可評估的劑量。在健康志愿者中進行的早期臨床藥理學試驗中，山德士用藥伴有顯著的直立性低血壓。在抑郁癥患者的臨床試驗中少見直立性低血壓。對已知在低血壓情況下癥狀可能惡化的心血管或腦血管疾病患者（心肌梗死、心絞痛或缺血性腦卒中發作病史），以及易出現低血壓狀況的患者（脫水、血容量減少以及降血壓藥物治療），應慎用山德士。
中度[腎小球濾過率(GFR)=11～39ml/min/1.73m]和重度[GFR<10ml/min/1.73m]腎功能損害患者的米氮平清除率降低，肝功能損害患者也是如此。這些患者應慎用山德士（見[用法用量]）。
需要監護的情況：
對以下病癥患者，應注意用藥劑量并定期作仔細檢查：
癲癇和器質性腦綜合征，盡管臨床經驗表明與其他抗抑郁藥一樣，服用山德士時極少有癲癇發作，但是對于有發作史的患者使用山德士應慎重。當患者出現癲癇或者癲癇發作頻率增加應該停止使用。
肝功能損害患者：單劑量口服15mg米氮平后，輕中度肝功能損害患者的米氮平清除率相比肝功能正常的受試者下降約35％。米氮平的平均血漿濃度升高約55％。
腎功能損害患者：單劑量口服15mg米氮平后，中度（肌酐清除率<40ml/min）和重度（肌酐清除率≤10ml/min）腎功能損害患者的米氮平清除率與正常受試者相比分別下降30％和50％。米氮平的平均血漿濃度分別升高約55％和115％。輕度腎功能損害患者（肌酐清除率<80ml/min）與對照組相比沒有顯著差異。
心臟病如傳導障礙，心絞痛和近期發作的心肌梗塞。對這類病癥應采取常規預防措施并謹慎服用其他藥物。
低血壓。
糖尿病：糖尿病患者，抗抑郁藥可能會改變血糖控制水平。可能需要調整胰島素和/或口服降血糖藥的劑量，并推薦做密切監護。
與服用其他抗抑郁藥物一樣，以下患者服用山德士時應予注意：
伴精神分裂癥及其他精神病的患者服用抗抑郁藥后精神病性癥狀會惡化，妄想可能加重。
處于抑郁期的雙相情感障礙患者使用抗抑郁藥后，患者有可能轉變為躁狂相。應密切監護有躁狂癥/輕度躁狂癥病史的患者。任何進入躁狂期的患者，應停止使用米氮平。
盡管山德士沒有成癮性，上市后用藥經驗顯示，在長期給藥后突然停止治療有時會引起停藥癥狀。大部分停藥反應較弱且具有自限性。在各種報道的停藥癥狀中，頭暈、焦慮、激越、頭疼和惡心最為常見。盡管這些都被報道為停藥癥狀，需要注意的是，這些癥狀可能與基礎疾病有關。如同[用法用量]，建議逐漸停止使用米氮平。
排尿困難（如前列腺肥大患者）、急性窄角性青光眼和眼內壓增高的患者服藥期間需注意觀察（盡管山德士僅有很弱的抗膽堿作用且其發生問題的機會很小）。
酒精：
已知山德士能疊加酒精對認知或運動技能造成損害。因此，患者在服用米氮平期間不得飲酒。
乳糖：
此藥物含有乳糖，伴有罕見的遺傳性半乳糖不耐癥，乳糖分解酵素酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不應服用此藥。
干擾認知和運動行為：
因為山德士顯著的鎮靜作用，可能對判斷、思維，特別是運動技能造成損傷。使用米氮平造成的困倦可能會損害患者駕駛，操作機器，或完成需要警覺性任務的能力。因此，患者在參與危險活動時應謹慎，直到他們有理由確定山德士治療不會對他們參與這些活動的能力造成不良影響。
患者用藥信息：
處方醫師或其他健康從業人員應告知患者、患者家屬和他們的護理人員有關山德士治療的風險和益處，并且應提供合理用藥的咨詢。
處方藥，放于兒童不能觸及的地方。
18歲以下兒童和青少年：
山德士不能用于18歲以下兒童和青少年患者。
在兒童和青少年服用抗抑郁藥物的臨床試驗中，自殺相關行為（自殺企圖和自殺想法）和敵對行為（主要為攻擊、對立行為和憤怒）比服用安慰劑者更常見。此外，目前尚缺乏兒童和青少年服用此藥對于他們的成長、發育、認知和行為的發展的長期安全數據。
完成治療療程：
在患者采用山德士治療1～4周可能出現病情改善的情況下，建議他們應遵醫囑繼續治療。
合并用藥：
如果患者正在服用或準備服用任何處方藥或非處方藥，應告知醫生，因為山德士有可能會與其他藥物產生相互作用。
如果臨床上允許山德士與其他5-羥色胺藥物（包括曲坦類、三環抗抑郁藥、芬太尼、鋰、曲馬多、色氨酸、丁螺環酮和圣約翰草）合并使用，要意識到有5-羥色胺綜合征升高的潛在風險，尤其是在治療開始和劑量增加時。

【山德士禁忌】
對米氮平或山德士任何輔料成分有超敏反應者禁用。
禁止將擬用于治療精神疾病的單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)與山德士合并使用或者在停用山德士14天內的使用，因發生5-羥色胺綜合征的風險升高。在擬用于治療精神疾病的MAOIs停藥后14天內同樣禁用山德士（見[注意事項]）。
同樣，禁止正在接受MAOIs如利奈唑胺或靜脈應用亞甲藍治療的患者使用山德士，因為發生5-羥色胺綜合征的風險升高（見[注意事項]）。


【山德士性狀】
山德士為粉紅色薄膜衣片，除去包衣顯白色或類白色。

【山德士批準文號】
進口藥品注冊證號：H20110591

【山德士生產企業】
生產廠商：Novartis(Bangladesh)Limited
廠商地址：Tongi,Bangladesh
分包裝企業名稱：山德士（中國）制藥有限公司
分包裝企業地址：廣東省中山火炬開發區國家健康基地輝凌路8號