男性不育癥的診斷

　　男性不育癥同其他疾病的診斷一樣，病史的詢問(wèn)和臨床檢查仍然是男性不育癥診斷的重要內(nèi)容，從中可以得到很多信息和資料，以有助于診斷、治療的選擇和預(yù)后的估價(jià)。根據(jù)目前男科學(xué)的情況，應(yīng)作出極大努力來(lái)提高男科學(xué)的診斷水平。

　　這些檢驗(yàn)方法歸納起來(lái)可分下列幾類(lèi)。

　　1 精液常規(guī)分析和CASA

　　精液常規(guī)分析對(duì)大部分男科學(xué)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院檢驗(yàn)室來(lái)說(shuō)是了解男性生育力的主要檢測(cè)項(xiàng)目，也具有一定的實(shí)用價(jià)值，但以下幾方面值得引起注意。

　　1.1 要嚴(yán)格規(guī)定禁欲時(shí)間 嚴(yán)格的禁欲時(shí)間是精液常規(guī)分析資料有無(wú)參考價(jià)值和資料有無(wú)可比價(jià)值的重要先決條件。因禁欲時(shí)間的長(zhǎng)短不但能影響精子的數(shù)量，而且也會(huì)影響精子的活動(dòng)力及精子的其他參數(shù)的精確性。一般規(guī)定為3～5天，筆者認(rèn)為作為精確的科學(xué)資料或要衡量治療的效果，則應(yīng)更嚴(yán)格，如規(guī)定禁欲時(shí)間為5天。但有不少情況是根本不考慮這一因素，或禁欲時(shí)間相差甚大。

　　1.2 要注意精液標(biāo)本的采集 精液標(biāo)本采集完整與否會(huì)明顯影響精液標(biāo)本分析的結(jié)果，因此精液標(biāo)本的采集一定要嚴(yán)格，醫(yī)生要給病員必要的說(shuō)明和方法指導(dǎo)，提倡手淫法采精，采精宜在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，并要有一良好的采精環(huán)境。標(biāo)本收集瓶不僅應(yīng)消毒，而且大小應(yīng)有一定規(guī)格，瓶口不宜太小。

　　1.3 精液常規(guī)分析要有嚴(yán)格的操作方法和認(rèn)真的工作態(tài)度 精液常規(guī)分析不是一個(gè)很難掌握的技術(shù)，但不嚴(yán)格操作和不認(rèn)真的工作態(tài)度，所測(cè)結(jié)果會(huì)很不正確，有時(shí)甚至可把精子數(shù)完全正常的精液標(biāo)本誤診為無(wú)精子癥。

　　1.4 要科學(xué)評(píng)價(jià)精液分析結(jié)果 精液常規(guī)分析結(jié)果有兩種情況：一種是完全正常；另一種是精液常規(guī)結(jié)果呈現(xiàn)或輕或重、或多或少的異常。要科學(xué)地分析和評(píng)價(jià)這些結(jié)果，不能由于精液常規(guī)正常便得出該男子具有生育能力的結(jié)論，因?yàn)榫�液常�?guī)所能反映的參數(shù)是有限的，這時(shí)應(yīng)繼續(xù)采用更先進(jìn)的檢測(cè)方法以發(fā)現(xiàn)可能存在的異常，這實(shí)際上涉及到所謂的原因不明性男性不育癥。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用現(xiàn)有的檢測(cè)方法，這些不明原因性男性不育癥有85%～90%可查找到異常；如精液常規(guī)有這樣那樣的異常，則應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)還要在這些異常的基礎(chǔ)上查找引起這些異常的原因，甚至也不要放棄進(jìn)一步追查可能存在的其他異常。

　　1.5 要發(fā)展CASA技術(shù) 精液常規(guī)檢查基本上靠人操作，許多測(cè)試靠主觀觀察，易造成較大偏差，不能作精確定量。而CASA（computer aided of semen analysis）技術(shù)測(cè)定具有很多優(yōu)點(diǎn)：具有快速、精確、客觀的特點(diǎn)，可自動(dòng)測(cè)試16項(xiàng)指標(biāo)，還可作單個(gè)精子運(yùn)動(dòng)軌跡的追蹤。

