男性不育癥傳統中醫診斷的困境與現代中醫診斷的思考

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【摘要】在沒有現代醫學精液檢查的年代，傳統中醫對男性不育癥或從多個配偶的生育狀況，或從配偶的月經狀況，或從男性本身的臨床癥狀來診斷，缺乏準確性。傳統中醫對男性不育癥的診治經驗十分豐富，但因診斷不準確而使這些經驗受到質疑。男性不育癥的診斷及辨證論治與現代醫學結合勢在必行。筆者主張男性不育癥的現代中醫診斷應在現代醫學精液檢查基礎上，結合臨床證候進行辨證，即男性不育“從精論治”。

【關鍵詞】男性不育癥；中醫診斷；辨證論治；從精論治

從事男性不育癥中醫臨床的醫生都會遇到這樣一個問題，如果離開了現代醫學的精液常規檢查，診斷男性不育癥非常困難，即男性不育癥的中醫診斷缺乏確切的依據。那么，在缺乏確切診斷依據的情況下，古醫家們對男性不育癥是怎樣做出診斷的?其診斷是否可靠?如果診斷不可靠的話，其辨證論治的準確性是否可以質疑?中醫文獻中的診治經驗是否還可信?

1 男性不育癥的傳統中醫診斷缺乏準確性

不育癥的現代定義是：結婚后夫婦生活在一起，有規律的性生活，未采用任何避孕措施，3年(近年來有學者主張1年)未生育者稱之為不育癥。不育發生在女性者，稱之為女性不育癥；發生在男性者，稱之為男性不育癥。而男性不育癥的診斷必須根據精液分析來確定，按照世界衛生組織的最新診斷標準(5版)，精液體積小于1.5ml，和/或精子密度小于15×10⁶/ml，和/或精子總活率小于40%，和/或存活率小于58%，和/或正常形態精子小于4%等即可診斷為男性不育癥。關于不育癥，古醫家的診斷是可信的，因為構成診斷的信息要素可從問診中得到，但進一步確診此不育癥者是男性還是女性，或是二者皆有問題，古醫家的診斷則是不確定的，因為古人并沒有確定的區分方法。回顧文獻我們發現，古醫家診斷男性不育癥大多從三個方面，一是通過不同配偶的受孕情況來診斷，二是通過月經正常與否以排除女性不育來診斷，三是通過男性的臨床癥狀表現來診斷。

1.1 依據不同配偶的受孕情況診斷男性不育癥

我國古代有著男尊女卑觀念，對于不育，人們往往先責之于女性，此觀念至今尚有遺風。“不孝有三，無后為大”，宗法孝道使得男人續弦娶妾變得既坦然又榮耀，但當三妻四妾也不能生育時，男性不育的事實才被無奈地認可。古醫家對男性不育癥的診斷，往往也以此為依據。明末岳甫嘉在《妙一齋醫學正印·種子編》中就記載了當時醫生們的這種診斷習慣：“一友年壯力強，娶婦十四載從不成育，諸醫皆咎其內之艱嗣也，計將置妾焉。”明末肖京在其《軒岐救正論·廣嗣方論》中也表明了自己的這種診斷習慣：“愚意艱子之家……在婦人久媾不孕，便當廣置妾媵，擇其氣血充盛者代舉”。更有甚者，竟然不談嫁娶，而直接用其他女人來診斷男性不育癥：“建平孝王，妃姬侍皆麗無子，擇良家未笄立人御，又無子”(《續名醫類案·求子》)。可見，靠納妾來診斷男性不育癥已經成為了一種方法。一位男性，如果與他有正常性生活的所有女人都不生育，由此來診斷男性不育癥是合乎邏輯的。雖然還有一種可能存在，即此男子可生育而所有妻妾都不育，但這樣的概率極小。雖然不育癥的現代診斷原本也是概率性診斷，這與上述方法類似，但古醫家的這種診斷方法仍不可信。一是缺乏時問標準，現代生殖醫學研究表明，正常生育能力的夫妻，性生活正常，未采用避孕措施，一般第一年有80%~85%可以受孕，第二年受孕者又可以增加10%，而第三年還存在健康夫婦受孕可能，三年以上沒生育才可以判斷為不育癥。古醫家對婚后多長時間沒生育為不育癥并不明確，雖然廣置妾媵，但如果納妾不足三年，其男性不育癥的診斷仍不可靠。二是缺乏普適性，一種好的診斷方法，應該對所有患者都適用，雖然古代可以一夫多妻，但多為富貴之人，而一般平民多一夫一妻，對于那些無錢納妾的平民男性，此法則無緣應用。三是有悖人倫，這種方法傷害了廣大女性的情感，作為醫學方法并不合適。

