導讀：目的 探討腦癱兒童嗓音障礙的治療。方法 對1名患兒進行一對一訓練，對訓練前后的嗓音評估進行對比分析。結果 經過1個月的訓練，腦癱患兒的嗓音明顯得到提高。結論 合理地為腦癱兒童設置訓練計劃，是合理有效的。

　　隨著社會的進步、生活水平的提高和社會交往的頻繁，人們對如何保留和提高發聲功能越來越重視。雖然嗓音疾病的診斷與治療已經得到了相當的進步，但是缺乏系統的治療方法。因為嗓音是一種復雜的多維現象，又是一種主觀心理聽覺現象。

　　在腦癱兒童中，嗓音障礙兒童約占語言障礙兒童的25%，而且出現越來越多的趨勢。導致絕大多數腦癱兒童嗓音障礙都是功能性的。造成功能性嗓音障礙的原因是患者嗓音的濫用和誤用。嗓音的濫用主要包括大喊尖叫、咳嗽和過度清嗓等；嗓音的誤用包括說話時硬起音、說話響度過高等。另外還有其他的原因：說話過于緊張、呼吸障礙、舌位不正確等。根據腦癱兒童嗓音問題，進行分析與矯治如下。

　　1 對象與方法
　　1.1對象
　　選擇患有嗓音障礙的腦癱兒童1例，男童，年齡為4歲1個月,肌張力較高。2010年3月進入哈爾濱兒童醫院語言認知訓練中心，接受嗓音言語矯治。能說簡單音、語調較高、不能連句、別人無法聽懂其說話，舌后縮。進行1個月的治療,每周4～5節,每節課30分鐘。
　　1.1.1評估與測量 特殊兒童嗓音音質評估主要由主觀評估與客觀測量兩部分組成。患者在一個隔聲效果較好的訓練室里與治療師進行簡單的對話交流，將對話的內容錄音，采用耳式麥克風采集聲音樣本。聽評委由3名治療師組成，治療師通過傾聽患者的錄音里的嗓音給予評估。評估包括嗓音的一般描述：選擇合適的等級：偏低(↓)、正常(－)或偏高(↑)對嗓音音調、嗓音響度、起音（發 鴨、娃娃、爺爺）、嗓音速率（數數）進行評估；另外評估還包括聽覺感知GRBAS描述：評估參數采用GRBAS系統（G：綜合型；R：粗糙型；B：氣息型；A：無力型；S緊張型）；4級評估標準：0為正常嗓音；1級為輕度障礙；2級為中度障礙；3級為重度障礙。

　　1.2方法
　　首先進行響度訓練，將患兒的響度降低，改善音調，降至正常范圍，本例采用喉部手法推拿法、基礎訓練、個體訓練。每周5次，療程1個月。
　　1.2.1喉部手法推拿法
　　①治療師將拇指與中指、無名指為位，放于甲狀軟骨板后緣中點，讓患兒發/i/音。同時手指向內加壓。
　　②治療師將拇指壓迫喉結向后，使聲帶放松，同時發/a/音。正常發聲下，當壓迫喉結時，音調下降，聲音變低沉。
　　③治療師雙手食指、中指、無名指、小指4指在向下再向前推壓頸后部第4至第7頸椎兩側推壓，讓患兒調節好吸氣狀態，分別發/a/、/i/、/o/、/u/，使每個原音最長聲時達到最大限度，約15s左右。使整個頸前部處于松弛狀態。
　　1.2.2基礎訓練 主要運用心理治療、呼吸訓練和聲帶放松訓練。

　　①心理治療：沙盤療法，一種心理治療的創造和象征形式，在所營造的“自由和保護的空間”氣氛中，把沙子、水和沙具運用在富有創意的意象中，便是沙盤游戲之心理治療的創造和象征模式。一個系列的各種沙盤意象，反映了沙盤游戲者內心深處意識和無意識之間的溝通與對話，以及由此而激發的治愈過程、身心健康發展以及人格的發展與完善。是分析心理學理論同游戲以及其他心理咨詢理論結合起來的一種心理臨床療法，通過創造的意象和場景來表達自己，直觀顯示內心世界，從而可以繞開咨詢中的阻抗，是要通過根本目的和治愈原理的過程來接觸無意識進而達到心靈發展和轉化的目的，了解患兒內心世界，建立交流的橋梁。分為10天1次，每次1小時，進行患兒心理疏導，使患兒更加配合矯治。

　　音樂放松法：根據患兒的心理特點，循序漸進播放音樂。音樂是一種旋律，一種語言，一種心境，是歡樂、悲哀、憂郁、幽默、憤怒等情緒以聲音形式的體現，音樂的魅力可以抵達人的心靈、撥動人的神經，讓人在流動的、玄想的體驗中澆注心靈的藥方，音樂以獨特的形式反映了宇宙的本質，也反映了人類的心靈狀態，它能廣泛而深刻地影響人的身心，具有獨特的放松功能，使患兒更早地放松肌張力，刺激聽覺。在嗓音言語矯治課前10分鐘，進行以音樂方式的放松，可使患兒情緒更緩和，更積極地接受矯治。

