焦慮癥又稱焦慮性神經癥，是指以廣泛和持續性焦慮或反復發作的驚恐不安為主要特征的神經癥。這些焦慮與驚恐不是由于現實生活事件或刺激而造成的，也不是某一種軀體疾病造成的;這種緊張程度與現實事件完全不相稱，或生活事件程度不能解釋這種焦慮不安的嚴重癥狀;經檢查證實沒有相應的器質性基礎。包括了恐怖癥、社交焦慮癥、強迫性障礙、廣泛性焦慮癥(general anxiety disorders，GAD)和驚恐障礙(panic disorder，PD)、嚴重應激反應、軀體化障礙、轉換障礙、疑病癥等焦慮譜系，本文主要涉及GAD和PD。

　　1　病因和發病機制

　　1.1　遺傳因素　焦慮傾向作為一種人格特征，至少有一部分是由遺傳決定的，PD病人遺傳效應在發病中的作用較GAD明顯。PD病人一級親屬中約有15%患有此類疾病，約為一般居民的10倍;GAD一級親屬中發病幾率并不增加。

　　1.2　生物學因素　①乳酸鹽：焦慮癥患者運動后血中乳酸鹽較對照組為高。如果給患者注射乳酸鈉可誘發PD。②腎上腺素能系統：腎上腺素能系統特別是藍斑核起警惕作用。電刺激藍斑，可引起恐懼和焦慮反應，藍斑神經沖動發放增加，導致去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)更新加速。③5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)：焦慮癥的發生可能與5-HT功能增高有關，給予5-HT激動劑可引起焦慮反應。而選擇性5-HT再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)治療GAD和PD效果良好，提示中樞5-HT活動具有控制焦慮的作用。④苯二氮卓(benzodiazepine，BZD)受體：γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA)是主要的抑制性神經遞質，研究發現BZD受體與GABA受體及氧離子通道相偶聯，BZD藥物與受體相結合時，強化了GABA的功能，使神經傳導顯著減慢，獲得治療焦慮的效應。

　　1.3　心理社會因素　作為焦慮癥的誘發原因，心理社會因素往往缺乏特異性。

　　2　臨床表現

　　2.1　廣泛性焦慮癥臨床表現　①精神性不安：患者經常或持續存在無明確對象或無固定內容的恐懼、擔心、緊張和害怕，常有恐慌的預感，整天心煩意亂，仿佛不幸即將降臨在自己或親人的頭上，但沒有明確的指向性，因自己也不知道為什么如此惶恐不安而苦惱。伴有易激怒、對聲音過敏、注意力不集中、記憶力下降等表現。②運動性不安：常見搓手頓足、來回踱步或不能靜坐，小動作增多。常有肌緊張癥狀，如頭痛，表現為頂、枕區的緊壓感;肌肉緊張痛和強直，特別在背部和肩部;手有輕微震顫，精神緊張時更為明顯。另外有不安寧、易疲乏。③軀體癥狀：植物神經功能以交感神經功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、吞咽困難、脹氣、腸鳴、腹瀉、胸悶、呼吸困難或呼吸迫促、心悸、胸痛、心動過速、尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經時不適或無月經，此外還可有頭昏頭暈、出汗、面色潮紅等。④過分警覺：表現為惶恐，易驚嚇，對外界刺激出現驚跳反應;睡眠障礙，常表現為不易入睡，入睡后易醒，常訴有惡夢、夜驚，醒后恐懼。

　　2.2　驚恐障礙臨床表現　急性驚恐發作時，患者常有明顯的植物神經癥狀，如心悸(占92.3%)，劇烈的心跳、心慌、呼吸困難(占84.6%)、胸悶、胸痛、四肢發麻，甚至不能控制的發抖出汗。因為強烈的恐懼和瀕死感、失控感，患者常常大聲呼救或者反復到急診室就診。大部分患者每次發作短暫，5～10min達到高峰，一般不超過1h緩解，發作后可有疲乏、無力感。發作間隙期可無明顯癥狀或僅僅擔心再次發作。有的人一生中只數次發作，有的可以反復發作。

　　3　診斷與鑒別診斷

　　3.1　診斷 GAD和PD的診斷依據，可根據中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)。需要注意的是，GAD除有上述癥狀外，持續時間不少于6個月，同時要排除軀體疾病和其余精神疾病的繼發性焦慮。PD除癥狀表現外，1個月內至少發作3次，或者首次典型發作后繼之以害怕再發作的焦慮持續1個月，同時要排除軀體疾病和其余精神疾病繼發的驚恐發作。

