卒中急性期有95%~35%患者會出現營養(yǎng)不良，尤其是重癥卒中患者，而營養(yǎng)不良且是導致卒中不良預后的獨立危險因素。目前關于重癥卒中后營養(yǎng)治療的時機和途徑，以及營養(yǎng)治療與重癥卒中預后的相關性有待進一步明確。我們采用隨機對照研究，探討早期部分腸內營養(yǎng)結合階段腸外營養(yǎng)治療是否能夠改善急性重癥卒中患者的近期預后。

資料和方法

1.納入標準：（1）均于發(fā)病72h內經頭顱CT證實為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中；（2）所有病理均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，符合2010中國急性缺血性腦卒中診斷指南；（3）既往可有卒中病史，但未殘留明顯神經功能缺損；（4）入組患者病程均<72h，出現意識障礙或吞咽困難（洼田飲水實驗≥3級）；（5）重癥標準：格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≤12分或急性生理學和慢性健康狀況評分（APACHE）Ⅱ>16分。本研究經岱山縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者簽署了知情同意書。排除標準：AIT、蛛網膜下腔出血、伴有循環(huán)衰竭、嚴重的內分泌和代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性心肺功能不全、嚴重的肝臟功能障礙、消化道應激性潰瘍以及入院1周內死亡的患者。

2.病理選擇：選擇2010年9月至2012年3月岱山縣第一人民醫(yī)院住院的急性重癥卒中患者未應激對象，共入選患者97例。

3.分組：采用區(qū)組隨機的方法，每個區(qū)組4例，將97例性重癥卒中患者隨機分為3組：早期部分腸內營養(yǎng)結合階段腸外營養(yǎng)治療組（研究組）33例，單純早期腸內營養(yǎng)（腸內組）32例，常規(guī)家庭喂養(yǎng)（對照組）32例。3組入組時各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。

4.治療方法:3組患者接受的基本治療原則和內容相同，主要根據2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南及2010美國心臟病協(xié)會自發(fā)性腦出血治療指南，腦出血以降低顱壓、控制血壓為主；腦梗死以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)及代謝，他訂類調脂、穩(wěn)定斑塊，輔以對癥支持治療。在此治療的基礎上患者于入院24h后48h內實施營養(yǎng)支持，持續(xù)3周。

研究組營養(yǎng)方案：48h內留置深靜脈導管及鼻胃管，急性應激期按84~105kj·kg^-1·d^-1，根據患者營養(yǎng)狀況及病情隨時調整用量及配方，逐漸增至目標量126~147 kj·kg^-1·d^-1，葡萄脂肪比=5:5，攝入熱卡與氮比值=100:1標準，具體根據患者營養(yǎng)狀況及病情適當調整。采用腸內營養(yǎng)結合腸外營養(yǎng)方式，腸內營養(yǎng)物采用整蛋白型商業(yè)制劑的腸內營養(yǎng)混懸液（6.3kj/ ml），因其實產業(yè)化制劑，無法達到目標糖脂比及熱氮比，每日糖、脂肪、蛋白質攝入不足部分由腸外營養(yǎng)補充，患者床頭抬高30°，采用喂養(yǎng)泵方式，開始時速度為20~30ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，2d后則按50~65ml/h速度持續(xù)注入，速度逐漸增至100~125 ml/h。第一天用量為300 ml，以后每天在家250 ml，直至達全量，若胃內殘留>300ml停止灌入，具體由專職護士負責監(jiān)督調節(jié)。腸外部分選擇20%中長鏈脂肪乳注射液提供腸內營養(yǎng)不足部分所需脂肪，11.4%復方氨基酸注射液提供腸內營養(yǎng)不足部分所需氮源，10%葡萄糖和50%葡萄糖提供腸內營養(yǎng)不足部分所需剩余熱片，配合微量元素、電解質、維生素等混入營養(yǎng)袋經中心靜脈給予腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)逐漸由少至多，腸外營養(yǎng)由多至少，根據患者胃腸道適應能力，2周內逐漸向完全腸內營養(yǎng)過渡，整個過程注意血糖監(jiān)控（7.8~10.0mmol/L），必要時胰島素靜脈應用。

