IgA腎病小管間質損害與預后

　　我國的IgA腎病（IgAN）居原發性腎小球疾病（PGN）之首，占26%～34% ［1］ 。由于其疾病本身的多樣性及自然病程漫長，有的預后良好，有的則在短期內進入終末期（ESRD）。判斷其預后的確切臨床和病理因素尚存爭議，除與高血壓、高血脂、高尿酸、蛋白尿、腎功能減退及病理檢查有嚴重系膜增殖、腎小球硬化、血管硬化、新月體等病變相關外，亦與腎小管間質損害密切相關。筆者回顧性分析77例IgAN的腎小管間質損害與其病理和臨床的關系，進一步探索其臨床意義。

　　目的：探討IgA腎病（IgAN）小管間質損害對臨床預后的影響。

　　方法：分析77例經腎活檢診斷的IgAN患者的臨床指標及病理改變與腎小管間質損害的關系，比較腎小管間質損害程度對臨床預后的影響。

　　結果：IgAN伴有小管間質66例（85.7%），其中輕度36例（46.3%），中度17例（22.2%），重度13例（17.2%）。血壓升高、尿蛋白定量增多及腎功能減退、高尿酸血癥、高脂血癥是IgAN預后不良的臨床因素;重度腎小管損害表現為血壓、血肌酐、尿蛋白定量等升高。腎小球各項病理指標（血管損害、腎小球總體損害、系膜增殖程度及球性硬化的積分）隨著腎小管間質的損害程度增加，病理分級加重。

　　結論：IgAN腎小管間質損害程度與血壓、尿蛋白定量及血肌酐、血尿酸水平等臨床指標及腎小球病理損害、血管損害呈平行關系。腎小管間質損害能反映IgAN病變的程度，可作為判斷預后及干預治療的重要病理指標。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 選擇1997年7月～2004年9月在我院經腎活檢確診的IgAN患者77例，男性54例，女性23例，男女之比為2.35∶1;年齡（29.24±7.67）歲（16～45歲），平均病程29.77月（2月～15年）。鏡下血尿46例（59.7%），肉眼血尿14例（18.1%），蛋白尿57例（74.0%），蛋白尿合并血尿25例（32.5%）;11例腎病綜合征（14.3%），9例伴高血壓（11.7%），19例伴腎功能不全（24.7%）。以上所有病例均排除乙型肝炎、過敏性紫癜、紅斑狼瘡等繼發性腎小球疾病，診斷標準符合WHO1995年對原發性腎小球疾病的分類標準 ［2］ 。患者按相應的腎小管間質損害程度分組。

　　1.2 臨床指標 發病年齡、病程、性別、血壓、血尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、膽固醇（CH）、血白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、24h尿蛋白定量（URRO）、腎小球濾過率（GFR）。

　　1.3 病理學檢查 全部病例腎小球數均在10個以上。腎活檢標本經光鏡加電鏡或光鏡加免疫熒光檢查，組織學分級參照文獻［2］分為I～V級。腎小球、腎小管、血管的各項病理參數采用Katafuchi半定量積分的標準 ［3］ :總分（1～27），腎小管間質積分（0～9），依據間質炎癥細胞浸潤（0～3），間質纖維化（0～3），腎小管萎縮（0～3）。根據病變所占百分比分為:0為0分，<25%為1分，25%～50%為2分，>50%為3分。腎小管間質損害程度為其三者相加:無損害（0分），輕度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～9分）4級病變。腎小球積分（1～12），包括系膜增殖程度、節段損害（如新月體、節段硬化和粘連）及球性硬化，各0～4分。血管積分（0～6分），包括血管壁增厚及玻璃樣變性0～3分。

　　1.4 治療方法 根據病情輕重，分別給予雷公藤多甙、貝那普利、氯沙坦鉀、強的松、環磷酰胺及抗凝、降脂等治療。復查24h尿蛋白定量、腎功能（肌酐+尿素氮）及腎小球濾過率（GFR）等。

　　1.5 統計學處理 所有數據用SPSS10.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料采用χ 2 檢驗，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01為差異有極顯著性。

　　2 結果

　　2.1 腎小管間質損害與各臨床指標的關系見表1。

　　2.2 腎小管間質損害與腎小球病理參數的關系見表2。

　　表1 腎小管間質損害與臨床指標的關系（略）

　　與無損害組比較，*:P<0.05，**:P<0.01;與輕度損害組比較，#:P<0.05，##:P<0.01;與中度損害組比較，△:P<0.01（下表同）.

　　表2 腎小管間質損害與腎小球病理參數的關系（略）

　　3 討論

　　在針對IgAN預后指標的研究中，其確切病理因素尚存爭議，涉及的主要病理參數除嚴重系膜增殖、腎小球硬化、新月體形成和血管硬化外，人們已逐漸意識到腎間質炎癥細胞浸潤及纖維化是直接影響病人預后的一個重要因素 ［4］ 。

　　Alamartin等認為，IgAN進展主要與腎小管間質和血管損害有關 ［5］ 。本組資料顯示，IgAN腎小管間質損害與臨床表現及預后有顯著相關性，IgAN的臨床病程、發病年齡與腎小管間質損害程度并不平行，無明顯差異，也與病情的嚴重程度如高血壓、血肌酐水平等不相平行，所以發病年齡、病程不能準確地推斷IgAN患者的腎小管間質損害的程度及其預后。隨著IgAN腎小管間質損害程度的加重，患者血壓逐漸升高，腎功能下降，尿蛋白增加，血白蛋白降低，重度腎小管損害患者的尿蛋白定量達腎病綜合征水平。目前公認血壓、血肌酐和尿蛋白定量為影響IgAN預后的臨床指標 ［4］ 。同時可見腎小管間質損害越重膽固醇、甘油三酯及血尿酸也越高，可能與膽固醇、甘油三酯和血尿酸升高會加重腎小球動脈硬化相關 ［6］ ;而且血尿酸鹽會沉積于腎小管間質，進一步加重間質小管的損害，目前已認為高尿酸血癥是IgAN預后不良的一個指標 ［7］ 。隨著腎小管間質損害程度加重患者病情逐漸加重，提示腎小管間質損害是決定IgAN預后不良的關鍵因素之一。

　　組織病理學改變顯示，隨著IgAN患者腎小管間質損害程度的加重，腎小球各項指標損害的積分亦相應增加，腎小管間質損害與腎小球病理損害及血管損害呈平行關系，可能是腎小球損傷過程中，炎癥細胞和炎癥介質在作用于腎小球引起腎小球病理改變的同時又通過系膜滲透到間質，導致炎癥細胞浸潤，并刺激其釋放細胞因子，使間質細胞、腎小管上皮細胞表型發生改變，繼而出現腎小管萎縮、間質纖維化及血管病變，導致腎小管間質、血管、腎小球之間相互促進的惡性循環過程 ［8］ 。

　　筆者認為，腎小管間質損害可反映IgAN病變的程度，可以作為判斷預后及干預治療的一個重要病理指標。臨床上應該重視IgAN患者腎小管間質損害的程度，早期進行干預治療，以延緩IgAN的進展。

　　參考來源：《福建醫科大學學報》2005年4月39卷2期；《IgA腎病小管間質損害與預后》；許艷芳，江德文，李桂芬，高麗真，傅檳檳

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