1.2 依據排除女性不育診斷男性不育癥

與生育相關的女性生理，最直接的就是月經。古代醫家認為正常月經的女性一定能生育。清代醫家吳道源在《女科切要·廣嗣論》強調：“女性經候，或有崩漏帶下，必難受孕……故女性以調經為先……服藥之后……施之而不孕者，未之有也”。《女科指要·種子門》中也強調：“女以養血調經為先……經候無愆……女無不母矣。”《王氏醫存》也有“夫妻有病不孕者，醫者治其本病，病愈后，夫保其精，妻調準月經，如法靜養。”可見，古醫家們堅信女性只要月經正常就足以生育。不育癥家庭中，如果妻子月經正常而丈夫體弱多病，丈夫就往往被診斷為男性不育癥。現代生殖醫學表明，很多不育癥女性其月經是正常的，如輸卵管阻塞、免疫性不育等等；而月經不正常，只要能排卵也可以生育。可見，這種診斷也是不確定的。

1.3 依據臨床癥狀診斷男性不育癥

醫家們也認識到了男性不育癥通過更換配偶來診斷并不適用，靠婦人月經正常與否來診斷往往不準，于是盡力地研究臨床癥狀與男性不育癥的關系，中醫文獻也證實了絕大部分男性不育診斷是通過臨床癥狀確定的。與男性不育相關的臨床癥狀有“風虛目暗”(《備急千金要方·求子第一·七子散》)，“精清如水，冷如鐵”(《醫心方·治無子法第一》)，“陰痿不起”(《外臺秘要·虛勞下二十九門·虛勞陰痿方七首》)，“思慮太過，精神恍惚”、“小便清冷，陰下濕癢，少腹急”(《普濟方·腎臟門·腎虛》)，“身體肥大”(《辨證錄·種嗣門》)，“陽脫痿弱”，“陽痿不射”(《女科切要·廣嗣論》)，“原身細小，曾不舉發”，“外腎只有一子或全無者”，“白濁”，“二竅具有”(《萬氏家傳廣嗣紀要·擇配篇》)等等。現代男科臨床經驗告訴我們，對于男性不育癥的診斷與治療，雖然臨床癥狀很重要，不可忽視，但男性不育癥的病情與其臨床癥狀的輕重往往不成正比，很多較為嚴重的無精子證患者可無臨床癥狀或癥狀輕微，很多臨床癥狀很重的病人可能是精子檢查正常。如果精液正常，無論其臨床癥狀有多重也非男性不育癥；如果精液異常，即使無其他癥狀，男性不育癥的診斷也成立。

2 男性不育癥的傳統中醫診治經驗的臨床意義

雖然男性不育癥的中醫診斷是不確定的，但并不是說古醫家關于男性不育癥的診斷都毫無意義。從現代生殖醫學的角度復習中醫文獻，可以看到古醫家豐富的經驗和智慧。

2.1 依據先天疾病診斷男性不育癥

古醫家經驗中最有意義的是依據先天疾病癥狀診斷男性不育癥。明代萬全在《萬氏家傳廣嗣紀要·擇配篇》中提出了男性先天性疾病：“男子亦有五種病，一曰原身細小，曾不舉發；二曰犍外腎，只有一子，或全無者……四曰半，二竅具有，俗稱二儀子也……男有此五病，不能配合陰陽，乏其后嗣也。”其中“原身細小”是指因男性性發育障礙而出現的陰莖短小，“二竅具有”是指兩性畸形，而“犍外腎”是指隱睪。這三種疾病都會導致嚴重的少精子癥甚至無精子癥，從而導致男性不育癥。今天臨床中，如果發現不育癥夫婦中，丈夫陰莖短小且睪丸容積小于10ml，或兩性畸形，或隱睪，即使不做精液常規檢查，也可以很明確地診斷為男性不育癥，可見古人的這種診斷方法完全正確。

2.2 依據精液異常診斷男性不育癥

精液的質和量與生育關系密切。精液質的異常有精液不凝固、精液不液化。關于精液不凝固與不育癥的關系，《醫心方·治無子法第一》中即有記載：“男子無子者，其精清如水，冷如鐵”，清代葉天士《葉氏女科證治·求嗣》中也有“男子精薄艱嗣”，而《嵩崖尊生書·精病論》認為其病因為命門火衰，還提出治法：“精薄，精如水也，亦命門火衰，俱用八味丸”，《醫學心悟·求嗣》中還有“倘精薄不凝，更加魚鰾、鹿角膠之屬”等等。這里的“精清如水”、“精薄”，即精液不凝固癥。精液排出后應該呈凝固狀態，這與精囊分泌的凝固蛋白相關。如果精液凝固障礙，表明精囊及射精管病變，如射精管阻塞、先天性精囊缺如等，皆可導致無精子癥。關于精液不液化可以影響生育，孫思邈在《備急千金方·膀胱虛實第二》即有記載，稱之為“漏精稠厚”，并認為這是“膀胱虛寒”所致，還提出了治療方法。精液剛排出時呈凝固的膠凍樣，但經過5~20 min逐漸液化成稀薄的水樣，如果超過60 min還不液化，稱為精液不液化癥。精液液化是由前列腺中的蛋白水解酶等液化因子所致，如α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶和透明質酸酶等。精液不液化，精子活動的空間少，精子被牽制，會影響生育。精液量的異常主要是精液量減少。對于精液量少與不育的關系，《辨證錄·種嗣門》記載“男子泄精之時，只有一二點之精，此中之人，亦不能生子”，《子嗣編·論子嗣》中提到“男子不能生子有六病”，其中有“精少”，《奇方類編·補益門》提出了治療方案：“太乙種子丸，專治……精少無子”。現代醫學研究表明，精液量小于1.5ml者可以影響生育，這不僅是因為精子總量少，而且很多情況下是因為精囊缺如或精囊腺管梗阻所致，而此時往往是無精子或嚴重少精子癥。