腸內組營養(yǎng)方案：48h內留置鼻胃管，腸內營養(yǎng)物同研究組，因考慮到患者胃腸道適應能力，熱量起始需求盡量按84~105 kj·kg^-1·d^-1，標準提供，根據患者營養(yǎng)狀況及病情隨時調整，逐漸增至目標量126~147 kj·kg^-1·d^-1。由專職護士進行監(jiān)督，經鼻胃管采用喂養(yǎng)泵方式，患者床頭抬高30°，開始時速度為20~30ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，2d后則按100~125ml/h速度持續(xù)注入。第一天用量為500 ~800ml，以后每天在家250 ml，直至達全量，若胃內殘留>300ml停止灌入，胃內殘留>100ml減少灌入，具體由專職護士負責監(jiān)督調節(jié)。整個過程注意血糖監(jiān)控（7.8~10.0mmol/L），必要時胰島素靜脈應用。

對照組營養(yǎng)方案：患者喂食由經過培訓的專職陪護人員管理。由本院營養(yǎng)師（專人）協(xié)商后依據患者體質量、營養(yǎng)狀況和不同病情結合各飲食成分的營養(yǎng)參數（具體參照楊月欣等編著的的《中國食物成分表2010版》）配置，熱卡、糖脂比、熱氮比同研究組，基本飲食內容包括牛奶、豆?jié){、果汁、蔬菜汁、肉湯、稀飯或淀粉、雞蛋羹、芝麻油（黑）等由以上內容自行混制而成的勻漿液，每1000毫升含：氮15.00g，脂肪83.33g，碳水化合物187.50g。能量密度6.3kj/ml，每日由陪護人員采用喂養(yǎng)泵入鼻飼管，開始時速度為40~60ml/h，若無反流、腹瀉、腹脹等不良反應，具體根據患者胃腸道適應能力2d后漸按100~125ml/h速度持續(xù)注入，進食量為800~1400ml/d，由專職護士指導。整個過程注意血糖監(jiān)控（7.8~10.0mmol/L）。

5.營養(yǎng)狀況評估：營養(yǎng)指標采用人體測量參數以及實驗室指標。包括非癱瘓側的猶三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、甘油三脂。若患者的TSF或上臂肌圍低于健康入群標準10%，并且血清蛋白<35g/L時即被判定為營養(yǎng)不良。所有入選患者均進行歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會所用的營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分。（1）人體學指標：治療前后用卡尺和卷尺分別測量健側上臂中點的周長（MAC）、同側TSF，根據公式計算：上臂肌圍= MAC（cm）—3.14×TSF（cm），體質量指數=體質量（kg）/身高²（m²）。其中TSF、上臂肌圍檢測由專人負責完成以確保指標的一致性。（2）生化指標：治療前后用全自動生化儀（日本BECKMAN COULTER AU640）或ELISA法空腹測定白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、甘油三脂等（試劑盒由北京利德曼生化技術有限公司提供）。（3）營養(yǎng)風險篩查：選用NRS2002評分作為篩查工具。

6.觀察內容：（1）營養(yǎng)指標和營養(yǎng)不良發(fā)生率：3組于入院第1、7及21天分別檢查TSF、上臂肌圍、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、甘油三脂。觀察3組第1、7及21天的營養(yǎng)不良發(fā)生率。（2）3組患者住院21d感染發(fā)生率、病死率以及死亡原因比較。（3）神經功能評定指標：3組入院1d和21d的神經功能缺損評分（NIHSS）、日常生活活動能力[Barthel指數（BI）] 和90d的障礙程度[改良Rankin量表評分（mRS）]，均由專人負責評定完成，以確保指標的一致性。

