腦癱兒童嗓音障礙的矯治

   導(dǎo)讀：目的 探討腦癱兒童嗓音障礙的治療。方法 對(duì)1名患兒進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，對(duì)訓(xùn)練前后的嗓音評(píng)估進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)1個(gè)月的訓(xùn)練，腦癱患兒的嗓音明顯得到提高。結(jié)論 合理地為腦癱兒童設(shè)置訓(xùn)練計(jì)劃，是合理有效的。

　　隨著社會(huì)的進(jìn)步、生活水平的提高和社會(huì)交往的頻繁，人們對(duì)如何保留和提高發(fā)聲功能越來(lái)越重視。雖然嗓音疾病的診斷與治療已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但是缺乏系統(tǒng)的治療方法。因?yàn)樯ひ羰且环N復(fù)雜的多維現(xiàn)象，又是一種主觀心理聽(tīng)覺(jué)現(xiàn)象。

　　在腦癱兒童中，嗓音障礙兒童約占語(yǔ)言障礙兒童的25%，而且出現(xiàn)越來(lái)越多的趨勢(shì)。導(dǎo)致絕大多數(shù)腦癱兒童嗓音障礙都是功能性的。造成功能性嗓音障礙的原因是患者嗓音的濫用和誤用。嗓音的濫用主要包括大喊尖叫、咳嗽和過(guò)度清嗓等；嗓音的誤用包括說(shuō)話時(shí)硬起音、說(shuō)話響度過(guò)高等。另外還有其他的原因：說(shuō)話過(guò)于緊張、呼吸障礙、舌位不正確等。根據(jù)腦癱兒童嗓音問(wèn)題，進(jìn)行分析與矯治如下。

　　1 對(duì)象與方法
　　1.1對(duì)象
　　選擇患有嗓音障礙的腦癱兒童1例，男童，年齡為4歲1個(gè)月,肌張力較高。2010年3月進(jìn)入哈爾濱兒童醫(yī)院語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練中心，接受嗓音言語(yǔ)矯治。能說(shuō)簡(jiǎn)單音、語(yǔ)調(diào)較高、不能連句、別人無(wú)法聽(tīng)懂其說(shuō)話，舌后縮。進(jìn)行1個(gè)月的治療,每周4～5節(jié),每節(jié)課30分鐘。
　　1.1.1評(píng)估與測(cè)量 特殊兒童嗓音音質(zhì)評(píng)估主要由主觀評(píng)估與客觀測(cè)量?jī)刹糠纸M成。患者在一個(gè)隔聲效果較好的訓(xùn)練室里與治療師進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話交流，將對(duì)話的內(nèi)容錄音，采用耳式麥克風(fēng)采集聲音樣本。聽(tīng)評(píng)委由3名治療師組成，治療師通過(guò)傾聽(tīng)患者的錄音里的嗓音給予評(píng)估。評(píng)估包括嗓音的一般描述：選擇合適的等級(jí)：偏低(↓)、正常(－)或偏高(↑)對(duì)嗓音音調(diào)、嗓音響度、起音（發(fā) 鴨、娃娃、爺爺）、嗓音速率（數(shù)數(shù)）進(jìn)行評(píng)估；另外評(píng)估還包括聽(tīng)覺(jué)感知GRBAS描述：評(píng)估參數(shù)采用GRBAS系統(tǒng)（G：綜合型；R：粗糙型；B：氣息型；A：無(wú)力型；S緊張型）；4級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0為正常嗓音；1級(jí)為輕度障礙；2級(jí)為中度障礙；3級(jí)為重度障礙。

　　1.2方法
　　首先進(jìn)行響度訓(xùn)練，將患兒的響度降低，改善音調(diào)，降至正常范圍，本例采用喉部手法推拿法、基礎(chǔ)訓(xùn)練、個(gè)體訓(xùn)練。每周5次，療程1個(gè)月。
　　1.2.1喉部手法推拿法
　　①治療師將拇指與中指、無(wú)名指為位，放于甲狀軟骨板后緣中點(diǎn)，讓患兒發(fā)/i/音。同時(shí)手指向內(nèi)加壓。
　　②治療師將拇指壓迫喉結(jié)向后，使聲帶放松，同時(shí)發(fā)/a/音。正常發(fā)聲下，當(dāng)壓迫喉結(jié)時(shí)，音調(diào)下降，聲音變低沉。
　　③治療師雙手食指、中指、無(wú)名指、小指4指在向下再向前推壓頸后部第4至第7頸椎兩側(cè)推壓，讓患兒調(diào)節(jié)好吸氣狀態(tài)，分別發(fā)/a/、/i/、/o/、/u/，使每個(gè)原音最長(zhǎng)聲時(shí)達(dá)到最大限度，約15s左右。使整個(gè)頸前部處于松弛狀態(tài)。
　　1.2.2基礎(chǔ)訓(xùn)練 主要運(yùn)用心理治療、呼吸訓(xùn)練和聲帶放松訓(xùn)練。