　　2 精子及精漿成分的生物化學(xué)測(cè)定及診斷價(jià)值

　　人精液由精子及精漿兩部分構(gòu)成。精漿占整個(gè)精液體積的90%左右，由前列腺、精囊腺及尿道球腺和附睪的分泌物混合而成。人精液的生化成分很復(fù)雜，各有不同的生理功能，其中有些成分不僅有生理功能，而且是男性生殖系統(tǒng)某些器官的標(biāo)記性產(chǎn)物，在一定程度上反映了這些器官的功能狀態(tài)。如作為附睪功能性指標(biāo)的肉毒堿、α-糖苷酶等，這些成分不僅反映了附睪的功能，與附睪精子成熟有關(guān)，而且這些成分由附睪分泌，在輸精管阻塞和附睪阻塞時(shí)，這些成分在精液中的量會(huì)有十分明顯的減少甚至缺如，因此可以作為精道阻塞，特別是附睪及輸精管阻塞的重要診斷依據(jù)。酸性磷酸酶和果糖分別由前列腺及精囊腺產(chǎn)生，也可作為這兩附性腺的標(biāo)記性產(chǎn)物，并且果糖又可作為輸精管阻塞和精囊腺缺失或發(fā)育不良的診斷依據(jù)之一。

　　精漿和精子中的某些常量元素和微量元素對(duì)男性生殖功能有重要作用，它們過(guò)多或過(guò)少可導(dǎo)致不育，因此一些常量元素和微量元素的測(cè)定具有一定價(jià)值。

　　3 生殖免疫檢測(cè)

　　精子對(duì)男性是一隱蔽抗原，對(duì)女性則屬同種異體抗原。在正常情況下，男女雙方都不對(duì)精子排斥，其機(jī)制至今尚未闡明。男女雙方若對(duì)精子產(chǎn)生排斥反應(yīng)則可造成免疫不育。在不育夫婦中由于免疫因素引起的占2%～10%，在不育男性血清或精漿中，及在不育婦女血清或?qū)m頸黏液中可測(cè)得抗精子抗體（AsAb）。

　　研究證明精液中存在免疫抑制物質(zhì)，這些物質(zhì)可抑制女性生殖道對(duì)精子及早期胚胎的排斥，以保證精子在女性生殖道中的正常運(yùn)行、獲能、受精及胚胎早期發(fā)育。精漿中免疫抑制物質(zhì)或量的缺陷，可使精子失去保護(hù)而成為免疫攻擊靶標(biāo)，導(dǎo)致不孕不育或習(xí)慣性流產(chǎn)。目前較多應(yīng)用ELlSA間接法檢測(cè)抗精子抗體。

　　4 男性生殖內(nèi)分泌檢測(cè)

　　男性生殖與生殖內(nèi)分泌關(guān)系甚為密切，生殖內(nèi)分泌異常可導(dǎo)致不育。因此在男性不育癥的診斷上常需要進(jìn)行生殖內(nèi)分泌檢測(cè)，在臨床上一般檢測(cè)項(xiàng)目為FSH、LH、T、PRL及E2。作為男科醫(yī)生應(yīng)很好了解這些激素的來(lái)源、作用及相互關(guān)系，特別要了解下丘腦-垂體-睪丸軸，包括其中的負(fù)反饋內(nèi)容。只有這樣才能較好地去選擇有關(guān)男性生殖內(nèi)分泌檢測(cè)項(xiàng)目和正確分析所得的結(jié)果，以作出正確的診斷和治療。

　　5 遺傳學(xué)檢查

　　在男性生殖系統(tǒng)疾病中由染色體異常引起的占有一定比率。這些疾病往往可導(dǎo)致男性不育，常見(jiàn)的如原發(fā)性性腺功能低下癥、克氏綜合征、Kallman綜合征xxxxy和xxxxx綜合征、Noonan綜合征、xyy綜合征、原基性睪丸綜合征等。在男性病診斷中要結(jié)合臨床癥狀選擇性進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，以最終明確診斷。

　　6 精子功能檢測(cè)

　　精子功能檢測(cè)是男性不育癥診斷特別是男性不明原因不育癥診斷的重要方面，近年來(lái)已取得較大發(fā)展。目前精子功能檢測(cè)主要有以下幾種方法。

　　6.1 去透明帶金黃田鼠卵-精子穿透試驗(yàn) 在一定的pH和培養(yǎng)環(huán)境中，人精子與去透明帶金黃田鼠卵細(xì)胞一起孵育，獲能的人精子有穿透去透明帶金黃田鼠卵的能力。根據(jù)穿透的卵子與精子數(shù)，判斷精子有無(wú)受精能力，計(jì)算方法是以卵子受精率（卵子被精子穿透%）和受精指數(shù)（穿透卵子的精子總數(shù)與卵子總數(shù)之比）表示：