7.統(tǒng)計學方法：使用SPSS軟件，計量資料以 ±s表示，3組的樣板均數間比較采用單因素方差分析F檢驗，計數資料采用x²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.營養(yǎng)指標變化：入院第1天檢查各項營養(yǎng)指標3組間比較：TSF（F=0.04，P=0.9633）、上臂肌圍（F=0.08，P=0.9187）、甘油三酯（F=0.05，P=0.9504）、白蛋白（F=1.56，P=0.2148）、前白蛋白（F=0.11，P=0.8937）、血紅蛋白（F=0.09，P=0.9160）差異均無統(tǒng)計學意義。入院第7天，3組的各項營養(yǎng)指標均較入院時下降，其中TSF（F=1.08，P=0.3426）差異均無統(tǒng)計學意義。其余各指標：上臂肌圍（F=3.27，P=0.0424）、甘油三酯（F=3.26，P=0.0428）、白蛋白（F=3.97，P=0.0220）、前白蛋白（F=3.63，P=0.0304）、血紅蛋白（F=4.42，P=0.0146）差異均有統(tǒng)計學意義，對照組各指標下降尤其明顯，腸內組次之，研究組下降幅度最小。入院21d研究組各項指標較前略有下降，腸內組次之，對照組下降最為明顯，3組各指標：TSF（F=3.16，P=0.0487）、上臂肌圍（F=4.22，P=0.0186）、甘油三酯（F=4.66，P=0.0126）、白蛋白（F=4.10，P=0.0208）、前白蛋白（F=4.50，P=0.0145）、血紅蛋白（F=5.47，P=0.0062）差異均有統(tǒng)計學意義。

2.營養(yǎng)不良發(fā)生率：入院后第7天：治療組9.1%（3/33），腸內組18.8%（6/32），對照組37.5%（12/32），3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（x²=6.9853，P=0.0304）。入院后第21天：治療組10%（3/30），腸內組37.5%（9/24），對照組63.2%（12/19），3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（x²=15.2417，P=0.0005）。

3.住院21d感染發(fā)生率、病死率及死亡原因比較：研究組總感染發(fā)生率明顯低于腸內組及對照組，3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（x²=10.1030，P=0.0064）。住院21d病死率比較：研究組病死率最低，死亡3例，病死率為9.1%。腸內組死亡8例，病死率為25.0%，對照組死亡13例，病死率為40.6%，3組間差異有統(tǒng)計學意義（x²=8.6777，P=0.0131）。死亡原因：研究組2例腦癌，1例為感染所致的多臟器功能衰竭；腸內組2例腦癌，1例氣道異物誤吸致窒息，3例肺部感染，1例為頑固性電解質混亂，1例為心力衰竭；對照組2例腦癌，3例氣道異物誤吸致窒息，5例肺部感染，2例為個所致的多臟器功能衰竭，1例為頑固性電解質混亂。

4.神經功能評定指標：（1）入院21d后3組間NIHSS評分及BI比較。（2）隨訪90d mRS：研究組30例中有2例失訪（6.7%），腸內組24例中有2例失訪（8.3%），對照組19例中有1例失訪（5.3%），3組間失訪率差異無統(tǒng)計學意義；具體各組90d mRS構成比較。