　　①心理治療：沙盤(pán)療法，一種心理治療的創(chuàng)造和象征形式，在所營(yíng)造的“自由和保護(hù)的空間”氣氛中，把沙子、水和沙具運(yùn)用在富有創(chuàng)意的意象中，便是沙盤(pán)游戲之心理治療的創(chuàng)造和象征模式。一個(gè)系列的各種沙盤(pán)意象，反映了沙盤(pán)游戲者內(nèi)心深處意識(shí)和無(wú)意識(shí)之間的溝通與對(duì)話，以及由此而激發(fā)的治愈過(guò)程、身心健康發(fā)展以及人格的發(fā)展與完善。是分析心理學(xué)理論同游戲以及其他心理咨詢理論結(jié)合起來(lái)的一種心理臨床療法，通過(guò)創(chuàng)造的意象和場(chǎng)景來(lái)表達(dá)自己，直觀顯示內(nèi)心世界，從而可以繞開(kāi)咨詢中的阻抗，是要通過(guò)根本目的和治愈原理的過(guò)程來(lái)接觸無(wú)意識(shí)進(jìn)而達(dá)到心靈發(fā)展和轉(zhuǎn)化的目的，了解患兒內(nèi)心世界，建立交流的橋梁。分為10天1次，每次1小時(shí)，進(jìn)行患兒心理疏導(dǎo)，使患兒更加配合矯治。

　　音樂(lè)放松法：根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)，循序漸進(jìn)播放音樂(lè)。音樂(lè)是一種旋律，一種語(yǔ)言，一種心境，是歡樂(lè)、悲哀、憂郁、幽默、憤怒等情緒以聲音形式的體現(xiàn)，音樂(lè)的魅力可以抵達(dá)人的心靈、撥動(dòng)人的神經(jīng)，讓人在流動(dòng)的、玄想的體驗(yàn)中澆注心靈的藥方，音樂(lè)以獨(dú)特的形式反映了宇宙的本質(zhì)，也反映了人類(lèi)的心靈狀態(tài)，它能廣泛而深刻地影響人的身心，具有獨(dú)特的放松功能，使患兒更早地放松肌張力，刺激聽(tīng)覺(jué)。在嗓音言語(yǔ)矯治課前10分鐘，進(jìn)行以音樂(lè)方式的放松，可使患兒情緒更緩和，更積極地接受矯治。

　　②呼吸方法：建立有效的生理呼吸方式，生理呼吸訓(xùn)練共分為七個(gè)步驟：第一節(jié)為仰位訓(xùn)練，包括四個(gè)步驟：閉目靜心，腹部感覺(jué)，胸腹同感，口腹同感；第二節(jié)為側(cè)位訓(xùn)練；第三節(jié)為坐位訓(xùn)練；第四節(jié)為站位訓(xùn)練。吸氣與呼氣時(shí)間的比值為2∶3。
　　當(dāng)生理呼吸過(guò)渡到言語(yǔ)呼吸時(shí)，采用深呼吸后，運(yùn)用最長(zhǎng)聲時(shí)發(fā)/a/、/i/、/u/來(lái)讓患兒感受腹部的變化并能控制氣息，通過(guò)數(shù)數(shù)1、2、3……直到氣息無(wú)力發(fā)聲為止。同時(shí)，要患兒模仿治療師的語(yǔ)句，進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，可以從雙音節(jié)發(fā)聲到多音節(jié)發(fā)聲的呼吸模式轉(zhuǎn)變，從而讓患兒更加自然地掌握呼吸頻率與節(jié)奏。

　　③聲帶放松法：通過(guò)打“嘟”音，有效地放松喉內(nèi)肌群。包括平調(diào)、降調(diào)和轉(zhuǎn)調(diào)方法。
　　準(zhǔn)備動(dòng)作：直位坐，雙腳左右分開(kāi)，兩腳與肩平行，雙手自然下垂。具體步驟如下：
　　平調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，持續(xù)發(fā)“嘟”音，反復(fù)此運(yùn)動(dòng)3～5s。
　　降調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，音調(diào)向下變化，持續(xù)發(fā)“嘟”音，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)3～5s。
　　轉(zhuǎn)調(diào)：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發(fā)出，雙唇振動(dòng)并帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，音調(diào)上下變化，持續(xù)發(fā)“嘟”音，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)3～5s。