精液的排出情況與生育有關，精液排出異常有不射精、射精無力、遺精、滑精、早泄等，而記載這些排精異常與不育相關的中醫文獻很多。關于不射精，《普濟方·虛勞門》中記載“精變色或不射者，大損虛勞已極”，并提出用藥物外敷陰療法；關于射精無力，《靈蘭要覽·子嗣》中有“男子天稟陰痿……皆無子之端……治之之法……精方衰微，不能射遠者，六子丸主之。”《醫學心悟·求嗣》中有“精不射遠者，更用黃芪斤許熬膏為丸，以益其氣，此治男之法也”；關于遺精、滑精、早泄等，《辨證錄·種嗣門》記載“男子有精滑之極，一到婦女之門，即便泄精”，認為此影響生育，提出了濟火延嗣丹治療，《妙一齋醫學正印·種子編·附方》記載了金鎖思仙丹治療滑精，有“治療色欲過多，精氣不固，夢遺滑脫無子”等等。不射精無法生育，而射精無力、遺精、滑精、早泄等雖然并不會導致完全性不育，但這些癥狀往往與生殖道感染相關，而生殖道感染，白細胞及病原體可傷害精子，嚴重時也可以引起不育癥，可見古人的這些診斷方法有臨床意義。

3 對男性不育癥現代中醫診斷的思考

上訴這些診斷雖然有一定的臨床意義，依據這些診斷可以診斷出某些男性不育癥，但這種診斷方法具有很大的不確定性。不育是夫妻雙方的事情，在沒有精液分析的古代，如何判斷不育屬于男性并非易事。古代中醫對男性不育癥的診斷往往是感性的，也是不準確的。一方面，一些男性不育癥患者由于缺少臨床癥狀而得不到診斷，往往責之于女性；另一方面，原本是女性不孕，本來可生育的丈夫因其他疾病而臨床癥狀較重，有時會被誤診。

男性不育癥的診斷及辨證論治必須與現代醫學相結合。男性不育癥的現代中醫診斷，既要準確，又要符合辨證論治原則。準確性必須依據現代醫學的精液檢查，依據男性不育癥的現代醫學診斷標準；但中醫的優勢是辨證論治，也就是男性不育癥的中醫診斷必須緊密地結合中醫理論。辨證論治首先要有癥狀，而臨證中確實有大約13.37%的患者除精液異常外無其他身體癥狀，這對傳統的辨證提出挑戰。臨床經驗告訴我們，男性不育癥的病情與臨床癥狀的輕重往往不成正比，很多較為嚴重的無精子證患者可無臨床癥狀或癥狀輕微。但另一方面，也不可忽視臨床癥狀，癥狀對疾病的治療也很重要。筆者認為首先依據現代醫學的精液常規檢查，并從精液的“排(排精)、色、量、質、味”入手，結合臨床證候進行辨證，提出男性不育“從精論治”原則，研究現代中醫診斷新法。這種辨證的優點有三：一是既能確保診斷的準確，又能繼承和發揚古醫家的臨證經驗；其二是兼顧形體癥狀，使辨證更全面；三是對無癥狀的患者僅依據精液變化就可以辨清證候。

這里有兩個問題必須予以重視，一是在現代醫學飛速發展的今天，這些傳統的診斷方法必須摒棄，應以現代的確定性診斷取而代之，臨證中需要研究男性不育癥的現代中醫診斷方法；二是古醫籍中治療男性不育癥的方藥都是基于傳統中醫診斷而得出的，因此療效也具有不確定性，這些方藥決不能拿來就用，一定要對其進行取舍，而取舍不僅要依據文獻研究，而且更重要的是應該在臨床中進行再檢驗。

(畢煥洲，男性不育癥傳統中醫診斷的困境與現代中醫診斷的思考[J]中國性科學2012年8月第21卷第8期：61-63)

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