　　②呼吸方法：建立有效的生理呼吸方式，生理呼吸訓練共分為七個步驟：第一節為仰位訓練，包括四個步驟：閉目靜心，腹部感覺，胸腹同感，口腹同感；第二節為側位訓練；第三節為坐位訓練；第四節為站位訓練。吸氣與呼氣時間的比值為2∶3。
　　當生理呼吸過渡到言語呼吸時，采用深呼吸后，運用最長聲時發/a/、/i/、/u/來讓患兒感受腹部的變化并能控制氣息，通過數數1、2、3……直到氣息無力發聲為止。同時，要患兒模仿治療師的語句，進行發聲練習，可以從雙音節發聲到多音節發聲的呼吸模式轉變，從而讓患兒更加自然地掌握呼吸頻率與節奏。

　　③聲帶放松法：通過打“嘟”音，有效地放松喉內肌群。包括平調、降調和轉調方法。
　　準備動作：直位坐，雙腳左右分開，兩腳與肩平行，雙手自然下垂。具體步驟如下：
　　平調：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發出，雙唇振動并帶動聲帶振動，持續發“嘟”音，反復此運動3～5s。
　　降調：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發出，雙唇振動并帶動聲帶振動，音調向下變化，持續發“嘟”音，重復此運動3～5s。
　　轉調：深吸氣后，緊閉雙唇，氣流由肺部發出，雙唇振動并帶動聲帶振動，音調上下變化，持續發“嘟”音，重復此運動3～5s。

　　1.2.3個體訓練
　　①舌的運動訓練：/da/、/ta/的連續發音與舌的前伸訓練、舌前伸力量訓練，并結合發/a/音，用壓舌板壓舌部的馬蹄形反射區，讓患兒的舌尖用力向前頂，而舌骨后部位置則不可降低，正確地感受舌位，打開口腔，減輕嗓音部分壓力。
　　②哈欠嘆息法：讓患兒很放松地張開嘴發老虎的叫聲和打哈欠，呼氣發嘆氣聲，體會舒適感；嘆息時發/h/，開始每次只發一個，逐漸增加到四至五個；要求患者嘆息時發/ha/，注意發音時應該盡量舒適、柔和；要求患者嘆息時發以/h/開頭的詞語或句子；最后，要求患者嘆息時發/a/i/u/，然后過渡到相關的詞語和句子。
　　③降調訓練：使用哼鳴法，雙唇閉合，喉部肌肉放松。單純的哼音能使患者在發聲過程中呼吸與發聲活動統合起來，達到呼吸、發聲的動力平衡，使口底肌肉、咬肌及下頜放松，使舌骨和甲狀軟骨喉結之間的距離拉開，哼鳴聲即從口咽部向鼻咽部方向沖擊而發出，放松嗓音緊張度，加強共鳴的清晰度。結合呼吸調節，使用階梯回答問題的語氣降低音調，如發一個韻母時，先用升調，再用降調，就如同自問自答的語氣說話。使音調升高到最高音調之后，將音調降低2～3個音級，便是患兒合適的目標音調。也可使用實時言語測量儀幫助患者找到其目標音調，并進行反復的音調可視反饋匹配訓練。

　　2 結果
　　評估結果對比。
　　2.1基線期的評估
　　2.1.1嗓音音質的一般描述
　　2.1.2聽覺感知評估GRBAS描述
　　注意：GRBAS尺度：(0)正常，(1)輕度，(2)中度，(3)重度。
　　2.1.3最長聲時為：0.5秒。（中國人最長聲時的參考標準，4歲為3.9秒）
　　2.2處理期的評估
　　2.2.1嗓音音質的一般描述
　　2.2.2聽覺感知評估GRBAS描述
　　2.2.3最長聲時為：4.2秒。（中國人最長聲時的參考標準，4歲為3.9秒）

　　通過對患者的評估可以看出，經過一段時間的治療，患者的嗓音音質在聽感上得到了一定的改善。

　　嗓音疾病引起的不同程度的聲音嘶啞，其發生機制，一方面是由于發聲時聲帶閉合不良引起氣流漏出產生氣息聲；另一方面是聲帶黏膜僵硬或者質量改變導致聲帶振動紊亂（非周期性振動）產生粗糙聲，氣息聲和粗糙聲不同比例的組合構成了不同的嘶啞聲。

　　腦癱兒童由于存在運動障礙，家長對患兒的言語并不關心，患兒就會運用肢體語言和家長交流。并且很多家長抱著“貴人語遲”的思想，使患兒錯過最佳治療期。所以，患兒的嗓音問題更加得不到注意，導致嗓音障礙的腦癱兒童對說話沒有興趣或產生恐懼，不能進行有效的交流。目前國內對嗓音障礙缺乏更加系統有效的矯治與評估，所以，此矯治訓練是對腦癱兒童的新嘗試。

　　參 考 文 獻
[1]黃昭鳴，黃鶴年，陳玉琰．喉功能臨床測量和嗓音治療的新理論與新技術．華東師范大學出版社.
[2]江德勝，余養居主編．嗓音外科學.世界圖書出版社.
[3]李德炎，張蘭亭，尹彪中，李如球主編．小兒腦性癱瘓治療與康復工程.中國醫藥科技出版社.
[4]黃昭鳴，杜曉新.言語障礙的評估與矯治.華東師范大學出版社.

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