　　1.2.3個(gè)體訓(xùn)練
　　①舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：/da/、/ta/的連續(xù)發(fā)音與舌的前伸訓(xùn)練、舌前伸力量訓(xùn)練，并結(jié)合發(fā)/a/音，用壓舌板壓舌部的馬蹄形反射區(qū)，讓患兒的舌尖用力向前頂，而舌骨后部位置則不可降低，正確地感受舌位，打開(kāi)口腔，減輕嗓音部分壓力。
　　②哈欠嘆息法：讓患兒很放松地張開(kāi)嘴發(fā)老虎的叫聲和打哈欠，呼氣發(fā)嘆氣聲，體會(huì)舒適感；嘆息時(shí)發(fā)/h/，開(kāi)始每次只發(fā)一個(gè)，逐漸增加到四至五個(gè)；要求患者嘆息時(shí)發(fā)/ha/，注意發(fā)音時(shí)應(yīng)該盡量舒適、柔和；要求患者嘆息時(shí)發(fā)以/h/開(kāi)頭的詞語(yǔ)或句子；最后，要求患者嘆息時(shí)發(fā)/a/i/u/，然后過(guò)渡到相關(guān)的詞語(yǔ)和句子。
　　③降調(diào)訓(xùn)練：使用哼鳴法，雙唇閉合，喉部肌肉放松。單純的哼音能使患者在發(fā)聲過(guò)程中呼吸與發(fā)聲活動(dòng)統(tǒng)合起來(lái)，達(dá)到呼吸、發(fā)聲的動(dòng)力平衡，使口底肌肉、咬肌及下頜放松，使舌骨和甲狀軟骨喉結(jié)之間的距離拉開(kāi)，哼鳴聲即從口咽部向鼻咽部方向沖擊而發(fā)出，放松嗓音緊張度，加強(qiáng)共鳴的清晰度。結(jié)合呼吸調(diào)節(jié)，使用階梯回答問(wèn)題的語(yǔ)氣降低音調(diào)，如發(fā)一個(gè)韻母時(shí)，先用升調(diào)，再用降調(diào)，就如同自問(wèn)自答的語(yǔ)氣說(shuō)話。使音調(diào)升高到最高音調(diào)之后，將音調(diào)降低2～3個(gè)音級(jí)，便是患兒合適的目標(biāo)音調(diào)。也可使用實(shí)時(shí)言語(yǔ)測(cè)量?jī)x幫助患者找到其目標(biāo)音調(diào)，并進(jìn)行反復(fù)的音調(diào)可視反饋匹配訓(xùn)練。

　　2 結(jié)果
　　評(píng)估結(jié)果對(duì)比。
　　2.1基線期的評(píng)估
　　2.1.1嗓音音質(zhì)的一般描述
　　2.1.2聽(tīng)覺(jué)感知評(píng)估GRBAS描述
　　注意：GRBAS尺度：(0)正常，(1)輕度，(2)中度，(3)重度。
　　2.1.3最長(zhǎng)聲時(shí)為：0.5秒。（中國(guó)人最長(zhǎng)聲時(shí)的參考標(biāo)準(zhǔn)，4歲為3.9秒）
　　2.2處理期的評(píng)估
　　2.2.1嗓音音質(zhì)的一般描述
　　2.2.2聽(tīng)覺(jué)感知評(píng)估GRBAS描述
　　2.2.3最長(zhǎng)聲時(shí)為：4.2秒。（中國(guó)人最長(zhǎng)聲時(shí)的參考標(biāo)準(zhǔn)，4歲為3.9秒）

　　通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估可以看出，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，患者的嗓音音質(zhì)在聽(tīng)感上得到了一定的改善。

　　嗓音疾病引起的不同程度的聲音嘶啞，其發(fā)生機(jī)制，一方面是由于發(fā)聲時(shí)聲帶閉合不良引起氣流漏出產(chǎn)生氣息聲；另一方面是聲帶黏膜僵硬或者質(zhì)量改變導(dǎo)致聲帶振動(dòng)紊亂（非周期性振動(dòng)）產(chǎn)生粗糙聲，氣息聲和粗糙聲不同比例的組合構(gòu)成了不同的嘶啞聲。

　　腦癱兒童由于存在運(yùn)動(dòng)障礙，家長(zhǎng)對(duì)患兒的言語(yǔ)并不關(guān)心，患兒就會(huì)運(yùn)用肢體語(yǔ)言和家長(zhǎng)交流。并且很多家長(zhǎng)抱著“貴人語(yǔ)遲”的思想，使患兒錯(cuò)過(guò)最佳治療期。所以，患兒的嗓音問(wèn)題更加得不到注意，導(dǎo)致嗓音障礙的腦癱兒童對(duì)說(shuō)話沒(méi)有興趣或產(chǎn)生恐懼，不能進(jìn)行有效的交流。目前國(guó)內(nèi)對(duì)嗓音障礙缺乏更加系統(tǒng)有效的矯治與評(píng)估，所以，此矯治訓(xùn)練是對(duì)腦癱兒童的新嘗試。

　　參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃昭鳴，黃鶴年，陳玉琰．喉功能臨床測(cè)量和嗓音治療的新理論與新技術(shù)．華東師范大學(xué)出版社.
[2]江德勝，余養(yǎng)居主編．嗓音外科學(xué).世界圖書(shū)出版社.
[3]李德炎，張?zhí)m亭，尹彪中，李如球主編．小兒腦性癱瘓治療與康復(fù)工程.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.
[4]黃昭鳴，杜曉新.言語(yǔ)障礙的評(píng)估與矯治.華東師范大學(xué)出版社.

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