　　3.2　鑒別診斷　GAD可以見于多種軀體疾病和精神疾病，PD需與甲狀腺機能亢進、腎上腺嗜絡細胞瘤、心血管病(特別是二尖瓣脫垂)甚至是冠狀動脈疾病、甲狀旁腺功能減退癥、自發性低血糖、藥物戒斷反應和顳葉癲癇等鑒別。詳細詢問病史，細致的體格檢查以及實驗室檢查可以幫助排除軀體疾病。需要鑒別的精神疾病包括抑郁癥、軀體形式障礙、癔癥、恐怖癥、強迫癥以及精神分裂癥等，雖然這些疾病都可伴有焦慮癥狀，但各類疾病有其本身的特征，焦慮不是它們的主要癥狀，可資鑒別。在一些藥物開始使用或減停期出現焦慮癥狀，比如抗精神病藥物、皮質激素、甲狀腺粉和中樞神經興奮劑，仔細詢問用藥情況可以幫助判斷。

　　4　治療

　　焦慮癥的診治往往采取綜合治療的方法，藥物治療可以盡早控制癥狀、緩解病情和預防復發，心理治療提供心理支持和認知行為訓練方式，對于改善患者預后和防止病情惡化具有重要意義。

　　4.1　藥物治療　①苯二氮卓類：BZD是應用、研究最廣泛的一類藥物，對軀體癥狀緩解有效，但對心理癥狀改善甚微。具有起效較快的特點。常用的藥物有阿普唑侖(0.4~1.2mg/d)、氯硝西泮(2~6mg/d)、勞拉西泮(1~3mg/d)、地西泮(10~20mg/d)等。長期大劑量可引起藥物依賴，突然停藥可出現震顫、痙攣發作、興奮及失眠等戒斷癥狀，其它重要的危害有：肝損害、認知損害、老年患者髖骨骨折。一般使用同一種藥物不超過3周。②抗抑郁劑：目前多作為GAD和PD的一線藥物。三環類抗抑郁劑以丙咪嗪、去甲咪嗪和氯丙咪嗪治療焦慮的效果較好，不論對廣泛性焦慮或驚恐發作都有效;應從小劑量開始，逐漸加量，大多數患者日用量150mg以上才見效，應注意心臟毒副反應。SSRI副作用小，患者依從性好，在不能耐受三環類的患者中效果更好，可供選擇的有氟西汀(20~40mg/d)、帕羅西汀(20~60mg/d)、舍曲林(50~150mg/d)、氟伏沙明(150mg/d)和西酞普蘭(20~40mg/d)、左旋西酞普蘭(10~20mg/d)等。文拉法新、度洛西汀等具有去甲腎上腺素和5-HT雙重作用，對焦慮癥的療效肯定。③丁螺環酮：對GAD有效，驚恐障礙和社交焦慮障礙的效果不明顯。劑量為15~60mg/d，但其起效慢，2~4周才起效。服用次數多，影響依從性。使用BZD后效果不佳。作用機制是對突觸前5-HT1A自調受體的激動作用，減少中樞背縫核5-HT能放電。與BZD比較，主要優點是鎮靜作用弱、運動障礙輕、對記憶影響小、無成癮性，可以同時治療伴輕度抑郁的焦慮。④α-腎上腺素能受體阻滯劑：普萘洛爾用于減輕焦慮患者植物神經功能亢進的癥狀，如心動過速、震顫、多汗等有一定效果;對靜坐不能效果最好;對減輕焦慮和防止驚恐發作效果不大。

　　4.2　心理治療　①支持性心理治療：許多情緒焦慮的病人，可能不一定愿意使用藥物，醫生對病人親切關懷，注意傾聽，持續鼓舞，積極服務，也能使一部分癥狀得到緩解。患者通過與醫生的交談、解釋和保證，認識到他們的癥狀符合已知的類型，許多病人有共同的癥狀，而已有的治療技術可使病痛定向康復，同時可以提高治療的依從性。其他有益的建議包括合理的飲食，適當的運動和休息等。②認知-行為治療：認知-行為治療被證實為焦慮癥最有效的心理治療。包括行為治療(通過調節行為本身來直接減少失調情緒和行為)和認知治療(通過改變個人的評價和思考模式來減少失調情緒和行為)兩種方法。③放松療法：放松訓練是消除緊張，減輕焦慮的一種最簡便、易行和有效的方法，其誘導肌肉放松的技術有許多，如漸進性放松訓練、生物反饋、催眠和沉思等。焦慮處置訓練是國外近10多年來應用較廣的一類技術，主要有三個組成部分：自我監測，即每天記錄焦慮的發作次數，持續時間，嚴重程度等;解釋;自我放松。

　　5　病程和預后

　　據統計，1/3的病人病程在半年至2年，2/3的病人在2年以上。約有41%～59%患者能恢復或改善，多數焦慮癥有較好的預后，少數預后欠佳。據追蹤觀察，發現女性、年輕、病程短、病前性格良好者預后頗佳，反之預后不良。有人指出，有暈厥、激動、人格解體、癔癥性格特征、輕生念頭則預后欠佳。

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