　　卵子受精率=受精卵子數(shù) 卵子總數(shù)×100%

　　受精指數(shù)=穿入卵子的精子總數(shù) 卵子總數(shù)

　　圖1 體外精子-宮頸黏液穿透試驗(yàn)（玻片定量法）示意圖

　　正常人精子受精率≥10%，不育男性則＜10%。部分不育者精子穿透率也較高，但每卵穿透入的精子數(shù)很少，因此確定精子受精指數(shù)更有意義。生育男性精子受精指數(shù)最低標(biāo)準(zhǔn)每卵精子穿透數(shù)為5，低于5說(shuō)明生育力下降。

　　6.2 玻片定性加玻片定量試驗(yàn) 利用精液與宮頸黏液間形成的交界面，觀察精子的穿透能力，從而有助于了解宮頸黏液的性狀及精子的運(yùn)動(dòng)功能。正常人玻片試驗(yàn)陽(yáng)性，即可見(jiàn)精子穿入宮頸黏液，宮頸黏液異�；蚝�有抗精子抗體，則精子不能穿入宮頸黏液或精子顫動(dòng)，即為玻片試驗(yàn)陰性。玻片定量試驗(yàn)原理與玻片定性試驗(yàn)相同，根本區(qū)別在于計(jì)算精子數(shù)量，方法是鄰界面的第一個(gè)高倍鏡視野為F1，靠近F1的第2個(gè)視野為F2（圖1）［1］，記錄F1和F2中活動(dòng)精子數(shù)，結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2［1］。 表2 玻片定量試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　6.3 性交后試驗(yàn)（PCT） 性交后試驗(yàn)主要在于觀察排卵期性交后數(shù)小時(shí)活動(dòng)精子數(shù)量、存活率及活動(dòng)度。一般情況下陰道后穹隆黏液中的精子2～4h即受到損傷，已失去授精能力。性交后2～3h，宮頸外口可見(jiàn)相當(dāng)數(shù)量的精子聚集于宮頸下段。4h后，精子數(shù)量逐漸減少，正常時(shí)宮頸外口黏液中，每1高倍視野中可見(jiàn)到25個(gè)左右的活動(dòng)精子，活動(dòng)度為2～3級(jí)，其中活動(dòng)度為3級(jí)的精子應(yīng)在10個(gè)以上。精子在宮頸黏液中活動(dòng)度分為0～3級(jí)。0級(jí)為精子不活動(dòng)；1級(jí)為原位運(yùn)動(dòng)；2級(jí)為運(yùn)動(dòng)遲緩；3級(jí)為強(qiáng)有力的前向運(yùn)動(dòng)。宮頸內(nèi)口中的精子于射精后2～3h達(dá)到高峰，一般性交后6～12h內(nèi)檢查時(shí)，每1個(gè)高倍鏡視野中可見(jiàn)到10個(gè)以上活動(dòng)度在2～3級(jí)之間的精子。

　　6.4 精子尾部低滲膨脹試驗(yàn) 精子在低滲溶液中，由于滲透壓的變化，為維持精子內(nèi)外液體間的平衡，其水分子可通過(guò)精子膜進(jìn)入精子， 使其體積增大而出現(xiàn)膨脹現(xiàn)象。精子尾部的膨脹現(xiàn)象是細(xì)胞膜功能的正常表現(xiàn)，說(shuō)明它有完整的功能活動(dòng)。精子尾部是精子的運(yùn)動(dòng)器官，它的功能狀態(tài)，直接影響到精子活動(dòng)率。據(jù)研究，正常生育力男子的精子尾部低滲膨脹率為69.13±10，范圍為49.49%～88.77%；不育組精子尾部膨脹率為54.27±16.27，范圍為34.63%～73.91%，表明生育組男子精子尾部膨脹率明顯高于不育組。

　　男性不育癥實(shí)際上是由不同因素（單一的或多因素）所造成的一個(gè)共同病理結(jié)果，由于男性不育的病因十分復(fù)雜，同時(shí)它的病因診斷還剛起步，有相當(dāng)一部分還處于原因不明狀態(tài)。男性不育癥的病因診斷還有待于廣大男性學(xué)科工作者的進(jìn)一步努力和深入研究。

　　參考來(lái)源：《中華醫(yī)藥雜志》2006年10月6卷10期；《男性不育癥的診斷》；宋秀蘭，韓福興

TAG：男性不育 男性不育的診斷