討論

近年來，關于急性卒中營養(yǎng)支持的研究不斷展開，有研究表明，營養(yǎng)不良目前已經是造成卒中不良結局的獨立危險因素，患者卒中后導致攝入困難的概率很大，如吞咽困難、意識障礙，再加上疾病本身消耗等，急性期有9%~35%的患者會出現營養(yǎng)不良。尤其是急性重癥患者，應激期由于內分泌障礙，如丘腦-垂體-靶線軸功能紊亂、內分泌失調等，導致合成及分解代謝失衡，機體處于高分解狀態(tài)，血糖增高，糖異生增加及蛋白質、脂肪分解加快，早期可處于負氮平衡。入院后早期給予營養(yǎng)支持，能改善患者近期營養(yǎng)狀況，減少患者病死率或不良結局的風險，但重癥患者應激期營養(yǎng)支持需給予降低能量供給，減輕代謝負擔，降低熱氮比，改善氮平衡，降低糖脂比，減少呼吸熵為主。本研究顯示根據上述指導原則給予早期營養(yǎng)支持能更好阻止患者卒中早期營養(yǎng)狀況惡化，改善神經功能預后，減少病死率及不良結果。本研究中對照組7d后個營養(yǎng)指標下降幅度最大，腸內組次之，研究組最�。粻I養(yǎng)不良發(fā)生率、感染發(fā)生率、病死率對照組均最高，腸內組次之，研究組最低�？梢姴∷缆逝c感染發(fā)生率和早期營養(yǎng)狀況惡化，營養(yǎng)不良發(fā)生率相關。目前研究提示早期適當的腸內熱量喂養(yǎng)在住院第1周并不能防止營養(yǎng)不良，胃腸喂養(yǎng)的重癥腦卒中患者，卒中后第7天的營養(yǎng)控制狀態(tài)（Controlling Nutritional Status）評分是能獨立預測卒中3個月預后的營養(yǎng)指標，為了達到良好的臨床療效，在3個月內卒中發(fā)病7d的營養(yǎng)管理非常重要，卒中第7天營養(yǎng)控制狀態(tài)評分必須是3分或更少。而卒中后早期的營養(yǎng)狀況與長期預后亦有獨立相關性。因此如何預防和控制卒中早期營養(yǎng)不良可能是減少急性重癥卒中不良預后的重要手段之一。本研究中卒中7d后各組營養(yǎng)指標及抑郁不良發(fā)生率數據顯示，兩組結合的營養(yǎng)方式比單純腸內喂養(yǎng)能更好阻止卒中早期營養(yǎng)狀況惡化。另外，重癥卒中患者常伴有胃腸功能紊亂，胃腸蠕動減少，消化吸收能力下降，單純腸內營養(yǎng)早期往往很難達到理想用量，患者不能耐受，常規(guī)家庭喂養(yǎng)尤其如此，導致營養(yǎng)不良發(fā)生率增加；況且，由于腸內營養(yǎng)物滲透壓高等本身理化特性，雖然規(guī)范了腸內營養(yǎng)具體內容，腸內供給量多者發(fā)生腹脹、腹瀉，甚至反流、誤吸（如鼻腸管喂養(yǎng)）造成肺部感染或窒息的風險仍增高。本研究顯示腸內組和對照組均有相關肺炎及窒息發(fā)生，而研究組較其他兩組風險最低，可見早期營養(yǎng)治療方式的不同也會影響重癥卒中患者的預后。急性期能量供給量、方式及基本底物比例不適當可能會加重營養(yǎng)不良、代謝紊亂和臟器功能障礙等，導致不良結局。營養(yǎng)不良是卒中患者感染并發(fā)癥的促發(fā)因子，也是影響患者神經功能和生活能力的重要原因之一。本研究中21d后應激組NHISS評分改善最顯著，腸內組次之，對照組改善最少，結合3組各營養(yǎng)指標、感染發(fā)生率的變化，證實NHISS評分變化與3組7d后個營養(yǎng)指標下降幅度及睪酮發(fā)生率有關，提示卒中后的神經功能缺損的恢復與營養(yǎng)狀況及感染發(fā)生率等相關。本研究中21d的BI指數研究組評分最高，但3組差異無統(tǒng)計學意義，提示日常生活活動能力與神經功能恢復相關，但日常生活活動能力恢復還需要卒中后短期營養(yǎng)治療外的其他措施，包括早期康復治療介入及長期營養(yǎng)管理等。本研究側重于如何更好改善重癥卒中患者早期營養(yǎng)狀況的惡化，預防和控制營養(yǎng)不良，減少急性重癥卒中患者的不良結局，改善神經功能缺損及近期預后。但卒中后日常生活能力的恢復是卒中患者最現實的目標，如何更好的改善日常生活活動能力需要包括早期康復介入在內的長期康復計劃及卒中后長期營養(yǎng)管理，應該是我國卒中規(guī)范化治療的重要部分，也應該是我們研究的方向。本研究隨訪90d的mRS提示：對照組中-中度殘障比例多于腸內組及治療組，治療組獲益最多，提示此方法能減輕卒中后患者的殘疾程度。第四屆全國臨床營養(yǎng)大會提出危重患者可同時使用腸外及腸內營養(yǎng)以達到互補作用，不一定要追求完全的腸內或腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)支持具有改善腦損傷患者預后以及減輕疾病的趨勢。逐成此以及，并顯示早期部分腸內結合階段腸外營養(yǎng)支持較單純早期腸內營養(yǎng)及家庭喂養(yǎng)能更好的組織急性重癥卒中患者早期營養(yǎng)狀況惡化，改善近期預后、減少病死率及不良結局，減輕殘疾，但因樣本量少，還需更大樣本的臨床觀察以進一步論證。（參考文獻：祝岱軍  徐子奇  羅本燕 《早期腸內外營養(yǎng)對急性重癥卒中患者短期預后的臨床觀察》 中華神經科雜志 2013年2月  第46卷  第1期）

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